努爾斯曼古麗·米吉提,艾斯開爾江·穆合臺爾,艾尼瓦爾·卡地爾

(喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼二科,新疆 喀什 844000)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是臨床常見眼底疾病,脈絡(luò)膜功能障礙是CSC患者視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)功能障礙和視網(wǎng)膜下積液(subretinal Fluid,SRF)滲漏的重要原因[1]。CSC在男性中發(fā)病率較高,患病率是女性的2.7～8倍[2],具體表現(xiàn)為視力下降,色彩鑒賞能力改變等[3]。CSC主要分為急性和慢性[4],急性CSC以RPE存在局灶性滲漏點(diǎn)為特點(diǎn),通常在幾周內(nèi)無需任何治療即可消退,大多數(shù)患者視力可恢復(fù)正常[5];而慢性CSC會(huì)導(dǎo)致永久性結(jié)構(gòu)損傷和中心視力喪失,影像學(xué)檢查通常顯示不規(guī)則的輕度萎縮性RPE變化和脈絡(luò)膜異常,伴有更多彌漫性滲漏,而不是單一的局灶性滲漏[6]。閾下微脈沖激光(subthreshold micropulse laser,SML)治療是一種CSC有效術(shù)式,通過施加短波長激光脈沖,并拉長間隔時(shí)間,使熱量充分消散并最大限度地減少對目標(biāo)組織及其周圍結(jié)構(gòu)的熱損傷[7],主要包括810 nm的半導(dǎo)體激光和577 nm黃激光。本研究擬探討577 nm微脈沖激光與藥物治療CSC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2023年1月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的102例單眼CSC患者為研究對象,按照治療方式不同將患者分為對照組和觀察組,每組各51例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CSC診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且病程≥3個(gè)月;(2)通過光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)診斷,至少有一個(gè)彌漫性滲漏區(qū)域、一個(gè)滲漏點(diǎn),距中心凹>250 μm;(3)年齡18～65歲;(4)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾接受過微脈沖激光治療、過去6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過眼內(nèi)手術(shù);(2)無法接受FFA;(3)伴有其他眼部疾病(如息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、青光眼)和視網(wǎng)膜共病(如息肉狀脈絡(luò)膜血管病變);(4)妊娠及哺乳期婦女;(5)合并認(rèn)知、精神障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組0.55 g口服益脈康分散片(云南白藥集團(tuán)大理藥業(yè)有限責(zé)任公司)和卵磷脂絡(luò)合碘膠囊(廣東漢豐百盛醫(yī)藥有限公司)各2片,3次/d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用577 nm(黃色激光)治療(眼科激光光凝機(jī),法國光太醫(yī)療公司QUANTEL MEDICAL)。術(shù)前使用鹽酸奧布卡因滴眼液(沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司)進(jìn)行麻醉,并對眼周進(jìn)行清潔。通過OCT(德國海德堡)和FFA(德國海德堡)檢查確定視網(wǎng)膜下液的范圍和漿液脫離的位置。使用標(biāo)準(zhǔn)化治療參數(shù),光斑尺寸為160 μm,曝光時(shí)間為0.2 s,占空比為5 %。功率滴定以單點(diǎn)微脈沖模式進(jìn)行,并從700 mW開始,然后逐步增加功率,直到出現(xiàn)較明顯燒傷,當(dāng)達(dá)到閾值時(shí),功率降低50 %。兩組患者均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療6個(gè)月后,參照《眼底病診斷與治療》[9]。顯效:患者視物模糊、變形、變色癥狀消失,未見熒光素滲漏,神經(jīng)上皮脫離基本消失。有效:癥狀明顯改善,熒光素滲漏減少,神經(jīng)上皮脫離減輕。無效:癥狀未改善甚至更嚴(yán)重?？傆行?100 %-無效率。

1.3.2 最佳矯正視力和視網(wǎng)膜下積液高度 于治療前及治療6個(gè)月后,使用FFA和OCT檢測兩組患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)和視網(wǎng)膜下積液高度(subretinal fluid height,SRFH),使用十進(jìn)制VA圖確定BCVA,并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為對數(shù)視力(logarithmic minimum angle of resolution,logMAR)值。

1.3.3 視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu) 于治療前及治療6個(gè)月后,使用OCT成像技術(shù)檢測兩組患者的黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)、中央凹外核層(outer nuclear layer,ONL)厚度、光感受器內(nèi)節(jié)(photoreceptor inner segment,IS)和外節(jié)(outer segment,OS)厚度。

1.3.4 微視野情況 于治療前、治療3個(gè)月及6個(gè)月后,使用微視野計(jì)系統(tǒng)(日本尼德克株式會(huì)社)檢查兩組患者黃斑10 °區(qū)平均光敏感度值。于治療前及治療6個(gè)月后比較黃斑中心凹2 °固視率(P1)及4 °固視率(P2),固視穩(wěn)定:P1≥75 %,固視相對不穩(wěn)定:P1<75 %或P2≥75 %,固視不穩(wěn)定:P2<75 %。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療6個(gè)月內(nèi),高眼壓、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療6個(gè)月后,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者BCVA和SRFH比較

治療6個(gè)月后,兩組患者BCVA和SRFH均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者BCVA和SRFH比較

2.3 兩組患者視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

治療6個(gè)月后,兩組患者CMT均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);兩組患者ONL厚度、IS厚度、OS厚度均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.4 兩組患者光敏感度比較

治療3、6個(gè)月后,兩組患者光敏感度較干預(yù)前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者光敏感度比較

2.5 兩組患者固視穩(wěn)定性比較

治療6個(gè)月后,觀察組固視總穩(wěn)定性高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者固視穩(wěn)定性比較 [n(%)]

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療6個(gè)月內(nèi),兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

CSC是最常見的與液體滲漏相關(guān)的非手術(shù)性視網(wǎng)膜病變[10]之一,僅次于新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性[11]、糖尿病性黃斑水腫[12]和視網(wǎng)膜靜脈阻塞[13]。雖然SRF可以自行消退,但是反復(fù)發(fā)作將會(huì)損害色素上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能,造成RPE或視網(wǎng)膜萎縮,并且還可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜下新生血管形成[14]。與傳統(tǒng)的超閾值氬激光光凝術(shù)相比,577 nm微脈沖激光以短脈沖形式傳遞,并且脈沖之間有足夠的時(shí)間,允許熱量消散,從而防止熱結(jié)構(gòu)組織損傷[15]。577 nm微脈沖激光是一種用于治療視網(wǎng)膜疾病的新型激光技術(shù),是多種疾病的安全有效的治療選擇,包括糖尿病性黃斑水腫、CSC和其他雜項(xiàng)疾病[16]。當(dāng)滲漏不限于中心凹下區(qū)域或非常接近中央凹時(shí),應(yīng)盡早通過激光光凝治療,以促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

577 nm微脈沖激光旨在保護(hù)視網(wǎng)膜色素上皮免受激光燒傷,同時(shí)通過調(diào)節(jié)組織內(nèi)的熱休克蛋白和細(xì)胞因子表達(dá)來有效靶向潛在疾病[17]。本研究顯示,觀察組患者臨床療效更優(yōu),說明577 nm微脈沖激光治療可改善CSC臨床癥狀,并回復(fù)熒光素滲漏情況。究其原因可能為:(1)577 nm微脈沖激光通過光凝較低能量的激光使RPE局部受熱,以破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞,刺激周圍正常RPE細(xì)胞增生、移行,形成新的RPE,從而消除滲漏性RPE病變,以達(dá)到封閉滲漏點(diǎn)的目的;(2)577 nm微脈沖激光提供的閾下能量刺激熱休克蛋白的產(chǎn)生,熱休克蛋白是高度保守的分子,可通過阻斷導(dǎo)致細(xì)胞損傷的細(xì)胞凋亡和炎癥途徑來保護(hù)細(xì)胞免受任何壓力;(3)激光能有效穿透視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮、且不被其吸收,并且可提供氧合血紅蛋白的峰值吸收、出色的病變可見度、低眼內(nèi)光散射和疼痛,黃斑中的葉黃素吸收最小,導(dǎo)致能量集中在較小的體積中,從而減少功率并縮短脈沖持續(xù)時(shí)間。

慢性CSC可導(dǎo)致彌漫性RPE損傷,致使患者長期存在SRF,由于脈絡(luò)膜疾病和廣泛的功能障礙以及RPE喪失而無法有效地重吸收。慢性SRF的存在會(huì)導(dǎo)致光感受器死亡,從而導(dǎo)致永久性視力喪失[18]。本研究表明,觀察組治療6個(gè)月后的BCVA和SRFH均低于對照組,促進(jìn)SRF吸收,與Torrellas等[19]研究結(jié)果基本一致,這可能是由于577 nm微脈沖激光由一系列具有冷卻間隔的重復(fù)激光脈沖組成,可精確控制其熱效應(yīng),刺激代謝效應(yīng),從而誘導(dǎo)RPE產(chǎn)生具有抗血管生成和抗水腫作用的抗?jié)B出因子(尤其是熱休克蛋白,以及色素上皮衍生因子、β-肌動(dòng)蛋白和血小板反應(yīng)蛋白1),有效促進(jìn)RPE細(xì)胞的正常泵功能以及外血視網(wǎng)膜層的恢復(fù),有助于CSC患者的SRF吸收,從而改善其視力。SRF與視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)密切相關(guān),基于SRF能阻礙脈絡(luò)膜和RPE與視網(wǎng)膜之間途徑[20]。本研究中,觀察組CMT低于對照組,ONL厚度、IS厚度、OS厚度均高于對照組,視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)明顯改善。受神經(jīng)上皮層脫離影響導(dǎo)致黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的改變,經(jīng)過激光治療后視力的改善間接改變患者視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu),同時(shí)激光誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)生物因子可促進(jìn)血-視網(wǎng)膜屏障的恢復(fù)。

微視野檢測是顯示黃斑功能的重要手段,通過評估黃斑區(qū)光敏度和固視穩(wěn)定性,有助于對治療效果進(jìn)行更全面的評估[21]。本研究顯示,觀察組黃斑區(qū)平均光敏感度及固視穩(wěn)定性均高于對照組,可能是因?yàn)?(1)577 nm波長出現(xiàn)在視網(wǎng)膜葉黃素的吸收光譜之外,不會(huì)被類胡蘿卜素吸收,有利于靠近黃斑區(qū)域的治療;(2)577 nm微脈沖激光通過逐步增加功率,保證功率充足,有效改善光敏感度及固視穩(wěn)定性。

本研究中,使用短持續(xù)時(shí)間和低功率設(shè)置能有效減少視網(wǎng)膜損傷,同時(shí)避免激光滴定的需要,并且持續(xù)治療6個(gè)月,對同一區(qū)域會(huì)進(jìn)行多次治療,甚至可作用于靠近中央凹的黃斑病變。577 nm微脈沖激光侵入性較小,對神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜的影響很小,重復(fù)治療一般不會(huì)造成結(jié)構(gòu)或功能障礙,具有較高的安全性[22]。本研究顯示,聯(lián)合治療具有較高的安全性,究其原因可能為:(1)與傳統(tǒng)的單脈沖模式相反,577 nm微脈沖激光的優(yōu)勢在于侵入性更小,僅作用于患處,發(fā)出高頻、短促的脈沖激光,允許組織在治療間隙散熱,在一定程度上能夠避免對視網(wǎng)膜和周圍正常組織的熱損傷,對RPE細(xì)胞的溫度不會(huì)超過蛋白質(zhì)變性閾值。但是在激光治療前需要仔細(xì)的系統(tǒng)病史詢問和眼部檢查,應(yīng)密切注意目標(biāo)病變上的色素沉著;如果有激光功率,則應(yīng)相應(yīng)調(diào)低。(2)577 nm微脈沖激光治療的理念依賴于刺激和自我修復(fù),異于傳統(tǒng)的凝血或疤痕。(3)超短功率序列調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜內(nèi)細(xì)胞的激活,通常不會(huì)造成可見的視網(wǎng)膜疤痕。

綜上,577 nm微脈沖激光聯(lián)合藥物治療CSC有助于SRF吸收,進(jìn)一步改善患者視力與視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu),促進(jìn)微視野黃斑功能恢復(fù),療效有效性及安全性較優(yōu)異,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。