張盛 李佳 劉金成 張應(yīng)寶 葛成濤 車武強(qiáng)

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由各類基礎(chǔ)心臟病逐漸演變至終末階段的臨床綜合征，患者持續(xù)存在心力衰竭狀態(tài)［1］?；颊叨喟橛蟹嗡[、肺淤血等，常易導(dǎo)致肺部感染，CHF 是導(dǎo)致老年人死亡的最常見病因之一［2］。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，我國CHF 發(fā)病率隨年齡增加而迅速，患者總體預(yù)后較差，1 年病死率可高達(dá)50%［3］。故尋找有效血清指標(biāo)評估CHF 患者病情具有重要作用。腎素（Renin，REN）是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin system，RAS）起始與限速的蛋白酶，血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）則是RAS 系統(tǒng)最主要的效應(yīng)分子［4］。RAS 在CHF 發(fā)生、發(fā)展中可通過其負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)血壓、維持體液平衡等。隨著病情進(jìn)展，CHF 常伴有RAS 的長期過度激活，使心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致心功能惡化。腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要分泌于心肌細(xì)胞，近年來研究指出，BNP 在CHF 診斷、病情評估及治療的監(jiān)測中具有重要意義［5］。故本研究就CHF 患者REN、AngⅡ及BNP 變化及其與心功能的關(guān)系進(jìn)行了探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2023 年2 月金寨縣人民醫(yī)院收治的84 例CHF 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②心功能NYHA 分級Ⅱ～Ⅳ級；③臨床資料完整，無缺損或丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心功能不全；②近期參加過其他臨床試驗(yàn)者；③伴各臟器免疫缺陷性疾??；④電解質(zhì)紊亂；⑤合并心源性休克、嚴(yán)重心律失常、二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。將84 例CHF 患者納入CHF 組，其中男性52 例，女性32 例，平均年齡（59.13±4.01）歲；心功能分級［7］：Ⅱ級42 例，Ⅲ級29 例，Ⅳ級13 例。另取同期在本院進(jìn)行體檢的健康人66 名作為健康對照組，其中男40 名，女性26 名，平均年齡（60.33±5.25）歲。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，受試者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清REN、AngⅡ及BNP 水平檢測

所有受檢者正常飲食，每天碳水化合物保持不低于250 g。采血前禁食12 h，于次日清晨空腹抽取5 mL 靜脈血，溫室靜置30 min，于4℃離心機(jī)行3 000 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，隨后留取上層血清，低溫保存。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清BNP，試劑盒由美國羅氏公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測REN、AngⅡ，試劑盒購自上海金穗生物科技有限公司。具體操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.2.2 心功能指標(biāo)檢測

使用二維超聲行床旁檢查，取胸骨旁左心室長軸切面，檢測指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、室間隔厚度（Interventricular septum，IVS）及左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall，LVPW）；經(jīng)心尖四腔切面，采用二維雙平面面積長度測定法，測定左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-Systolic diameter，LVESD）；計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析法，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析REN、AngⅡ及BNP 水平對CHF 的預(yù)測價(jià)值，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組REN、AngⅡ及BNP 水平比較

CHF 組REN、AngⅡ及BNP 水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RNE、AngⅡ及BNP 水平比較（）Table 1 Comparison of RNE，AngⅡ，and BNP levels between the two groups（）

表1 兩組RNE、AngⅡ及BNP 水平比較（）Table 1 Comparison of RNE，AngⅡ，and BNP levels between the two groups（）

2.2 不同心功能分級CHF 患者REN、AngⅡ、BNP水平比較

不同心功能分級CHF 患者REN、AngⅡ、BNP水平比較：NYHAⅡ級組＜NYHA Ⅲ級組＜NYHA Ⅳ級組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同心功能分級CHF 患者RENNE、AngⅡ、BNP水平比較（）Table 2 Comparison of REN，AngⅡ，and BNP levels in CHF patients with different concentric functional grades（）

表2 不同心功能分級CHF 患者RENNE、AngⅡ、BNP水平比較（）Table 2 Comparison of REN，AngⅡ，and BNP levels in CHF patients with different concentric functional grades（）

注：與NYHAⅡ級組比較，aP＜0.05；與NYHAⅢ級組比較，bP＜0.05。

2.3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標(biāo)比較

不同心功能分級CHF 患者LVEDD、LVESD 比較：NYHAⅡ級組＜NYHA Ⅲ級組＜NYHA Ⅳ級組；LVEF 比較：NYHAⅡ級組＞NYHA Ⅲ級組＞NYHAⅣ級組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of cardiac function indicators in CHF patients with different concentric functional grades（）

表3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of cardiac function indicators in CHF patients with different concentric functional grades（）

注：與NYHAⅡ級組比較aP＜0.05；與NYHAⅢ級組比較，bP＜0.05。

2.4 各指標(biāo)相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān) 分析表 明，REN、Ang Ⅱ、BNP 與LVEDD、LVESD 呈正相關(guān)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，且REN、AngⅡ、BNP 與心功能分級均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標(biāo)相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of various indicators

2.5 REN、AngⅡ及BNP 水平對CHF 的預(yù)測價(jià)值

ROC 結(jié)果顯示，REN、AngⅡ及BNP 三者聯(lián)合（REN+AngⅡ+BNP）診斷為0.901，明顯高于單獨(dú)診斷（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 REN、AngⅡ及BNP 水平預(yù)測CHF 的ROC 曲線圖Figure 1 Roc of REN AngⅡ，and BNP levels for predicting CHF

表5 REN、AngⅡ及BNP 水平對CHF 的預(yù)測價(jià)值Table 5 Predictive value of REN，AngⅡand BNP levels for CHF

3 討論

CHF 是一種以呼吸困難、液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜臨床綜合征，它是由于原發(fā)性心肌損害（如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾病）、心臟負(fù)荷過重所引起的。由于心室肥厚和后負(fù)荷增加，CHF 可引起心室充盈或射血能力受損，造成心腦腎等重要臟器血流灌注不足，最終導(dǎo)致患者死亡。研究指出，CHF 是多種心血管疾病的終末期階段，易對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且病死率高［8］。CHF 早期多無特異性征兆，早期診治、監(jiān)測病情至關(guān)重要。

目前有關(guān)CHF 的病理機(jī)制報(bào)道較多，已有研究證實(shí)其與心室重構(gòu)機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂機(jī)制等有關(guān)，且現(xiàn)已明確神經(jīng)內(nèi)分泌長期激活所致的心肌重塑是充血性心力衰竭的根本原因［9-10］。RAS 系統(tǒng)是由REN、ACE 等組成，最后經(jīng)Ang 發(fā)揮作用。AngⅡ是目前已知最強(qiáng)有力的縮血管物質(zhì)之一，可直接作用于血管平滑肌AT1 受體，收縮周圍血管，增加心臟后負(fù)荷［11］。AngⅡ還可直接作用于心肌細(xì)胞核或結(jié)合染色體，促進(jìn)蛋白合成，致使心肌細(xì)胞生長，出現(xiàn)心肌肥厚。REN 是催化RAS 第一限速步驟的關(guān)鍵限速酶，而RAS 持續(xù)過度激活則會導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加及體液潴留，形成惡性循環(huán)，最終加重心衰。本研究與既往研究結(jié)果報(bào)道相符［12］。此外，本研究結(jié)果表明REN、AngⅡ可能參與了CHF 發(fā)生發(fā)展的病理生理過程，且與患者病情進(jìn)展密切相關(guān)。

BNP 主要由心室心肌細(xì)胞合成和分泌，為心臟利鈉肽的一種，可抑制血管緊張素分泌，利鈉、利尿，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管。心室存在負(fù)荷過重或心肌缺血時(shí)BNP 分泌增多，從而引起B(yǎng)NP 生理活性的表達(dá)增強(qiáng)。干志紅等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在心力衰竭時(shí)BNP 水平會顯著上升，這是由于心力衰竭的發(fā)生影響心室負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致BNP 水平發(fā)生改變，BNP 會以脈沖方式釋放進(jìn)入血液。本研究結(jié)果顯示，血液中BNP 濃度增加程度不僅與CHF 有關(guān)，與CHF 患者心功能嚴(yán)重程度亦存在緊密聯(lián)系，心功能越差，BNP 水平越高，結(jié)果與王春等［14］研究報(bào)道結(jié)果相符。但國外相關(guān)報(bào)道中，CHF 患者BNP 水平略高于本研究，且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示與本研究數(shù)據(jù)存在差異［15］。這可能與地區(qū)差異、樣本量等因素有關(guān)。進(jìn)一步通過ROC 分析發(fā)現(xiàn)，將REN、AngⅡ及BNP 聯(lián)合用于判斷CHF 的AUC＞0.9，明顯高于單獨(dú)診斷，表明三者聯(lián)合可提高診斷敏感性、特異性。

綜上所述，CHF 患者REN、AngⅡ及BNP 水平均異常增高，且三個(gè)指標(biāo)與患者心功能分級呈顯著相關(guān)性，上述因子有望成為臨床診斷CHF 及評估患者心功能分級的有效指標(biāo)。