于志明 陳學(xué)高 郭東亮

糖尿病腎?。―iabetic kidney disease，DKD）是2 型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，老年2 型糖尿病患者往往病程較長(zhǎng)，加之機(jī)體代謝能力下降，多種器官退行性病變，更易引起糖脂代謝紊亂、腎微血管病變等，增加了患DKD 風(fēng)險(xiǎn)。DKD 早期臨床表現(xiàn)較為隱匿、不易診斷，患者經(jīng)臨床確診后往往已經(jīng)出現(xiàn)了腎臟不可逆的器質(zhì)性病理?yè)p傷，包括尿毒癥、大量蛋白尿等，只能通過(guò)血液透析治療維持生命，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，最終出現(xiàn)腎衰竭甚至引起死亡［1］。臨床上通常根據(jù)患者腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated Glomerular filtration rate，eGFR）及尿白蛋白排泄率（Urinary albumin ejection rate，UAER）輔助診斷DKD，但由于老年2 型糖尿病患者可能合并高血脂、高血壓、高尿酸血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能損傷、蛋白尿等，因而患者eGFR 與UAER 并非平行相關(guān)，eGFR 水平降低的DKD 患者UAER 可能處于正常范圍［2］。相關(guān)研究表明，血尿酸升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎微血管病變，增加患者DKD 風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，檢測(cè)與DKD 形成相關(guān)的生物標(biāo)志物對(duì)DKD 早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。本研究旨在探究老年2 型糖尿病患者血尿酸、尿蛋白肌酐比值（Urine albumin to creatinine ratio，UACR）、尿微量白蛋白（Urinary microalbumin，UmAlb）水平與DKD 的相關(guān)性，為疾病早期檢測(cè)及診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2023 年1 月臨泉縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的140 例老年2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，納入為觀察組，另選取同期常規(guī)體檢的60 名健康志愿者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［4］中2 型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷為老年2 型糖尿病患者；②年齡＞60 歲；③無(wú)精神疾病、無(wú)認(rèn)知功能障礙，溝通能力正常；④臨床資料完整，對(duì)研究?jī)?nèi)容、研究目的知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因引起的基礎(chǔ)性腎臟疾病，既往腎臟外傷或腎臟手術(shù)史；②合并心、肝、肺重要器官嚴(yán)重的功能障礙；③合并免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、血液疾病、惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥，如代謝紊亂、酮癥酸中毒、乳酸酸性中毒、血糖高滲狀態(tài)等。觀察組男72 例，女68 例，年齡平均（71.21±5.12）歲；對(duì)照組男29 名，女31名，年齡平均（72.16±6.24）歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

①所有受試者采集清晨空腹靜脈血5 mL 及中段尿液10 mL，血液樣本經(jīng)離心處理后（3 500 r/min 離心10 min，離心半徑8 cm）取血清，尿液樣本經(jīng)離心處理后（1 500 r/min 離心10 min，離心半徑8 cm）取上清液，采用西門(mén)子Atellica CH930 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿酸、UmAlb、尿蛋白、尿肌酐并計(jì)算UACR。②根據(jù)患者eGFR［4］將觀察組分為非糖尿病腎?。∟DKD）42 例，即eGFR＞90 mL/min；DKD 早期39 例，即60 mL/min＜eGFR≤90 mL/min；DKD 中期34 例，即30 mL/min＜eGFR≤60 mL/min；DKD 晚 期25 例，即eGFR≤30 mL/min。③收集老年2 型糖尿病患者臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、病程、平均動(dòng)脈壓（MAP）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，血尿酸、UACR、Um Alb 與DKD 相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)法，使用二元Logistic 回歸分析T2DM 患者并發(fā)DKD 的獨(dú)立影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血尿酸、UACR、Um Alb 對(duì)DKD 的診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血尿酸、UACR、UmAlb 水平比較

觀察組血尿酸、UACR、UmAlb 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 血尿酸、UACR、UmAlb 水平比較（）Table 1 Comparison of blood uric acid，UACR and UmAlb levels（）

表1 血尿酸、UACR、UmAlb 水平比較（）Table 1 Comparison of blood uric acid，UACR and UmAlb levels（）

2.2 T2DM 患者發(fā)生/不發(fā)生DKD 的單因素分析

DKD 患者空 腹血糖、MAP、TG、血尿酸、UACR、UmAlb 均高于NDKD 患 者，病程長(zhǎng) 于NDKD 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 T2DM患者發(fā)生/不發(fā)生DKD單因素分析［（），n（%）］Table 2 Univariate analysis of whether DKD occurs in T2DM patients［（），n（%）］

表2 T2DM患者發(fā)生/不發(fā)生DKD單因素分析［（），n（%）］Table 2 Univariate analysis of whether DKD occurs in T2DM patients［（），n（%）］

2.3 影響DKD 的多因素分析

以發(fā)生DKD 為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量行Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示空腹血糖、病程、MAP、TG、血尿酸、UACR、UmAlb 均是T2DM 患者發(fā)生DKD 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響DKD 的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors influencing DKD

2.4 不同程度糖尿病腎病患者血尿酸、UACR、UmAlb 水平比較

血尿酸、UACR、UmAlb 水平表現(xiàn)為DKD 晚期＞DKD 中期＞DKD 早期＞NDKD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同程度糖尿病腎病患者血尿酸、UACR、UmAlb水平比較（）Table 4 Comparison of serum uric acid，UACR and UmAlb levels in patients with different degrees of diabetic nephropathy（）

表4 不同程度糖尿病腎病患者血尿酸、UACR、UmAlb水平比較（）Table 4 Comparison of serum uric acid，UACR and UmAlb levels in patients with different degrees of diabetic nephropathy（）

2.5 血尿酸、UACR、UmAlb 水平與DKD 分期的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血尿酸、UACR、UmAlb 水平與DKD 分期均呈正相關(guān)（r=0.448、0.590、0.660，P＜0.001）。

2.6 血尿酸、UACR、UmAlb 水平對(duì)DKD 的診斷效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，血尿酸、UmAlb、UACR水平三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷DKD 的AUC分別為0.759、0.802、0.897、0.931，均具有良好的診斷效能（P＜0.05）。見(jiàn)表5、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表5 血尿酸、UACR、UmAlb 水平對(duì)DKD 診斷效能Table 5 Diagnostic efficacy of serum uric acid，UACR and UmAlb levels in DKD

3 討論

近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率顯著增加，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2019 年全球20 歲以上成年人群體中糖尿病患者有4.63 億，預(yù)計(jì)2045 年該群體糖尿病患者將達(dá)7 億，其中90%為T(mén)2DM，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展［5］。DKD 是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)15.93%，且發(fā)病率隨著年齡增大、糖尿病病程延長(zhǎng)而增加，DKD 患者早期表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高壓及高濾過(guò)狀態(tài)，隨著病程延長(zhǎng)及病情發(fā)展，尿白蛋白排泄率增加，腎小管間質(zhì)纖維化，腎功能受損，是引起終末期腎臟病的主要原因，臨床30%～50%的終末期腎臟病是由DKD 所致［6］。終末期腎病治療難度極大，患者往往需要進(jìn)行維持性血液透析、腹膜透析，甚至腎臟移植，因此，DKD 早期診斷及病情準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)實(shí)現(xiàn)臨床精準(zhǔn)治療控制患者病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后至關(guān)重要［7］。

本研究結(jié)果表明血尿酸、UACR、UmAlb 水平可以反映DKD 患者疾病嚴(yán)重程度，通過(guò)上述指標(biāo)的檢測(cè)和分析，可以為DKD 患者的早期診斷和病情評(píng)估提供參考，為DKD 患者的治療提供依據(jù)和指導(dǎo)。尿酸是肝臟、脂肪組織、肌肉組織等嘌呤代謝產(chǎn)物，DKD 腎小球?yàn)V過(guò)率降低，不可避免地造成血尿酸水平升高，同時(shí)尿酸水平升高也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能損傷［8］。尿酸水平升高會(huì)增加血管平滑肌細(xì)胞釋放一氧化氮，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，激活Toll 樣受體通路，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，增加白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等產(chǎn)生，引起腎臟血管通透性增加，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化［9-10］。同時(shí)還會(huì)激活還原型輔酶Ⅱ氧化酶，增加機(jī)體活性氧水平，使機(jī)體氧化-抗氧化作用失衡，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，增加腎小球動(dòng)脈損傷和腎小管纖維化，從而導(dǎo)致血管壁增厚引起慢性腎臟疾病［11］。因此尿酸可以通過(guò)細(xì)胞外促氧化作用誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激，并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，參與DKD 疾病的發(fā)生與發(fā)展，其水平升高會(huì)增加DKD 疾病風(fēng)險(xiǎn)，與王婷婷等［12］研究結(jié)果一致。DKD 患者存在腎臟微血管或大血管病變，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖遷移，形成血管器質(zhì)性病理變化，細(xì)胞外基質(zhì)增生。腎小球腸系膜擴(kuò)張基底膜增厚，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿白蛋白水平升高［13］。持續(xù)性白蛋白尿是DKD 的主要并發(fā)癥之一，臨床以UACR 作為尿白蛋白的評(píng)估指標(biāo)，是DKD 腎功能損傷的重要指標(biāo)之一，UACR≥300 mg/g 患者進(jìn)展為終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［14］。UmAlb 是臨床更靈敏的尿白蛋白檢測(cè)方法，尿白蛋白排泄量為30～300 mg/d、隨機(jī)尿濃度為20～200 mg/L 或白蛋白排泄率為30～300 mg/d 的尿液稱為UmAlb。UmAlb 升高是由腎小球基底膜功能障礙引起的，糖尿病患者持續(xù)性高血糖水平會(huì)N-脫乙酰酶活性，誘導(dǎo)足細(xì)胞受體糖基化，引起腎小球基底膜增厚、系膜擴(kuò)張、足細(xì)胞足突消退，導(dǎo)致尿白蛋白排泄率增加［15］。因此DKD 典型的疾病發(fā)展過(guò)程的臨床表現(xiàn)為，尿白蛋白排泄增加、UmAlb、大量白蛋白尿以及終末期腎病，UmAlb 是早期DKD 的重要指標(biāo)。

綜上所述，血尿酸、UACR、UmAlb 水平與T2DM 患者DKD 疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，與DKD 分期呈正相關(guān)，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DKD 具有較高的診斷效能，對(duì)DKD 患者早期診斷和病情評(píng)估具有重要作用，可以為DKD 患者的臨床治療提供指導(dǎo)。