洪博洋，陳 紅，余 遙，劉尚昆，鄒詩敏

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院, 湖北 430030； 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院

術后咽喉疼痛( postoperative sore throat，POST)即全身麻醉病人由于氣管插管和開放氣道等因素導致術后咽喉部疼痛和不適，具體表現為疼痛、吞咽困難、口咽干燥、血痰、聲帶充血、水腫、聲音嘶啞等。傳統(tǒng)觀念認為術后咽喉疼痛只是輕微并發(fā)癥，但近年來有關POST 的報道不斷增多，影響了病人的舒適度和滿意度，嚴重的術后咽喉疼痛還會導致聲音嘶啞甚至吞咽困難。雖然聲門上氣道裝置如喉罩可以有效降低POST 的發(fā)生風險[1-2]，但大多數全身麻醉手術不可避免要行氣管插管，所以減輕癥狀是有必要的[3-5]。國外文獻報道，經口氣管插管術后發(fā)生POST 發(fā)生率高達14.4%～50.0%[6-7]，目前國內關于POST 的大樣本橫斷面研究較少，也說明POST 在國內的重視程度還不夠高?，F檢索文獻得出部分氣管插管術后咽喉疼痛的危險因素，大致分為病人自身因素、氣管導管因素、麻醉因素、手術因素，其中麻醉因素最復雜也是關注的重點。

1 病人自身因素

1.1 性別

既往研究表明，女性術后發(fā)生POST 的風險要高于男性，Biro等[8]一項對809例氣管插管病人進行的前瞻性病例對照研究表明女性是POST 的危險因素（OR=1.66），女性發(fā)生率明顯高于男性(P=0.001)。同時，另一項對240 例全身麻醉氣管插管病人的橫斷面研究[9]也顯示了這個結果，其中女性發(fā)生POST 的可能性是男性的3.3 倍。但還有文獻表明，氣管插管后發(fā)生POST 與性別無關。Jaensson 等[10]一項關于氣管插管或使用喉罩后發(fā)生咽喉疼痛和聲嘶與性別關系的一項前瞻性研究中，男性和女性術后POST 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，并且POST 在咽喉部發(fā)生的部位也與性別沒有顯著關聯(lián)。值得注意的是，在Biro 等[8]的研究中女性使用的是7.5 mm 內徑的氣管導管，對于女性來說是偏大的，這也是導致女性POST 發(fā)生率高于男性的原因之一。而Jaensson 等[10]的研究中89%的女性采用了6 mm 的氣管插管，97%的男性采用了8 mm 的氣管導管，得出女性和男性相似的POST 發(fā)生率。因此，只能得出降低女性使用的氣管導管大小可以降低女性POST 發(fā)生率[11]的結論，不能說明性別是POST 的獨立危險因素，所以，性別可能不是POST 的獨立危險因素，這也需要更多研究進行佐證。

1.2 其他自身因素

除性別之外，病人吸煙史、年齡、困難氣道和既往肺部病史如氣管炎和哮喘等這些都是會加重POST[8]。其中高齡病人POST 的發(fā)生率遠高于年輕病人[12]，目前高齡病人POST 風險增加的原因尚不明確。

2 氣管導管因素

造成術后咽喉疼痛的一個很重要的原因就是氣管導管置入氣管內導致的刺激與炎癥[13]。氣管導管產生這種影響是因為氣管導管的內徑大小、氣管導管套囊壓力等因素[14-15]。

2.1 氣管導管內徑

氣管導管內徑是影響POST 的重要因素，在上述性別部分也提到過使用較小內徑的氣管導管可以有效降低POST 的發(fā)生率。目前推薦的經口氣管插管的型號為女性7.0～7.5 mm，男性為7.5～9.0 mm[16]。因為氣管內壁和氣管導管套囊接觸，更大內徑的氣管導管會導致導管套囊對氣管內壁施加更大的壓力，從而導致氣管黏膜損傷[17]。一項Meta 分析比較了氣管導管內徑6 mm 和7 mm 的POST 發(fā)生率，結果使用較小尺寸的氣管插管（6 mm）內徑可以顯著減少在麻醉復蘇室（PACU）內以及術后24 h 的POST 發(fā)生率[18]。Cho等[19]的一項研究也表明較小的氣管導管可以在不改變通氣的情況下有效降低腹腔鏡手術術后POST，但也不是一味地選擇更小的氣管導管，很有可能導致病人通氣不足或者被痰液堵塞。

2.2 氣管導管套囊壓力

理想的氣管導管套囊壓力不僅要保證氣道的密閉性，防止漏氣和反流，同時還要最大限度地減少氣管黏膜受壓導致的損傷。目前推薦的氣管導管套囊的壓力是25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[20]。常 規(guī) 監(jiān)測氣管導管套囊壓力已被廣泛推薦[21]，但是目前國內大部分麻醉醫(yī)師傾向于用觸診法和最小封閉壓力法來估測套囊壓力，可能原因是專用套囊測壓計價格昂貴，無法確保每個病人都能使用。Sole 等[22]研究報道個人經驗只能確保54%的氣管導管套囊在推薦范圍內。Svenson 等[23]研究也報道58%的病人的氣管導管套囊壓力遠高于30 mmHg，由此可見憑經驗估測還是有很大偏差。在Liu 等[14]的研究中對照組仍采用傳統(tǒng)的觸診法評估套囊壓力，而試驗組通過持續(xù)監(jiān)測調整套囊壓力大大降低了POST 的發(fā)生率和氣管黏膜的損傷程度。因此，保證氣管導管套囊壓力在推薦范圍內以及持續(xù)監(jiān)測套囊壓力是非常有必要的。

2.3 氣管導管套囊形狀

目前，針對氣管插管套囊形狀的研究較少，從接觸面積的角度來說，套囊與氣管黏膜的接觸面積是與POST 相關的。目前已有遠端是錐形套囊的氣管導管，目的就是為了減少傳統(tǒng)圓柱形氣管導管較大的接觸面積。Chang 等[24]一項研究就表明遠端是錐形套囊的氣管導管比傳統(tǒng)的圓柱形套囊氣管導管POST 的發(fā)生率和嚴重程度都要低。

2.4 雙腔氣管導管以及氣管導管材質

在胸科手術中，由于手術的需要通常要使用雙腔氣管導管進行雙肺隔離。有研究顯示與單腔氣管導管相比，雙腔管的POST 發(fā)生率更高(OR=2.55)，原因包括雙腔管內徑更大、管腔彎曲、需要頻繁的操作和較長的插管和定位時間，在插入的過程中可能會損傷聲帶[25-27]，以及由于在開胸手術中需要側臥位，術中對氣道有更多的外科操作，甚至在拔管過程中彎曲的管腔可能會對聲帶造成二次損傷。所以，雙腔管較其他氣道裝置會與氣道發(fā)生更多的接觸和摩擦，導致氣道發(fā)生更嚴重的創(chuàng)傷。還有研究表明，使用硅膠材質的雙腔管POST 的發(fā)生率比使用聚氯乙烯材質（PVC）低[28]，這也給雙腔管的選擇提供了建議。

3 麻醉因素

3.1 喉鏡

目前大部分研究認為視頻喉鏡相較于普通喉鏡可有效降低POST 發(fā)生率。有觀點認為可視喉鏡為操作者提供了更廣泛的視野，提高插管成功率，避免了盲目操作對喉周組織的損傷[29]。在Apil 等[30]的研究發(fā)現相較于傳統(tǒng)的Macintosh 喉鏡，視頻喉鏡可以明顯降低POST 的發(fā)生率和嚴重程度。少部分研究如在Cirilla等[31]的研究中，在排除了困難氣道的前提下，他們發(fā)現使用Glidescope 視頻喉鏡與傳統(tǒng)的Macintosh 直接喉鏡比較在術后發(fā)生POST 上沒有顯著差異。國內Macintosh直接喉鏡和可視喉鏡的比較顯示，可視喉鏡可顯著降低POST 的發(fā)生率[29,32]?？梢暭夹g的發(fā)展確實為插管帶來了極大的便利，在今后視頻喉鏡不斷普及的情況下，可優(yōu)先選擇視頻喉鏡，增加一次性插管成功率，減少開放氣道的次數從而降低POST 發(fā)生率。

3.2 麻醉醫(yī)師的經驗水平

傳統(tǒng)的觀點認為有經驗的麻醉醫(yī)師可降低術后并發(fā)癥如POST 的發(fā)生率[33]。而在Biro 等[8]的研究中則表明無法確定POST 的發(fā)生率與插管者的經驗水平有關。在Inoue 等[34]通過傾向性匹配分析了受訓的插管者和有經驗的麻醉醫(yī)師在插管方面的區(qū)別，也并沒有發(fā)現受訓的插管者與經驗豐富的麻醉醫(yī)師在POST 的發(fā)生率和強度上有顯著差異。Cho 等[19]的研究中也得出相同的結論。由此可看出，隨著麻醉例數的增加，有經驗的麻醉醫(yī)生確實可以極大減少POST 發(fā)生率，但低年資住院醫(yī)師或受訓的插管者通過標準化操作也可以把POST 發(fā)生率控制在一個較低的水平。

3.3 插管相關因素

氣管插管時最有效減少POST 的策略是謹慎、輕柔地進行插管操作，盡量開放喉部視野，減少喉鏡檢查次數[8,35]，提高插管成功率，避免重復插管[36]。除此之外，有研究顯示氣管插管時雙手托下頜可以有效降低POST 的發(fā)生率，雙手推下頜的手法可使會厭和舌根遠離咽后壁，擴大喉孔，縮短導管進入的時間，增加插管的成功率，有效降低了導管對呼吸道黏膜的物理損傷[37-38]。還有研究顯示，插管時不使用肌松藥會增加咽喉疼痛和受傷的風險[39]。而在手術過程中，術中使用鼻胃管[40]以及緊急情況下出現嗆咳[41]都會增加POST 的風險。在蘇醒拔管期，此過程包括吸痰護理和氣管導管拔除，吸痰過程中，負壓壓力過高以及次數頻繁都會增加POST 的發(fā)生風險[42]。氣管導管拔除時，使用注射器給套囊放氣的方式優(yōu)于直接扯斷或剪短套囊導管，在蔣凱等[43]研究發(fā)現，套囊放氣不徹底，可能會導致氣管導管卡在聲門部位，致使氣管導管拔除困難，導致POST 風險增加。拔除導管后，氣管導管上帶有血絲(OR=4.81)也是POST 的危險因素之一[8]。

4 手術因素

4.1 手術時長

手術時長很大程度決定了氣管插管時長，POST與氣管插管時長呈正相關，氣管導管和氣管黏膜接觸的時間越長，會導致氣管黏膜充血、潰瘍嚴重甚至缺血壞死。當氣管插管時長超過2 h 時，氣管黏膜上皮開始出現壞死；當時長超過3 h，POST 的發(fā)生率顯著升高[44-45]；當時長超過10 h，氣管黏膜上皮會出現不可逆的缺血壞死[46]。值得注意的是，部分帶氣管導管返回PACU 病人，氣管導管時長應包括手術時長和在PACU蘇醒直至拔管時長，出現蘇醒延遲病人應警惕并評估POST 風險。

4.2 手術部位和手術體位

排除口鼻咽的手術，通過檢索文獻發(fā)現，甲狀腺和頸椎部位的手術術后發(fā)生POST 的報道較多。甲狀腺和頸部由于手術部位的特殊，手術的一些操作往往會使氣管導管擠壓氣管黏膜，很容易引起咽喉部組織水腫或黏膜損傷，所以導致了術后POST 的高發(fā)生率[15]。部分手術體位也會致使POST，如俯臥位手術，由于體重的原因導致套囊壓力普遍高于平臥位，從而導致了該體位較高的POST 發(fā)生率[47]。

5 減輕POST 的建議

綜合以上分析的諸多危險因素，無論是術中俯臥位、術中插入鼻導管還是特殊部位反復的手術操作導致氣管導管擠壓氣管黏膜；亦或是一些氣管導管因素，如導管管徑過大、氣管套囊壓力過高等都是一些主客觀因素導致氣管導管對脆弱的氣管黏膜造成的壓力過大損傷了氣管黏膜。因此，在臨床工作中解決思路便是盡可能減小導管對氣管黏膜的壓力。

術前針對一些POST 高風險病人，如高齡病人、肺部感染病人、困難氣道病人以及留置鼻胃管等病人應評估風險做好記錄。誘導過程中，應選擇適當內徑大小和材質的氣管導管。插管過程，隨著可視化技術的不斷普及，盡量選擇視頻喉鏡進行操作。術中監(jiān)測方面，除常規(guī)的生命體征監(jiān)測外，每例病人應使用套囊測壓計進行監(jiān)測，尤其是術中要采用不同體位的病人以及手術時長較長的病人，這是非常必要的。術后喉部疼痛的評估也必不可少，目前國內疼痛評估通常只針對手術部位進行評估，全身麻醉術后只要接受了插管的病人都應對喉部疼痛進行評估，部分拔管后導管上有血絲或者主訴咽痛的病人應加強術后隨訪并及時處理。氣管插管是個復雜并且個性化的過程，誘導、插管、術中以及拔管每個過程中都有可能導致POST，除上訴外仍有很多值得挖掘的危險因素。護士作為病人的主要照護者，也要求護士在每個環(huán)節(jié)規(guī)范操作，減輕病人不適感。

6 小結

綜上所述，通過系統(tǒng)的文獻檢索和篩查，得出部分全身麻醉氣管插管POST 的危險因素。主要的危險因素集中在氣管導管的相關因素上，傳統(tǒng)的高危因素，如氣管導管的內徑、氣管導管套囊壓力、氣管插管時間和雙腔氣管導管等，且有新的研究對其進行佐證；同時，又有一些研究對性別、麻醉醫(yī)師的經驗水平等因素提出不一樣的觀點和試驗證明。POST 的危險因素貫穿于整個麻醉管理過程，甚至整個圍術期，仍有很多可能的危險因素需要發(fā)掘和探索。面對POST 的高發(fā)生率，也需要護士在臨床實踐中，術前嚴格評估氣道條件，選擇合適的氣管導管規(guī)范化操作，術中有條件者盡可能監(jiān)測氣管套囊壓力，術后及時回訪并正確護理，盡量減少病人不舒適的體驗，促使其快速康復。