葛蘇蒙,劉喆,劉敏,洪小偉

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科,江蘇 南京 210008;2.南京市口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科,江蘇 南京 210000)

口腔頜面缺損不僅影響患者的生理功能、面部形態(tài),甚至還可能導(dǎo)致患者抑郁、焦慮、自卑等嚴(yán)重心理問題[1-3]?？谇活M面部惡性腫瘤切除術(shù)后會(huì)致使口腔頜面部存在一定缺損,需通過缺損重建以修復(fù)其外觀和功能[4]?？谇活M面部缺損重建的主要目標(biāo)是盡可能地模擬正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,同時(shí)避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。皮瓣是指帶有血管蒂的皮膚和皮下組織,移植到缺損部位后可依靠蒂部血管的灌注維持營養(yǎng),存活率較高,因此皮瓣移植是頜面部缺損修復(fù)的有效手段之一[6]。前臂游離皮瓣(free radial forearm flap,FRFF)位于前臂橈側(cè),以橈動(dòng)脈為血管蒂,是目前用于外傷或面部腫瘤手術(shù)致面部缺損修復(fù)的常用皮瓣[7-8]。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator flap,DIEP)位于下腹部,由腹壁下動(dòng)脈為血管蒂,主要用于乳房再造術(shù)[9]、四肢軟組織缺損修復(fù)[10]和口腔頜面部修復(fù)重建[11]。股前外側(cè)皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)位于下肢的股前外側(cè)區(qū),以旋股外側(cè)動(dòng)脈為血管蒂,主要用于小腿、足踝部等下肢軟組織缺損的修復(fù)[12-13],也可用于頜面部皮膚軟組織修復(fù)[14]。雖然上述皮瓣雖已在重建口腔頜面部缺損中被應(yīng)用,但對三者的對比研究尚未見報(bào)道?；诖?本研究對上述三種不同皮瓣在口腔頜面部缺損重建的療效、美學(xué)效果及安全性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院行口腔頜面部缺損重建的90例口腔頜面部惡性腫瘤患者為研究對象,按照術(shù)式不同將患者分為FRFF、DIEP、ALTF三組,每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床病理檢查證實(shí)口腔頜面部惡性腫瘤,包括舌癌、頰黏膜癌、口咽癌及口底癌,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)后行缺損修復(fù)重建;(2)年齡18～75歲;(3)身體言行與心理意識正常;(4)麻醉、手術(shù)禁忌癥不存在;(5)擁有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤者;(2)皮瓣壞死者;(3)重要臟器功能不全者;(4)凝血功能異常、繼發(fā)性血管病變者;(5)患免疫系統(tǒng)或全身性感染疾病者;(6)術(shù)后放療患者。各組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 (1)FRFF組:術(shù)前行艾倫試驗(yàn),避免切斷內(nèi)橈動(dòng)脈后發(fā)生手掌缺血的情況;采用多普勒超聲觀察病區(qū)情況,于前臂肘部橫紋中部下、橈動(dòng)脈線上腕橫紋兩處,選擇兩點(diǎn)并將其連接;于連線雙側(cè)處將皮瓣均分,皮瓣應(yīng)較缺損區(qū)域略大;上止血帶,將表皮順著皮瓣遠(yuǎn)心端切開,于肌筋膜淺面達(dá)出橈動(dòng)靜脈、頭靜脈,分離頭靜脈和橈血管蒂,術(shù)中應(yīng)盡量注意保護(hù)橈神經(jīng)皮支,最終獲得FRFF。(2)DIEP組:術(shù)前采用超聲多普勒超聲供區(qū)情況,將穿支作為皮瓣中央綜合考慮創(chuàng)面形態(tài)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì),皮瓣應(yīng)略大于病區(qū)缺損區(qū)域;采用縱行設(shè)計(jì),上止血帶后順外側(cè)緣皮膚切開皮下組織到肌膜表面,掀開皮瓣外側(cè)膜直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面以確保穿支漏出;將腹直肌前鞘在穿支點(diǎn)處剪開,分離腹直肌前鞘與其他肌肉組織;追尋穿支直至患者腹壁下動(dòng)脈血管術(shù)主干處,取得足夠長血管蒂,最終獲得DIEP。(3)ALTF組:取患者的左側(cè)下肢股部,將左側(cè)髂前上棘于髕骨外上緣連接,以該連線為股直肌、股外側(cè)肌肌間隙預(yù)計(jì)投影于體表的位置,以連線投影中點(diǎn)作為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支的穿皮點(diǎn);在連線內(nèi)側(cè)大約1.5 cm處做平行切口,從外到里依次切開皮膚、皮下脂肪組織、闊筋膜,使得股直肌、股外側(cè)肌顯露;降支經(jīng)皮穿支的尋找需在股外側(cè)肌和闊筋膜間進(jìn)行,確定穿皮點(diǎn)后需在體表標(biāo)記;隨后鈍性分離股直肌、股外側(cè)肌,深入肌間隙深部確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,找到后將其向上分離直至近腹股溝位置;將大部降支主體顯露后,于體表標(biāo)記處進(jìn)行穿支解剖、降支分支,待顯露降支與分支穿支后,分離血管蒂內(nèi)細(xì)小分支并結(jié)扎;取略大于病區(qū)缺損區(qū)域的皮瓣,完整解剖游離皮膚、皮下脂肪以及闊筋膜連同血管蒂后備用,最終獲得ALTF。

各組皮瓣制備成功后,根據(jù)受區(qū)位置缺損情況對皮瓣進(jìn)行修整,對位縫合皮瓣皮緣和面頰部組織,隨后開始血管蒂修復(fù);于顯微鏡下行皮瓣動(dòng)脈與頜面部受區(qū)動(dòng)脈皮瓣吻合,若靜脈能夠順利回流,行皮瓣伴靜脈與頜面部受區(qū)靜脈吻合。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)各組患者皮瓣移植術(shù)后成活情況。(2)各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。(3)術(shù)后3個(gè)月,采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量調(diào)查表(Washington university student inventory questionnaire,UW-QOL)評估患者生活質(zhì)量,該調(diào)查表共計(jì)12個(gè)方面,每個(gè)方面按照嚴(yán)重功能障礙～無功能障礙(功能正常)對應(yīng)0～100分。(4)并發(fā)癥:包括植皮區(qū)感染、暫時(shí)性功能障礙、瘙癢及色素沉著。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者皮瓣移植術(shù)后成活情況

各組患者均一期手術(shù)成功,手術(shù)成功率均為100%,無皮瓣壞死情況。

2.2 各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較

各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次井口進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 各組患者術(shù)后UW-QOL評分比較

各組患者UW-QOL量表中娛樂、吞咽、咀嚼、唾液分泌、語言、肩部功能、味覺評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組患者UW-QOL量表中疼痛、行動(dòng)、外貌、情緒、焦慮評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),各組疼痛、情緒、焦慮評分比較:ALTF組>DIEP組> FRFF組(P<0.05);行動(dòng)、外貌評分比較,DIEP組、ALTF組均高于FRFF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者術(shù)后供區(qū)病態(tài)滿意度評分比較分)

2.4 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

各組患者并發(fā)癥總發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.240,P=0.025),其中ALTF組低于FRFF組(χ2=5.455,P=0.020)。見表4。

表4 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著惡性腫瘤、外傷性損傷發(fā)生率逐年提升,口腔頜面部缺損修復(fù)重建已成為修復(fù)重建外科及其相關(guān)學(xué)科的研究熱點(diǎn)領(lǐng)域[15]。由于腔頜面部的部位特殊,缺損組織及形態(tài)復(fù)雜,患者要求高,手術(shù)難度大[16]。缺損修復(fù)個(gè)體差異大,供區(qū)組織需有一定可設(shè)計(jì)性,且滿足供區(qū)、受區(qū)功能和美觀需求。皮瓣的血供依賴于自身的血管蒂,組織量充足,供區(qū)位置選擇多,有較好的移植效果[17]。FRFF又稱“中國皮瓣”,有解剖恒定、薄而柔軟、利于造形、制備簡單等優(yōu)點(diǎn),且該皮瓣血管口徑大,易吻合,血管蒂長且易到達(dá)對側(cè)頸部,可避免靜脈移植[18]。DIEP由橫腹直肌肌皮瓣演變形成,其供皮面積大、解剖變異少、穿支口徑大,皮瓣只包含皮膚和皮下脂肪,不會(huì)造成腹直肌和腹直肌前鞘損傷,對腹前壁結(jié)構(gòu)的功能損害較少,且對肥胖人群有一定塑形美容效果[19]。ALTF組織量充分,血管蒂長,有益于術(shù)區(qū)塑形、就位,且供區(qū)與受區(qū)相隔較遠(yuǎn),移植成活率高,且手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行,縮短治療時(shí)間[20]。

本研究中,各組患者均一期手術(shù)成功,手術(shù)成功率均為100%,無皮瓣壞死情況,提示三種皮瓣修復(fù)效果良好。各組患者術(shù)后3個(gè)月UW-QOL量表中娛樂、吞咽、咀嚼、唾液分泌、語言、肩部功能、味覺評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明不同皮瓣對患者功能方面的影響相似。在行動(dòng)、外貌評分方面,DIEP組、ALTF組優(yōu)于FRFF組,可能是由于:DIEP與ALTF供區(qū)隱蔽,創(chuàng)面可直接縫合,皮瓣容積相對穩(wěn)定,DIEP還可對肥胖患者起到腹部塑形的作用,二者與相對暴露的FRFF相比,更加符合美學(xué)要求;此外,DIEP伴行肋間神經(jīng)、ALTF攜帶股外側(cè)皮神經(jīng),均利于感覺功能恢復(fù),而FRFF移植后可能出現(xiàn)前臂運(yùn)動(dòng)功能障礙,因此該組患者行動(dòng)評分低于其余兩組,與Ranganath等[21]研究基本一致。在疼痛、情緒、焦慮評分方面,ALTF組>DIEP組> FRFF組,可能是與不同位置痛感不同相關(guān),而情緒、焦慮評分又受到行動(dòng)、外貌、疼痛等因素的影響;安全性方面,ALTF組并發(fā)癥發(fā)生率更低,究其原因可能為:ALTF取自大腿外側(cè),位置相對隱蔽,且供區(qū)皮瓣面積較小即可符合拉攏條件,降低了感染風(fēng)險(xiǎn),與Moreno等[22]研究類似。但另有研究[23]指出,部分體態(tài)偏瘦的患者進(jìn)行ALTF修復(fù)后,可能發(fā)生脂肪組織吸收、面部修復(fù)區(qū)域塌陷等情況。因此,臨床中在進(jìn)行皮瓣選擇時(shí),還應(yīng)綜合考慮患者自身體態(tài)特征、病情特點(diǎn)以及修復(fù)目的等情況。

綜上,FRFF、DIEP、ALTF三種皮瓣用于口腔頜面部缺損重建均有好的修復(fù)效果,其中DIEP、ALTF美觀度更高、疼痛程度較輕,且ALTF安全性更高。