李 恒，付秀榮，郭 棟

1.山西醫(yī)科大學，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

體溫是人體重要的生命體征，維持體溫的恒定對于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)有重要意義[1]。術中低體溫是指在病人在其麻醉和手術過程中，產(chǎn)生的非治療計劃內(nèi)和對其機體產(chǎn)生不良后果的低體溫，其特征為體核溫度長時間低于36 ℃[2-3]。國內(nèi)外研究顯示術中低體溫的發(fā)生率為14.0%～44.3%[4-6],為術中常見的并發(fā)癥之一。術中低體溫不僅會導致病人麻醉蘇醒和住院時間的延長，還會增加病人的再入院率和不良事件的發(fā)生率，如感染、凝血功能紊亂、心血管功能失調(diào)和再輸血風險等[7-9]。隨著外科手術技術的發(fā)展，腹腔鏡手術在外科治療中的占比逐漸增大[10]，相比傳統(tǒng)術式，腹腔鏡手術有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率，但其術中低體溫的發(fā)生率仍相對較高[11-12]，作為一種可預防的術中并發(fā)癥[13-14]，腹腔鏡手術中低體溫的問題仍需要得到重視。因此，對低體溫的早期預測和評估，并采取相應的措施，是預防其他并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。預測風險模型是一種通過評估多個影響因素，從而得出某種結(jié)局的發(fā)生率，對術中低體溫高風險人群的早期識別和預防具有重要意義[15]。目前國內(nèi)外關于腹腔鏡手術術中低體溫的研究主要集中在危險因素以及不良后果方面，也有部分低體溫風險預測模型構建，但其對于使用場景及其人群和術式方面的準確度和可信度均存在較大的差異，本研究通過對腹腔鏡手術病人術中低體溫的危險因素及預測模型進行綜述，以期為臨床護理人員早期識別和預防腹腔鏡手術術中低體溫提供指導依據(jù)和參考。

1 腹腔鏡手術病人術中低體溫的危險因素

國內(nèi)外研究報道中，腹腔鏡手術病人低體溫的危險因素較為復雜，根據(jù)其不同的特征主要分為以下3 類。

1.1 病人因素

1.1.1 一般人口學資料

病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)均為腹腔鏡病人術中低體溫的基本資料相關影響因素[16-18]，其具有不可改變性。年齡因素是術中低體溫的重要影響因素，＞60歲的老年病人的術中低體溫發(fā)生率遠高于年輕的病人，這可能與老年人隨著年齡的增長，其體溫調(diào)節(jié)能力的降低和機體產(chǎn)熱散熱能力的失調(diào)有關。國內(nèi)的一項圍術期低體溫防治共識也將＞60 歲的高齡病人作為其術中低體溫發(fā)生的獨立高危因素[19]。此外，男性、低體質(zhì)指數(shù)病人的術中低體溫發(fā)生率更高，究其原因，女性的脂肪含量高于一般高于男性，而皮下脂肪的厚度又與機體的保暖能力呈正相關[20]。也有研究指出，男性在對寒冷刺激的感知方面要高于女性，因此，其更容易發(fā)生術中低體溫[21]。對于低體質(zhì)指數(shù)的病人，其意味著機體較低的脂肪和骨骼肌含量，同時體表面積相對較大，機體產(chǎn)熱和保暖能力減弱，散熱增強，因此在其手術過程中更容易發(fā)生低體溫[22]。護士在針對以上手術病人時，應即時、準確識別其低體溫風險，做好相應的主動及被動保暖措施。

1.1.2 術前基礎體溫

國內(nèi)外研究表明，病人的基礎體溫是其術中低體溫的重要影響因素[23-24]，其中李麗等[16]通過隨機森林算法認為基礎體溫是其最重要的一個因素,病人全身麻醉后，其機體核心的熱量被帶往四周，此時其基礎體溫與機體麻醉后全身熱量的再分配形成對抗的關系[25]。因此，護士應指導病人術前進行一定的保暖措施，保持較高的基礎體溫，能降低其手術過程中低體溫的發(fā)生率[26]。預防性保暖這一措施不應僅限于手術準備前，從巡回護士到病房接到病人轉(zhuǎn)運途中就應開始，減少病人熱量的進一步丟失。

1.1.3 收縮壓和心率水平

相關文獻指出，術前低水平的收縮壓和心率也是其術中低體溫的影響因素[27]，究其原因，病人的收縮壓和心率一定程度上可反映機體交感神經(jīng)的興奮性以及調(diào)節(jié)血液流動分布和機體產(chǎn)熱方面的能力，低水平的收縮壓和心率對術中低體溫的發(fā)生有較強的預測作用，因此，手術過程中，甚至整個圍術期內(nèi)，護士需重點評估病人的血壓、心率變化，將血壓穩(wěn)定在正常的生理范圍內(nèi)。

1.2 治療因素

1.2.1 手術時間和麻醉時間

術中低體溫的發(fā)生率與病人手術麻醉時間相關。研究顯示，當手術時間超過2 h,病人術中低體溫發(fā)生率明顯上升[16]。當麻醉時間≥2.0 h 和≥2.5 h 時，其機體發(fā)生術中低體溫的風險分別升高4.89 倍和5.96倍[9]。隨著手術時間的推移，機體與外環(huán)境之間的熱交換不斷增加，導致熱量持續(xù)丟失，造成機體發(fā)生術中低體溫風險的增高。同時，手術時間的延長也對應麻醉時間的延長，在全身麻醉手術中，病人由于麻醉藥物的影響，其體溫調(diào)節(jié)中樞受到影響，血流的重新分布導致血液流向外周血管，降低了機體的核心溫度，同時麻醉藥物的鎮(zhèn)靜和骨骼肌松弛作用，使得機體的新陳代謝減慢，骨骼肌顫抖的產(chǎn)熱效應減弱，造成產(chǎn)熱-散熱失衡[28]。因此，手術室護理人員在手術過程中，應密切關注手術進程，提高注意力，同時加強與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生之間的三方合作，減少術中不良事件的發(fā)生，避免手術中斷，造成手術麻醉時間的延長，增加術中低體溫和其他并發(fā)癥的發(fā)生風險。

1.2.2 常溫二氧化碳（CO2）用量

腹腔鏡手術區(qū)別于傳統(tǒng)腹部術式的一點就是利用CO2建立氣腹，在建立和維持氣腹的過程中，需要不斷向病人腹腔內(nèi)注入大量的CO2氣體，低于體溫的CO2氣體在進出穿刺口時將帶走腹腔內(nèi)的核心熱量，造成體溫下降[29]。研究顯示，當CO2用量≥200 L 或CO2氣腹時間＞2 h 時，病人術中低體溫的發(fā)生率顯著上升[30-31]。以上結(jié)果提示巡回護士應重點關注手術過程中CO2的用量，并嚴格記錄，根據(jù)不同情況的病人設置相應的區(qū)域值，當單臺手術CO2用量超過200 L 時，應提示臺上醫(yī)生，在保證手術安全的前提下，適當加快手術進程。相關研究顯示，對CO2進行加溫加濕后，術中低體溫的發(fā)生率下降[32]，但是不同的隨機對照研究研究及Meta 分析得出的結(jié)論尚存在爭議，加溫加濕也有一定的限制性，還需要國內(nèi)外學者的進一步研究。

1.2.3 常溫液體及血液制品

手術過程中，由于其機體循環(huán)和補充血容量的需要，需要靜脈大量輸注常溫液體，這些未復溫的液體進入機體血液循環(huán)后，對于機體的核心體溫有一定的“冷卻”作用，導致病人術中體溫下降。同時，腹腔鏡手術過程中，需要大量的液體進行沖洗，以保證術野清晰，從而也帶走了腹腔內(nèi)器官組織的一部分熱量。兩者的協(xié)同作用，進一步增加了病人發(fā)生術中低體溫的風險，相關研究表明靜脈輸注1 000 mL 晶體液病人平均體溫下降約0.25 ℃[33]。每輸入4 個單位的庫存血，病人核心溫度平均下降1 ℃[34]。而當病人輸注加溫至41 ℃及以上的液體時，病人術中低體溫的發(fā)生率明顯下降[35-36]，因此，建議手術室在術中應常規(guī)使用加溫后的液體進行腹腔沖洗或者靜脈輸注，對于病情嚴重、手術時間較長、免疫力較低同時術中需要大量液體沖洗的病人應更為關注，確保其加溫液體的使用，減少術中低體溫發(fā)生的風險。但關于輸注液體溫度限定的研究相對較少，仍需進一步進行多中心、大樣本的研究驗證。

1.3 生理病理因素

一項有關結(jié)直腸癌腹腔鏡手術的研究中指出，當病人合并糖尿病時，其術中發(fā)生低體溫的風險是未患糖尿病病人的2.265 倍[37]，究其原因可能與糖尿病進展期影響體溫調(diào)節(jié)中樞，同時新陳代謝增加、外周血管擴張有關，同時與麻醉的擴張外周血管的血流重分布效應起到協(xié)同作用，進一步降低機體核心體溫。Kuroda等[38]的研究結(jié)果也與之類似，其補充道，當糖尿病病人的血糖控制較好時，其術中低體溫的發(fā)生率較低，持續(xù)時間較短，同時最低溫度也較高。因此，當腹腔鏡手術病人合并糖尿病時，應重點關注，注意其保暖護理和血糖水平，但對于圍術期血糖水平的確切范圍還需進一步驗證。

2 腹腔鏡手術病人術中低體溫預測模型

目前尚未發(fā)現(xiàn)國外有關腹腔鏡手術病人術中低體溫的特異性預測模型，國內(nèi)學者對于其研究取得一定的進展，將現(xiàn)有的腹腔鏡手術病人術中低體溫的預測模型綜述如下，特征見表1。

2.1 腹腔鏡手術病人術中低體溫預測模型

普鷹等[39]構建的預測模型納入的變量包括基礎體溫、手術種類、麻醉時間和室溫。其預測模型的表達式基于危險因素和多元回歸系數(shù)構建，以發(fā)生術中低體溫的概率作為最終結(jié)果，與其他的預測模型相比，該模型的研究對象范圍較廣，包含各種不同類型病種的腹腔鏡手術病人，如婦科、胃腸、臟器切除等，具有廣泛適用性，但研究對象局限于一家醫(yī)院代表性不強，其基礎體溫維度為二分類變量，預測性不足。因此該預測模型的適用人群為基礎體溫正常的腹腔鏡手術病人，不受病種的限制。

2.2 腹腔鏡子宮全切術中病人低體溫預測模型

侯秀玉等[30]預測模型變量及評分如下：體質(zhì)指數(shù)0分（≥24.0 kg/m2），33 分（18.5～＜24.0 kg/m2），64 分（＜18.5 kg/m2）；麻醉時間 0 分（＜3 h），50 分（≥3 h）；灌注量 0 分（＜2 L），58 分（≥2 L）；CO2用量 0 分（＜200 L），38 分（≥200 L）；中轉(zhuǎn)開腹手術0 分（無），45 分（有）；該列線圖模型將4 個變量與評分標尺匯成平行線，根據(jù)相關變量水平向標尺做垂線，標尺交點即為得分，最后計算其總分即可獲得術中低體溫的發(fā)生率。該模型總分為0～300 分，術中低體溫風險為0.05～0.60。該預測模型得分計算簡單，可視化明顯 ，在臨床中可行性和實用性較強，但其分析樣本較少，代表性不強，且沒有對構建的模型進行驗證，對于其術中低體溫發(fā)生率高于0.6 的病人無法確定其發(fā)生率，建議在工作中明確病人低風險的情況下與該預測模型結(jié)合使用。

2.3 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術病人術中低體溫風險預測模型

嚴露培[40]構建的模型變量包括體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、手術室溫度、手術室濕度、手術時長、加熱鼓風機6 個變量。模型以列線圖的形式展現(xiàn)，與侯秀玉等[30]的模型使用方法一致，其總分為0～240 分，結(jié)局發(fā)生的概率為0.01～0.99，其中體質(zhì)指數(shù)的貢獻最大，得分范圍為0～100 分，得出總分后在其得分標尺相應位置作垂線，與可能性得分量尺相交后的得分即為術中低體溫的發(fā)生率。該模型通過前瞻性研究收集數(shù)據(jù)，進行了內(nèi)外部驗證，其模型一致性良好，最后通過預測模型研究的偏倚風險和適用性評估工具（prediction model risk of bias assessment tool，PROBAST）進 行 模 型 評價，結(jié)果顯示其模型在研究對象、預測因子及結(jié)局領域具有低偏倚風險，但其研究對象的病種局限于結(jié)直腸癌，因此該模型適用于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術病人術中低體溫的風險預測。

3 腹腔鏡手術中低體溫風險預測模型的比較

3.1 術中低體溫預測模型構建的研究方法比較

基于前瞻性的研究方法構建預測模型可以減少資料的收集偏倚和缺失情況，其研究對象和預測的結(jié)局也更為準確[41]。本次研究中，普鷹等[39-40]均采用了前瞻性的收集方法，研究設計較為合理，侯秀玉等[30]研究仍需進一步完善。單一研究場所的多元Logistic 回歸建模仍為現(xiàn)在廣泛使用的構模方法。在研究對象方面,除了普鷹等[39]納入的是多病種分析外，其余均為單一病種的建模分析。因此，在今后的研究中，為保證術中低體溫預測模型的實用性和可信性，建議進行多中心、全病種、大樣本的前瞻性研究，同時運用不同的統(tǒng)計學建模方法，為臨床術中低體溫的預測提供更為可靠的理論模型。

3.2 術中低體溫預測模型評價和驗證的比較

模型評價可對模型的預測性能進行評價，反映其臨床實用性[42]。除侯秀玉等[30]的研究外，其他術中低體溫預測模型的AUC 均＞0.8，可信度較高，具有一定的臨床適用性。內(nèi)部驗證能減少模型的擬合程度，評估其預測結(jié)果的可靠性。外部驗證用來評價模型的可推廣性。并且利用原始資料和現(xiàn)有資料進行動態(tài)分析更新，為模型的進一步推廣和優(yōu)化提供支撐。嚴露培[40]的預測模型經(jīng)過了內(nèi)、外部驗證和模型評價，可信度良好，普鷹等[39]的模型進行了內(nèi)部驗證，侯秀玉等[30]未進行驗證，其可行性仍需進一步探討。因此，目前的相關模型[40]在單一病種上具備較好的實用性，但個別研究仍缺乏驗證，可信性和預測性能仍需進一步研究，未來研究可根據(jù)腹腔鏡手術不同病種的應用情況來比較其相應模型之間的預測能力，對現(xiàn)有模型進一步完善，確定其適用性。

4 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡手術術中低體溫病人受到多種危險因素影響，雖然國內(nèi)有關的特異性研究起步較晚，但也取得一定成果，手術低體溫影響因素的探索是目前研究的重點，但多聚焦于開放式手術，隨著腹腔鏡手術在腹部手術中的比重增加，有關腹腔鏡手術的研究仍需得到重視，近年來，風險預測模型開始受到關注，不僅為早期識別病人術中低體溫風險提供了可靠的預測工具，也為護士采取預防低體溫措施、減少病人并發(fā)癥和優(yōu)化圍術期恢復質(zhì)量提供了依據(jù)，但仍有待開展多中心、大樣本以及不同病種之間的研究以提高其預測模型的臨床應用價值。