吳杰,李立國(guó),張瑩瑩,馬子榮

(阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,1.骨傷科二;2.針推二科;3.推拿科,安徽 阜陽(yáng) 236000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以中老年為主要患病人群的慢性關(guān)節(jié)退行性疾病,發(fā)病率可隨年齡的增長(zhǎng)而增加,為世界范圍內(nèi)的重要防治病之一[1]。KOA由無菌性炎癥引起,使膝關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎、軟骨磨損等病理改變,表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等,未得干預(yù)下致殘率可達(dá)約53%,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。緩解疼痛、提升膝關(guān)節(jié)功能是臨床治療的首要目標(biāo)。但KOA存在反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn),而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無特效藥物或療法,長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛亦存在肝腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[3],而中醫(yī)治療獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。調(diào)查[4]顯示,KOA患者多為陽(yáng)虛寒凝證型。溫針灸是將艾灸與針刺相結(jié)合的中醫(yī)外治之法,對(duì)局部特定穴位予以溫?zé)嵝源碳?溫經(jīng)通脈、行氣活血之效甚佳,常用于關(guān)節(jié)痹痛等寒盛濕重、經(jīng)絡(luò)壅滯之癥。已有研究[5]證實(shí),溫針灸治療KOA近期療效確切。但如何提高并維持療效、減輕關(guān)節(jié)損傷等問題仍亟待解決。督脈扶陽(yáng)灸則是通過對(duì)“督脈”這一陽(yáng)脈之海予以熱刺激,對(duì)患者周身陽(yáng)氣進(jìn)行調(diào)理,幫助患者快速恢復(fù)整體陽(yáng)氣[6]。此外,C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)是反映機(jī)體炎癥的常用指標(biāo),在KOA患者中明顯升高,其檢測(cè)有助于病情評(píng)估[7-8]。目前關(guān)于督脈扶陽(yáng)灸聯(lián)合溫針灸應(yīng)用于KOA治療的研究尚缺乏。本研究旨在探討督脈扶陽(yáng)灸與溫針灸聯(lián)合使用對(duì)KOA的療效及對(duì)CRP、ESR水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年8月阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的72例KOA患者為研究對(duì)象,按照針灸治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組,每組各36例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南2018》[9]中KOA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí),且為陽(yáng)虛寒凝證;(2)年齡45～75歲;(3)近期患側(cè)膝關(guān)節(jié)有腫脹、疼痛、功能障礙加重或反復(fù)發(fā)作表現(xiàn);(4)意識(shí)清楚,認(rèn)知、溝通理解能力正常,有獨(dú)立行為能力;(5)近1個(gè)月內(nèi)無免疫抑制劑、抗炎藥治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠或哺乳期女性;(2)操作區(qū)皮膚存在皮膚病或皮損;(3)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4)因腫瘤性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等其他疾病導(dǎo)致的膝部病變;(5)安裝有心臟起搏器等不適用針灸、艾灸者;(6)合并嚴(yán)重感染、心腦血管疾病、肝腎功能障礙者;(7)膝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形;(8)有精神疾病或智力缺陷。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者予以溫針灸治療:囑患者排空膀胱,取仰臥位,調(diào)整患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約90 °,將針刺部位充分暴露,穴位選取為患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、足三里,對(duì)選穴局部皮膚進(jìn)行消毒,行無痛透皮進(jìn)針(彈指進(jìn)針法),其中內(nèi)膝眼向后外側(cè)方向、犢鼻向后內(nèi)側(cè)方向緩慢進(jìn)入關(guān)節(jié)腔(進(jìn)針以有突破感為示,視情況刺入20～35 mm),其余穴位為直刺進(jìn)入約30 mm,確認(rèn)得氣后,取清艾段約2 cm插在各個(gè)穴位針柄上,為避免燙傷,應(yīng)控制艾段距皮膚2～3 cm,點(diǎn)燃艾段下段,以患者感覺熱度舒適為宜,若患者感覺溫度過高可墊硬紙板保護(hù)皮膚避免灼傷,灸2壯·次·穴,1次/d,約30 min/次,7 d為1個(gè)療程,治療兩個(gè)療程。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以督脈扶陽(yáng)灸配合溫針灸治療:督脈扶陽(yáng)灸囑患者呈俯臥位,將灸區(qū)皮膚充分暴露,擦拭消毒,灸區(qū)選取為從大椎穴下至十七椎穴,包括各穴向左右旁開3寸在內(nèi)的廣泛區(qū)域,將藥粉(針對(duì)陽(yáng)虛寒凝的外用方:炙附子 15 g、肉桂 9 g、干姜 15 g、炙甘草 15 g、山藥 15 g、吳茱萸 6 g、菟絲子 10 g、鹿角霜 15 g、雞血藤 15 g、牛膝 15 g、海風(fēng)藤 15 g、絡(luò)石藤 15 g)混合并融入艾絨之中,在灸區(qū)先均勻鋪上一層姜泥,隨后鋪上厚約3 cm的混有藥粉的艾絨,最后將95%乙醇少量噴灑于艾絨區(qū)域,再用艾柱分別點(diǎn)燃艾絨的上、中、下3處,時(shí)刻注意患者是否感覺過熱,在艾絨燃盡的灰燼上繼續(xù)放置混有藥粉的艾絨,重復(fù)施灸,3壯/次,2次/周,約60 min/次,治療兩個(gè)療程;溫針灸方法同對(duì)照組,在督脈扶陽(yáng)灸完成30 min后進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:臨床控制為TCMSS減少率≥95%;顯效為70%≤TCMSS減少率<95%;有效為30%≤TCMSS減少率<70%;無效為TCMSS減少率<30%。TCMSS減少率為治療前后TCMSS差值占治療前TCMSS的百分率。臨床總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)中醫(yī)證候積分(TCMSS)[10]:治療前后評(píng)估①膝部疼痛(無為0分、輕為2分、中為4分、重為6分);②膝部腫脹(無為0分、輕為1分、中為2分、重為3分);③單膝半蹲和全蹲疼痛(無為0分、輕為1分、中為2分、重為3分);④上下樓疼痛(無為0分、輕為2分、中為4分、重為6分);⑤膝部僵硬(無為0分、輕為1分、中為2分、重為3分);⑥屈伸不利(無為0分、輕為2分、中為4分、重為6分);⑦腰膝酸軟(無為0分、輕為1分、中為2分、重為3分);⑧膝部怕冷遇寒加重(正常為0分、異常為2分);⑨舌象(正常為0分、異常為1分),⑩脈象(正常為0分、異常為1分)。(3)關(guān)節(jié)功能:治療前后采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[11]進(jìn)行評(píng)估。共24個(gè)條目,分為疼痛、僵硬、日常活動(dòng)3個(gè)維度,每個(gè)條目0～4分,評(píng)分越高提示該維度膝關(guān)節(jié)越疼痛/越僵硬/日?；顒?dòng)能力越差。(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液厚度及滑膜厚度:治療前后采用彩色超聲診斷儀(邁瑞 mindray i9)檢測(cè)。(5)血清CRP及ESR水平:于治療前后采集外周空腹靜脈血,檢測(cè)血清CRP及ESR水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.181,P=0.041)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者TCMSS比較

治療前,兩組患者TCMSS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者TCMSS均降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TCMSS比較分)

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前,兩組患者WOMAC各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者WOMAC各維度評(píng)分均下降(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液厚度及滑膜厚度比較

治療前,兩組患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液厚度及滑膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液厚度及滑膜厚度均降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液厚度及滑膜厚度比較

2.5 兩組患者血清CRP及ESR水平比較

治療前,兩組患者CRP、ESR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清CRP、ESR水平均降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者血清CRP及ESR水平比較

2.6 兩組患者治療安全性

治療期間,兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為,KOA屬于“骨痹”“膝痹”范疇,臨床發(fā)現(xiàn)以陽(yáng)虛寒凝證最為常見。其病因一為風(fēng)、濕、寒、熱之外邪侵襲;二為素體虧虛、氣血不足;三為經(jīng)脈阻絡(luò)、筋骨失養(yǎng)。中老年人的陽(yáng)氣隨年齡增長(zhǎng)而逐漸衰退,陽(yáng)氣不足,受寒邪侵襲后,內(nèi)外相引,陽(yáng)氣虛損更甚,或因先天不足,后天陽(yáng)氣培補(bǔ)不及,遇寒邪后,正氣難以抵抗外邪,久之則成陽(yáng)虛寒凝,導(dǎo)致氣血不行、脈絡(luò)瘀阻,膝部因不通而痛、不榮而痛[12]。溫針灸將針刺與艾灸相結(jié)合,予以特定穴位溫?zé)嵝源碳?溫通經(jīng)脈、活血行氣,可有效緩解寒、風(fēng)邪氣侵襲所致疼痛[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),且治療后TCMSS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05),表明在溫針灸治療KOA的基礎(chǔ)上增加督脈扶陽(yáng)灸可提高臨床療效,緩解患者臨床癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,內(nèi)在機(jī)制可能為:(1)督脈為陽(yáng)氣之海,灸火的熱力對(duì)督脈及其兩側(cè)的膀胱經(jīng)均可溫運(yùn),從而使機(jī)體虛損的陽(yáng)氣迅速恢復(fù)[14];(2)督脈及其兩側(cè)的膀胱經(jīng)中包含的穴位數(shù)在人體總穴位數(shù)中的占比高達(dá)25%左右,主五臟六腑之氣的背俞穴多散布于上,溫通之可溫潤(rùn)五臟六腑,培元補(bǔ)氣,祛除體內(nèi)寒邪[15];(3)督脈扶陽(yáng)灸中加入的肉桂、干姜、附子可對(duì)中下二焦予以溫補(bǔ),鹿角霜可溫腎助陽(yáng),吳茱萸可溫肝而舒展經(jīng)脈,海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤均可活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕,菟絲子、牛膝可強(qiáng)腰膝,并可引藥下行于膝關(guān)節(jié),諸藥合用可溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛,改善陽(yáng)氣虛衰、寒邪凝結(jié)之癥。

KOA由無菌性炎癥而引起,滑膜炎性反應(yīng)是其早期主要病理變化,長(zhǎng)期存在的炎癥狀態(tài)則是驅(qū)動(dòng)關(guān)節(jié)軟骨退變的重要因素[16]。因此,抑制炎癥對(duì)延緩KOA進(jìn)展十分關(guān)鍵。本研究中,治療后,觀察組患者血清CRP、ESR水平低于對(duì)照組(P<0.05),表明督脈扶陽(yáng)灸聯(lián)合溫針灸可降低KOA患者炎癥水平。另外,觀察組患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液厚度、滑膜厚度低于對(duì)照組(P<0.05),亦從側(cè)面證實(shí)督脈扶陽(yáng)灸可有效抑制KOA的炎性反應(yīng),延緩病情進(jìn)程,可能得益于督脈扶陽(yáng)灸的整體調(diào)治優(yōu)勢(shì)。督脈可調(diào)暢諸經(jīng)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng),機(jī)體逐漸呈現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘”的最佳狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[17]發(fā)現(xiàn),督脈扶陽(yáng)灸產(chǎn)生的藥物化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)可對(duì)脊柱區(qū)域的肌肉、神經(jīng)、血管等產(chǎn)生刺激,調(diào)節(jié)五臟功能,改善陽(yáng)虛體質(zhì),對(duì)腰椎間盤突出癥、頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種結(jié)締組織或肌肉骨骼肌系統(tǒng)疾病均有治療作用。

綜上,在溫針灸治療KOA的基礎(chǔ)上聯(lián)用督脈扶陽(yáng)灸,可提升臨床療效,緩解患者疼痛、僵硬等癥狀,提升關(guān)節(jié)功能,減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,改善滑膜炎性病變,抑制炎癥水平。