舒 勤，孫 菲，彭 靜，3，李 穎，4，袁乙彤，5，張 翔，6

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038；2.《解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》編輯部；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院；4.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心；5.新疆軍區(qū)總醫(yī)院；6.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

各類爆炸事故往往隱蔽突發(fā)，影響廣泛。爆炸會(huì)在周圍空氣中產(chǎn)生壓力非常高的沖擊波，以超聲速方式從震源向外輻射，產(chǎn)生超壓、負(fù)壓和動(dòng)壓，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多維傷害[1]，因此傷亡率非常高，可達(dá)全部傷員的50.2%～74.4%[2]。但由于爆炸傷發(fā)生相對(duì)較少，現(xiàn)有的臨床急診、創(chuàng)傷救治及危重癥等科室醫(yī)護(hù)人員的爆炸傷救護(hù)經(jīng)驗(yàn)少，缺乏對(duì)爆炸傷傷情特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律的深入了解[3]，難以適應(yīng)各類爆炸性事故災(zāi)害傷員院前救護(hù)能力的需要，尤其缺乏導(dǎo)彈爆炸傷救護(hù)的基本理論、知識(shí)和關(guān)鍵技術(shù)，更缺乏實(shí)踐分析應(yīng)用的能力[4]。同時(shí)，衛(wèi)生人員受訓(xùn)機(jī)會(huì)很少，也間接導(dǎo)致其對(duì)爆炸傷救護(hù)的基本理論、知識(shí)和關(guān)鍵技術(shù)掌握不夠。為了應(yīng)對(duì)未來(lái)可能的救護(hù)需要，及時(shí)總結(jié)爆炸傷救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)爆炸傷救護(hù)能力培訓(xùn)，現(xiàn)簡(jiǎn)要綜述爆炸傷院前救護(hù)策略，并對(duì)爆炸傷院前救護(hù)能力培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為醫(yī)護(hù)人員爆炸傷院前救護(hù)能力提升提供參考。

1 爆炸傷院前救護(hù)特點(diǎn)

爆炸傷致傷因素多，包括爆炸沖擊波、破片或彈丸、擠壓、燃燒等高能、復(fù)雜致傷因素，常導(dǎo)致臟器沖擊傷、穿透?jìng)?、擠壓傷、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷和復(fù)合傷多，傷情重，致死率高[5]。鑒于以上因素，爆炸傷的院前救治與平時(shí)創(chuàng)傷的院前救治有較大的不同[4,6]：一是爆炸所致多發(fā)傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重傷[創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）≥16分]比例高，特別是嚴(yán)重傷比例高達(dá)29%，顯著高于其他創(chuàng)傷的10%，且低格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS≤5 分）的比例是非恐怖創(chuàng)傷的4 倍，更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至失血性休克的情況，傷員死亡速度快，死亡率高達(dá)73.7%，80%～90%發(fā)生在致傷4 h 之內(nèi)[7]，高致傷率和高死亡率對(duì)院前救治的時(shí)效性、損害控制手術(shù)能力、現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)等提出了高要求；二是傷情復(fù)雜，爆炸傷常外輕內(nèi)重，爆炸能量、與爆炸中心的距離和爆炸時(shí)損傷的身體位置等的不同都會(huì)對(duì)傷員傷情產(chǎn)生不同的影響[8]，密閉空間爆炸也會(huì)加重傷情[9-10]，加之爆炸傷創(chuàng)面復(fù)雜，爆炸性武器致傷常有各類形狀均勻的金屬碎片，在諸如恐怖分子使用的簡(jiǎn)易爆炸裝置中，還可能包括滾珠軸承、釘子、螺栓和其他不規(guī)則的金屬物體[11]，且碎片易受到環(huán)境細(xì)菌的污染，創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合物定植、侵襲性真菌感染等特殊感染發(fā)生率升高[11]，這些對(duì)院前針對(duì)性創(chuàng)面止血、防護(hù)、清創(chuàng)、引流、預(yù)防性用藥等提出了更高的要求。

2 爆炸傷院前救護(hù)策略

2.1 需格外加強(qiáng)院前的傷情評(píng)估及監(jiān)測(cè)

爆炸傷進(jìn)展迅速，常合并胸腹沖擊傷、顱腦爆炸傷[12]；院前持續(xù)的傷情評(píng)估和監(jiān)測(cè)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷員的生理狀況及傷情的惡化趨勢(shì)，預(yù)防和早期處置敗血癥、器官灌注不良及器官衰竭等，從而可以改善病人的預(yù)后。院前重點(diǎn)關(guān)注傷員的血壓、血氧飽和度、脈搏、尿量以及傷員的意識(shí)和精神狀態(tài)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)障礙等[13]，定期進(jìn)行GCS 和ISS 測(cè)評(píng)[14]。有條件時(shí)，可進(jìn)行呼氣末二氧化碳測(cè)定，并利用生命體征監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行更全面的監(jiān)測(cè)、CT 檢查等，以提高傷情判斷的準(zhǔn)確率。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中還應(yīng)注意氣道的保護(hù)，特別是對(duì)頸椎損傷和意識(shí)不清的傷員，緊急情況下可手法開放氣道，有條件者還可以使用聲門上呼吸裝置[15]。

2.2 院前復(fù)蘇更加緊迫、復(fù)雜

爆炸傷傷員生理?yè)p害顯著，院前應(yīng)及時(shí)通過(guò)靜脈輸液、輸血、給氧、控制凝血障礙等措施，減少爆炸傷的持續(xù)損害[16]。創(chuàng)傷止血和氧合作用研究網(wǎng)絡(luò)（THOR Network）認(rèn)為，院前時(shí)間延長(zhǎng)顯著增加休克風(fēng)險(xiǎn)。因此，爆炸傷傷員復(fù)蘇，至關(guān)重要的是糾正明顯的血容量不足、改善心排血量，使其傷員具有足夠的生理儲(chǔ)備、氧氣輸送和器官功能，以使其能夠承受明確的手術(shù)止血和積極的復(fù)蘇，預(yù)防并輔助膿毒血癥治療[尿量達(dá)到0.3～0.5 mL/（kg·h）][17]；主要采用基于血液的復(fù)蘇和限制收縮壓，以有效促進(jìn)止血和逆轉(zhuǎn)休克，目標(biāo)是將收縮壓維持至100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可[18]。應(yīng)及時(shí)觀察并改善大量輸血造成的凝血功能障礙，保持和恢復(fù)循環(huán)正常生理機(jī)能，提高傷者生存率[19]。

替代輸血策略：當(dāng)院前輸血難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，推薦輸注與丟失的液體成分相似的液體，并應(yīng)考慮使用促凝藥物[20]。替代液體中，優(yōu)選平衡鹽溶液，因?yàn)槠胶恹}溶液比生理鹽水更能降低爆炸傷死亡率和嚴(yán)重的腎功能不全發(fā)生率[19]。在輸液方式的選擇上，在光線不好的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下用骨髓腔輸液能大大提高穿刺成功率[15]。如無(wú)輸注條件，可口服或通過(guò)鼻胃管補(bǔ)液，但應(yīng)注意避免惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；如果上述途徑均不可用，還可通過(guò)直腸補(bǔ)液，輸注速度也可達(dá)500 mL/h[21]。

特殊考慮：原發(fā)性爆炸性肺損傷 (PBLI)常表現(xiàn)為由爆炸性沖擊波暴露引起的呼吸窘迫和咯血綜合征，是軍事沖突和恐怖襲擊中死亡和發(fā)病的常見(jiàn)原因[22]。由于其主要是肺泡破裂、肺泡內(nèi)出血、肺水腫等病理改變，對(duì)爆炸傷合并肺沖擊傷，治療上需慎重輸液，做好利弊平衡[20]。對(duì)顱腦損傷合并出血性休克傷員，應(yīng)遵循先抗休克治療，后用脫水劑；使用全血、血漿、低分子右旋糖酐等膠體溶液，既可擴(kuò)容糾正休克，又不會(huì)加重腦 水 腫[8，23-24]。

2.3 積極主動(dòng)防治感染

爆炸傷傷員更容易受到環(huán)境細(xì)菌的污染而發(fā)生局部或全身感染，因此，如果傷員無(wú)法及時(shí)接受確定性手術(shù)治療，無(wú)論是局部清創(chuàng)還是損害控制手術(shù)，推薦對(duì)傷員預(yù)防性使用廣譜抗生素（如厄他培南）預(yù)防感染（厄他培南抗菌譜覆蓋廣泛、易于給藥，且與青霉素過(guò)敏病人的交叉反應(yīng)性較低）[25]。對(duì)爆炸傷合并開放性氣胸的傷員，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。對(duì)已經(jīng)合并感染性休克的爆炸傷傷員，建議輸注白蛋白替代半合成膠體液，以改善預(yù)后[26]。

值得注意的是，爆炸傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性截肢，骨盆、腹部和/或泌尿生殖系統(tǒng)區(qū)域的損傷等，能提高侵襲性真菌傷口感染（invasive fungal infections, IFIs）的發(fā)生率，導(dǎo)致更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更高的手術(shù)頻次和更多的資源消耗。一項(xiàng)針對(duì)2009 年6 月—2011 年8 月在美國(guó)蘭德斯圖爾地區(qū)醫(yī)療中心（LRMC）中轉(zhuǎn)治療的1 133 名戰(zhàn)傷人員的數(shù)據(jù)分析表明，IFIs 發(fā)生率約為6.8%，其中，爆炸損傷是最主要的致傷機(jī)制（96%）[27]。早期發(fā)現(xiàn)并診斷是IFIs 控制的關(guān)鍵。以往主要基于真菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查以明確診斷，但是院前救護(hù)常難以實(shí)施。隨著研究的深入，基于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法的診斷策略越來(lái)越受到臨床推薦[28]。對(duì)IFIs 的用藥，推薦使用雙重抗真菌治療（脂質(zhì)體兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑或泊沙康唑等），并在觀察到復(fù)發(fā)性傷口壞死時(shí)，及時(shí)進(jìn)行記錄和上報(bào)。

2.4 重視創(chuàng)面管理

爆炸常導(dǎo)致開放性傷口，其發(fā)生率可達(dá)91.5%，其中面部和大腿/膝蓋爆炸傷的發(fā)生率可高達(dá)45.8%和33.9%[29]，組織毀損缺失，嚴(yán)重失血、功能障礙等問(wèn)題突出。因此，對(duì)爆炸傷創(chuàng)面的管理既是爆炸傷感染防控的重點(diǎn)，也是改善預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵。爆炸傷創(chuàng)面處理原則上最好在傷后6 h 內(nèi)，在麻醉?xiàng)l件下實(shí)施徹底的清創(chuàng)和修復(fù)，延期縫合[10]。但是爆炸傷發(fā)生環(huán)境特殊，一旦滯留現(xiàn)場(chǎng)或初級(jí)救治機(jī)構(gòu)，仍需及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行初步的探查和沖洗，盡可能去除異物和其他污染物，以減少敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；頭部有灼傷者應(yīng)剪掉局部頭發(fā)，防止頭發(fā)污染創(chuàng)面，及時(shí)清理創(chuàng)面滲出物[30]；對(duì)爆炸燒傷傷員，可使用抗菌肥皂清潔傷口；用干凈、干燥的紗布覆蓋燒傷創(chuàng)面，盡可能保留完整的水皰皮；如為開放性燒傷創(chuàng)面，最好用紗布和葡萄糖酸氯己定溶液輕輕清潔傷口，擦去死皮[21]；傷口沖洗可能需要多達(dá)6 L 的液體，但是條件有限時(shí)，應(yīng)避免使用寶貴的靜脈內(nèi)液體來(lái)實(shí)現(xiàn)此功能，飲用水也可滿足相應(yīng)需求[13]；對(duì)于創(chuàng)面包扎，建議使用含有沸石、抗壞血酸和銀的新型多層止血抗菌敷料，以利于預(yù)防創(chuàng)面感染和敗血癥，保持創(chuàng)面活力[31]；對(duì)燒傷創(chuàng)面，局部涂抹抗菌乳膏(磺胺二嘧啶銀或醋酸磺酰胺)，也可用銀尼龍敷料覆蓋紗布敷料；避免使用濕敷料，降低低體溫風(fēng)險(xiǎn)[21]；并經(jīng)常觀察傷口敷料是否清潔、干燥。

2.5 重視疼痛護(hù)理

雖已有研究表明，早期、有效的疼痛管理可降低敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)更徹底的傷口清潔，改善凝血并預(yù)防并發(fā)癥，顯著降低對(duì)爆炸傷鎮(zhèn)痛的總體需求，顯著改善傷員的舒適度，改善創(chuàng)傷復(fù)蘇效果，并幫助其減輕焦慮和痛苦，從而被公認(rèn)為是爆炸傷院前傷員管理的優(yōu)先事項(xiàng)[16]。但至今，對(duì)爆炸傷傷員的院前疼痛管理仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)[32]。國(guó)外建議根據(jù)各國(guó)臨床實(shí)踐指南管理疼痛。一些具體做法包括：盡早使用輔助器材（例如利用夾板固定傷肢、減輕疼痛），以減少藥物的濫用；定期評(píng)估疼痛，每班的評(píng)估次數(shù)應(yīng)≥4 次；護(hù)理評(píng)估工具的合理使用，能夠較好地滿足病人疼痛管理的需要。對(duì)顯著的疼痛，應(yīng)盡量在30 min 內(nèi)處理，以進(jìn)一步優(yōu)化藥物管理。一項(xiàng)研究顯示，在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷員的平均疼痛評(píng)分會(huì)隨著轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程而增加[33]，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中也應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，以減輕傷員疼痛。疼痛處理的方式包括放松療法等非藥物治療，以及有針對(duì)性的藥物治療[32]；藥物的選擇方面，可以選用對(duì)乙酰氨基酚、阿片類和非甾體消炎藥（NSAID）等。但阿片類藥物易引起呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，在低血容量性休克傷員中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2.6 預(yù)防低體溫

創(chuàng)傷病人一旦發(fā)生低體溫，很容易進(jìn)入“低溫、酸中毒和凝血功能障礙”的“死亡三角”，顯著提高死亡率[34]。促進(jìn)低溫發(fā)展的因素包括創(chuàng)傷合并缺氧、低血壓、意識(shí)水平下降、接觸冷表面、暴露于低溫環(huán)境和輸入冷液體等[35]。然而，即使在院內(nèi)，手術(shù)期間低體溫仍然是容易被忽視的問(wèn)題，從而導(dǎo)致病人各類心功能受損、凝血功能障礙，使手術(shù)部位感染、傷口愈合延遲、休克、術(shù)后恢復(fù)延遲等的發(fā)生率提高[36]。

爆炸傷院前低體溫預(yù)防和處置應(yīng)包括以下關(guān)鍵要點(diǎn)[37]：1）加強(qiáng)初級(jí)救治機(jī)構(gòu)、二級(jí)救治機(jī)構(gòu)以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的體溫監(jiān)測(cè)；2）在復(fù)蘇和手術(shù)過(guò)程中保持局部溫度＞32 ℃；3）必要時(shí)加熱補(bǔ)液、使用毛毯保溫，條件允許時(shí)使用空調(diào)升溫；4）將體溫作為傷員交接內(nèi)容。對(duì)非核心溫度（口腔、腋窩或耳溫）＜36.1 ℃或＞37.8 ℃的傷員測(cè)量核心（直腸或食管）溫度，以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)體溫變化；5）對(duì)所有優(yōu)先處置傷員轉(zhuǎn)運(yùn)期間強(qiáng)制使用低溫預(yù)防/管理工具包( hypothermia prevention/management kits,HPMK)，想方設(shè)法保持核心溫度＞35.6 ℃。對(duì)創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定或合并心搏驟停導(dǎo)致的原發(fā)性體溫過(guò)低傷員，推薦采用體外生命支持（extracorporeal life support,ECLS）技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)溫，可顯著提高生存率[38]。

值得提醒的是，預(yù)防低溫比低溫治療要容易得多，但也最容易被忽略。一項(xiàng)針對(duì)伊拉克北部和柬埔寨170 名地震傷員的前瞻性研究顯示，傷員的院前時(shí)間平均為6.6 h，僅有30 名傷員接受了系統(tǒng)的院前低體溫預(yù)防，其低體溫發(fā)生率顯著低于未接受院前低體溫預(yù)防傷員[39]；另一項(xiàng)針對(duì)586 名創(chuàng)傷傷員院前急救情況的研究表明，加溫的靜脈輸液可有效提高傷員體溫(P＜0.05)，而被動(dòng)復(fù)溫措施可有效預(yù)防體溫過(guò)低[40]。因此，簡(jiǎn)單、預(yù)防性的現(xiàn)場(chǎng)措施有助于預(yù)防院前低體溫，應(yīng)在受傷后盡快開始預(yù)防熱損失。但是，由于68%的創(chuàng)傷傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的環(huán)境溫度無(wú)法達(dá)到推薦的21 ℃，且由于缺乏保溫復(fù)溫設(shè)備，使多達(dá)51%的轉(zhuǎn)運(yùn)傷員到達(dá)救治機(jī)構(gòu)時(shí)表現(xiàn)出一定程度的體溫低下(＜36 ℃)，超過(guò)80%的非存活傷員的體溫低于34 ℃[35]。

3 小結(jié)

爆炸傷致傷因素多，院前救護(hù)緊迫，對(duì)爆炸傷院前救護(hù)策略的熟知和了解是決定爆炸傷院前救護(hù)效果的關(guān)鍵。當(dāng)前爆炸傷院前救護(hù)重點(diǎn)是院前救護(hù)的技術(shù)范疇拓展、損害控制復(fù)蘇的進(jìn)一步實(shí)施、局部和全身感染防治向院前的進(jìn)一步前移、院前疼痛的管理以及低體溫的控制。雖然隨著爆炸傷院前救治經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，爆炸傷救護(hù)的臨床思路不斷成熟，但是缺乏爆炸傷護(hù)理重點(diǎn)、規(guī)范和策略的深入研究，亟待未來(lái)護(hù)理專業(yè)學(xué)者進(jìn)一步探究和積淀。