馮建雙 王慶勝 譚強(qiáng) 畢希樂(lè)

急性心肌梗死作為心血管疾病中的危重癥，同時(shí)具有發(fā)病率較高以及病死率較高的特點(diǎn)，有20%的患者在出院后1 年內(nèi)的隨訪調(diào)查中出現(xiàn)心血管事件［1］。同時(shí)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)作為急性心肌梗死患者的常用治療手段，治療后能恢復(fù)患者的血液供應(yīng)，但由于其極易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，誘發(fā)心血管主要不良事件例如心力衰竭、心律失常等事件的發(fā)生，影響該類患者的預(yù)后。甲殼質(zhì)酶蛋白-40（chitin enzyme protein-40，YKL-40）參與了細(xì)胞外基質(zhì)的重建，能夠在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中檢測(cè)到，是一種急慢性炎癥的重要標(biāo)記物［2］。白細(xì)胞介素-33（interleukin-33，IL-33）作為IL-1 細(xì)胞因子家族成員之一，其羧基末端與其受體結(jié)合，能夠發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，使得機(jī)體在受到創(chuàng)傷、炎癥以及感染時(shí)，向免疫系統(tǒng)發(fā)出信號(hào)［3］。血清和肽素（C-terminal portion of pro-vasopressin，Copeptin）的水平與急性心肌梗死的面積以及心肌功能變化有關(guān)，提示Copeptin 可能與急性心機(jī)梗死患者發(fā)生心血管不良事件有關(guān)［4-5］。本研究將探討血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平與急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月至2021 年3 月秦皇島市第一醫(yī)院CCU 收治的200 例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。男135 例，女65 例；BMI 平均（27.71±3.37）kg/m2；年齡平均（58.92±7.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；均簽署知情同意書(shū)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝、腦、腎等功能疾病者；合并嚴(yán)重的心源性休克者；合并精神類疾病者。出院后對(duì)本研究所有納入的患者定期進(jìn)行隨訪，主要進(jìn)行門診隨訪，對(duì)于距離較遠(yuǎn)或行動(dòng)不便的患者采用電話隨訪。所有患者在出院3 周內(nèi)進(jìn)行1 次隨訪，后每3 個(gè)月進(jìn)行1 次隨訪。按照隨訪期間是否發(fā)生心血管不良事件將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。心血管不良事件是由心血管基本引起的全因死亡、需要再次入院性血運(yùn)重建、嚴(yán)重的心力衰竭的原因?qū)е略俅稳朐汉驮俅伟l(fā)生非致死性心肌梗死。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，受試者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

由2 名心內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)收集急性心機(jī)梗死患者的以下臨床資料，包括性別、年齡、BMI、合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常、慢性腎功能不全、長(zhǎng)期抽煙（抽煙次數(shù)≥1 支/d）、入院至就診時(shí)間、心功能分級(jí)等，準(zhǔn)確錄入并核對(duì)相關(guān)研究數(shù)據(jù)、建立數(shù)據(jù)庫(kù)。核對(duì)后所有數(shù)據(jù)由一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科主任醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)控和校審。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)收集

患者于入院時(shí)采集其空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平，試劑盒均購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司［7-8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用（）描述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman法；采用單因素和Logistic多因素回歸分析影響急性心肌梗死患者預(yù)后不良的影響因素；繪制受試者工作特征曲線評(píng)估血清YKL-40、IL-33、copeptin對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平比較

預(yù)后不良組血清YKL-40、IL-33、copeptin水平大于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平比較（）Table 1 Comparison of serum YKL-40，IL-33 and copeptin levels between the two groups（）

表1 2 組血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平比較（）Table 1 Comparison of serum YKL-40，IL-33 and copeptin levels between the two groups（）

2.2 血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平與急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系

相關(guān)性分析結(jié)果表明，血清YKL-40（r=0.450）、IL-33（r=0.340）、copeptin（r=0.274）水平與急性心肌梗死患者預(yù)后不良呈正相關(guān)（P均＜0.001）。

2.3 影響急性心肌梗死患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、腦卒中、入院至就診時(shí)間≥6 h 為影響急性心肌梗死患者預(yù)后不良的因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響急性心肌梗死患者預(yù)后的單因素［n（%），（）］Table 2 Single factors influencing prognosis of patients with acute myocardial infarction［n（%），（）］

表2 影響急性心肌梗死患者預(yù)后的單因素［n（%），（）］Table 2 Single factors influencing prognosis of patients with acute myocardial infarction［n（%），（）］

2.4 影響急性心肌梗死患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

以預(yù)后為因變量（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），結(jié)果顯示，年齡、高血壓、YKL-40、IL-33、Copeptin過(guò)度表達(dá)是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響急性心肌梗死患者預(yù)后的Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influence on prognosis of patients with acute myocardial infarction

2.5 血清YKL-40、IL-33、copeptin 診斷急性心肌梗死患者預(yù)后不良的ROC 曲線分析

血清YKL-40、IL-33、copeptin聯(lián)合診斷急性心肌梗死患者預(yù)后不良價(jià)值均高于血清YKL-40、IL-33、copeptin 單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 Predictive value

表4 血清YKL-40、IL-33、copeptin 對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后不良的診斷價(jià)值Table 4 Evaluate the diagnostic value of serum YKL-40，IL-33 and copeptin for poor prognosis in patients with acute myocardial infarction

3 討論

急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，此病理基礎(chǔ)會(huì)引起動(dòng)脈痙攣、出血隨后形成血栓，影響冠狀動(dòng)脈的供血，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧［9］。目前針對(duì)急性心肌梗死患者采取的治療方法多為溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，但患者出院后易發(fā)生血栓滑落、缺血再灌注損傷，增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，極易導(dǎo)致患者死亡［10-11］。因此及早發(fā)現(xiàn)或預(yù)測(cè)心血管不良事件，及早進(jìn)行干預(yù)，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果與李軼等［12］的研究表明血清YKL-40 水平隨著急性心肌梗死患者的冠脈狹窄程度評(píng)分升高而升高，表明YKL-40 參與了急性心肌梗死的病理生理過(guò)程，且該研究顯示，血清YKL-40在預(yù)測(cè)1 年內(nèi)發(fā)生心血管主要不良事件的AUC 為0.774，與本研究的0.781 相近。IL-33 作為一種促炎細(xì)胞因子，能夠通過(guò)與其受體ST2 結(jié)合激活有絲分裂原活化蛋白激酶以及核轉(zhuǎn)錄因子-κb，并誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞因子釋放，從而增強(qiáng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)［13］。當(dāng)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)增高時(shí)，使得IL-33/ST2 通路被激活，IL-33 在血清呈過(guò)度表達(dá)，因此臨床可以通過(guò)檢測(cè)IL-33 的水平對(duì)急性心肌梗死患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)并干預(yù)。陳灣灣等［14］的研究表明，早期血清copeptin 水平與急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后顯著相關(guān)，且其預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者發(fā)生早期心血管主要不良事件的AUC 為0.765，說(shuō)明其預(yù)測(cè)價(jià)值較高，與本研究結(jié)果相似。

此外，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、YKL-40、IL-33、Copeptin 過(guò)度表達(dá)是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苡捎谘錣KL-4 是由于巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分泌的高度保守蛋白受到刺激后釋放出來(lái)的蛋白，能夠反應(yīng)心肌梗死的炎癥以及嚴(yán)重程度。由于心肌梗死后患者出現(xiàn)心肌缺血，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，使得心肌組織進(jìn)一步損傷后，釋放出了更多的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體預(yù)后不良。由于IL-33 的升高會(huì)影響心肌細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致心室重塑以及細(xì)胞分泌受到影響。李鵬等［15］的研究表明IL-33 的過(guò)度表達(dá)時(shí)急性心肌梗死患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子，與本研究結(jié)果一致。血清copeptin 作為多種急性疾病潛在的預(yù)后生物標(biāo)志物，屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌技術(shù)，能夠在一定程度上反映血流動(dòng)力學(xué)以及心臟功能的異常。

綜上所述，血清YKL-40、IL-33、copeptin 水平與急性心肌梗死患者預(yù)后密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者不良預(yù)后的敏感指標(biāo)。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早采取針對(duì)性干預(yù)，以改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。