謝樂云 鐘禮立 黃寒 賀湘玲 曾賽珍

我國兒童醫(yī)療資源長期處于緊缺狀態(tài)，兒科醫(yī)師匱乏是當前面臨的嚴峻社會問題[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，直至2020年底，我國每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為0.64 名，與國際上每千名兒童擁有1 名兒科醫(yī)師的配置標準比較，我國兒科醫(yī)師的缺口近10萬[4]。隨著2013年“單獨二孩”，2016 年“全面二孩”，2021 年“三孩”等國家生育政策實施，累積效應(yīng)釋放，將使日益增長的兒童就醫(yī)需求與我國醫(yī)療資源配置不均衡、醫(yī)療服務(wù)供需矛盾更加凸顯[5-6]。為了進一步提高兒科醫(yī)療服務(wù)能力，緩解兒科醫(yī)師短缺問題，2015 年11 月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《2015 年兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方案的通知》，開始組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗兒科醫(yī)師培訓(xùn)工作，對考核合格并符合相關(guān)條件的醫(yī)師，允許其轉(zhuǎn)崗為兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師[7]。兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為盡快充實兒科醫(yī)師隊伍的一種過渡性培訓(xùn)方式，目的在于助推臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)師隊伍，在一定程度上彌補基層兒科醫(yī)師繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)的“短板”，快速提高基層兒科醫(yī)療服務(wù)水平[1，8-9]。湖南省從2017 年開始開展兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗工作，但并無轉(zhuǎn)崗學(xué)員結(jié)業(yè)后轉(zhuǎn)崗情況及目前現(xiàn)狀的報道。本研究采用調(diào)查問卷評估2020 年湖南省兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果，并通過比較轉(zhuǎn)崗成功組及轉(zhuǎn)崗失敗組醫(yī)生的工作現(xiàn)狀，以探討兒科轉(zhuǎn)崗學(xué)員未能成功轉(zhuǎn)崗的原因，有助于積累經(jīng)驗，積極聽取參訓(xùn)學(xué)員的反饋，不斷完善培訓(xùn)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我省實際情況，要求參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員來自湖南省縣級醫(yī)院和50 張及以上病床的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，已取得醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，執(zhí)業(yè)范圍注冊為內(nèi)科或婦產(chǎn)科的在崗醫(yī)師，且執(zhí)業(yè)期間無重大醫(yī)療事故。采取個人申請、醫(yī)院集體研究、市州衛(wèi)生健康行政部門審核把關(guān)，嚴格選拔程序，將職業(yè)素養(yǎng)良好和基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識扎實的臨床醫(yī)師確定為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的對象。湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心作為湖南省衛(wèi)生健康委委托轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)單位，2020 年共招收學(xué)員81 名，分別來自于湖南14 個市州。

1.2 方法

納入2020 年11 月—2021 年11 月完成湖南省兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)且接受并完成調(diào)查問卷的所有學(xué)員。2020年湖南省轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)單位包括湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、邵陽學(xué)院第一附屬醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院、常德市第一醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院。所有研究對象均知情同意。個人基本信息來源于學(xué)員報名信息。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院等級及醫(yī)療機構(gòu)所屬行政區(qū)域通過在中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)（http://zgcx.nhc.gov.cn）查詢。

1.3 觀察指標

結(jié)合本次研究目的，在文獻研讀的基礎(chǔ)上，自制“湖南省兒科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)后現(xiàn)狀調(diào)查問卷”。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本資料（性別、年齡、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院級別及從事衛(wèi)生工作時間等。學(xué)員轉(zhuǎn)崗后調(diào)查資料（包括所屬醫(yī)療機構(gòu)是否變動、是否從事兒科工作、工作量是否增加、薪酬變化等）。調(diào)查前將問卷發(fā)至個人微信；調(diào)查后通過人工進一步核實邏輯查錯。共發(fā)放問卷81 份，回收有效問卷81 份，有效問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究將回收的問卷進行篩選，利用Excel 表格對回收問卷的有效數(shù)據(jù)進行整理錄入，再使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2.1.1 2020 年完成轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員共計81 名，完成問卷的學(xué)員81 名（占100%）。81 名中，男18 名，女63 名，女性多見，男女比例0.29：1。81 名學(xué)員中，中位年齡33 歲，年齡構(gòu)成以31～40 歲階段最高，占51.9%，其次為20～30 歲，占34.6%。見表1。

表1 2020 年湖南省兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員分布[名（%）]

完成問卷的學(xué)員中分為非兒科專業(yè)組和兒科專業(yè)組，進行比較發(fā)現(xiàn)，來自兒科專業(yè)組學(xué)員，以女性多見，高于非兒科專業(yè)組（92.6%vs.74.1%，P=0.048）；2組醫(yī)師在所屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院級別、所在行政區(qū)域、年齡、職稱構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1，提示研究對象能在一定程度上代表湖南省兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員，沒有地域以及醫(yī)院級別差異。研究對象能在一定程度上代表各年齡階段以及醫(yī)院各職稱階段分布。

2.1.2 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員從事專業(yè)變化

27 名（33.3%）學(xué)員在培訓(xùn)前為兒科醫(yī)師，從事兒科時間最長為8 年，最短為1 年余，為加注兒科執(zhí)業(yè)證來進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，納入兒科專業(yè)組（根據(jù)本研究目的，此部分醫(yī)生不屬于真正轉(zhuǎn)崗范疇）。2020 年參加培訓(xùn)的兒科醫(yī)師學(xué)員完成培訓(xùn)后有1 名（3.7%，1/27）不再從事兒科工作。66.7%（54/81）完成問卷學(xué)員在轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)前從事非兒科專業(yè)，屬于真正需要接受兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的對象；來自非兒科專業(yè)學(xué)員轉(zhuǎn)崗成功率為77.8%（42/54）。

2.2 非兒科專業(yè)組學(xué)員完成培訓(xùn)前以及培訓(xùn)后現(xiàn)狀分析

2.2.1 學(xué)員整體特點

所屬醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)立兒科的學(xué)員占87.0%，所屬醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)立兒科僅7 名。但經(jīng)過問卷調(diào)查顯示：只有34 名（63.0%）學(xué)員們認為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)前所在醫(yī)療機構(gòu)重視兒科。90%的學(xué)員所屬醫(yī)療機構(gòu)未變動，學(xué)員單位變動8 名（9.9%），說明單位穩(wěn)定性好，轉(zhuǎn)崗后的工作未受影響。

2.2.2 轉(zhuǎn)崗成功組和轉(zhuǎn)崗失敗組完成轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)前后工作現(xiàn)狀分析

轉(zhuǎn)崗成功定義為：培訓(xùn)前從事非兒科專業(yè)的學(xué)員經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后從事兒科專業(yè)，反之則失敗。通過比較轉(zhuǎn)崗成功組和轉(zhuǎn)崗失敗組學(xué)員相關(guān)資料顯示：性別、年齡、培訓(xùn)前所在醫(yī)院是否設(shè)立兒科、所屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院等級、培訓(xùn)后學(xué)員所屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院變動、培訓(xùn)后薪酬變化方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），提示轉(zhuǎn)崗成功與否與以上因素無關(guān)。轉(zhuǎn)崗失敗組學(xué)員中認為所屬醫(yī)療機構(gòu)不夠重視兒科的比例高達75%（9/12），與轉(zhuǎn)崗成功組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（26.2%vs.75.0%，χ2=7.557，P=0.006）。52.4%的學(xué)員認為轉(zhuǎn)崗兒科后工作量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.406，P=0.007）。結(jié)果見表2。

表2 湖南省兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)非兒科專業(yè)學(xué)員工作現(xiàn)狀[名（%）]

3 討論

2020—2021年湖南省兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員81名，問卷分析結(jié)果顯示，非兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后轉(zhuǎn)崗成功率77.8%。2021 年有42 名學(xué)員走上兒科崗位，服務(wù)于當?shù)貎和?，提供兒科日常診療、向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難病例等為主要內(nèi)容的服務(wù)，符合轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)對兒科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師的要求。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實施在短期內(nèi)快速增加了兒科醫(yī)師的數(shù)量，緩解了兒科人力不足。

但本研究也發(fā)現(xiàn)了33.3%學(xué)員在培訓(xùn)前已經(jīng)從內(nèi)科、全科轉(zhuǎn)為兒科醫(yī)師數(shù)年，但是執(zhí)業(yè)證并非兒科。經(jīng)調(diào)查這部分學(xué)員此次參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)目的，其一可以加注兒科，從業(yè)兒科名正言順；其二，基層醫(yī)師的工作年限雖長，整體素質(zhì)水平不高。因工作環(huán)境關(guān)系，知識更新速度較慢，缺乏正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，希望借助轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)能往三甲醫(yī)院進行系統(tǒng)兒科培訓(xùn)。還有很少一部分僅僅為了完成當?shù)剞D(zhuǎn)崗培訓(xùn)任務(wù)，并非自愿參加，慶幸的是這類學(xué)員僅4名。因此，需要加強基層兒科醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)，提高基層醫(yī)師對兒童常見病，多發(fā)病的診療水平，提高兒童危重疾病的識別以及轉(zhuǎn)診、救治能力，提升患兒家屬對基層兒科醫(yī)師的信任度。

兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實施以來，充實了兒科醫(yī)師隊伍。令人痛心的是，近年來各級政府對兒科的重視與扶持力度只增不減，但是2020-2021 年完成培訓(xùn)的兒科學(xué)員仍然存在離開兒科崗位的現(xiàn)象，甚至超過2016 年白皮書數(shù)據(jù)（6.8%～14.6%）[11]。第10 屆中國醫(yī)院院長年會上，揭示兒科醫(yī)師工作壓力大、風險高、兒科糾紛多、收入低、缺乏安全感是兒科醫(yī)師流失的重要原因[12]。本研究中問卷調(diào)查顯示：完成培訓(xùn)后不再從事兒科工作的醫(yī)師在學(xué)員中占比達16.0%。轉(zhuǎn)崗成功組與轉(zhuǎn)崗失敗組進行比較顯示，75%的轉(zhuǎn)崗失敗組學(xué)員認為醫(yī)院不重視兒科，26.2%轉(zhuǎn)崗成功組學(xué)員認為醫(yī)院不重視兒科，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管此項調(diào)查帶有個人主觀性，但是仍不能忽視?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的調(diào)查顯示：從不同層級醫(yī)療服務(wù)供需來看，我國兒科分級診療體系尚未有效建立，與國際上發(fā)達國家擁有的層次清晰的分級診療程序具有一定差距。而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對于兒科專業(yè)人才的吸引力不足，基層兒科服務(wù)能力較低，家屬信任度不足，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院無人問津；其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對兒科專業(yè)不夠重視，部分兒科診療服務(wù)由全科醫(yī)師提供，造成兒科診療量分流[13-14]。以上兩種情況均導(dǎo)致兒科患者減少，可出現(xiàn)兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗失敗，形成惡性循環(huán)。另一項研究顯示，縣區(qū)衛(wèi)生行政部門對基層兒科能力建設(shè)重視不夠，并未納入?yún)^(qū)縣衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一規(guī)劃，出現(xiàn)兒科醫(yī)生配置和全科醫(yī)生兒科能力提升等主要取決于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人的認識和決策[15-17]。如2020-2021 年在重慶市基層兒科醫(yī)生調(diào)查顯示，43.8% 的兒科醫(yī)師認為本單位現(xiàn)有教學(xué)模式不能滿足自身學(xué)習需求，有提升臨床能力的需求的醫(yī)師占99.1%。每年參加醫(yī)學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)次數(shù)小于5 次的兒科醫(yī)師占63.7%，半數(shù)以上醫(yī)師希望每年參加培訓(xùn)次數(shù)為5～10 次[18]。以上情況反映我國對基層兒科醫(yī)生教育培訓(xùn)和能力提升的關(guān)注度需要進一步提升。

工作量大是兒科醫(yī)師工作壓力大最重要的體現(xiàn)之一[1，15，19]，也是臨床醫(yī)師成功轉(zhuǎn)崗為兒科醫(yī)師后的重要工作特點。本調(diào)查顯示，原兒科專業(yè)學(xué)員返崗兒科后工作量并未明顯增加，但是非兒科專業(yè)學(xué)員轉(zhuǎn)崗成功后認為兒科工作量較轉(zhuǎn)崗前明顯增加，而未轉(zhuǎn)崗成功學(xué)員工作量基本不變，而兩者薪酬并未提升。2020年受感染性疾病就診人數(shù)下降影響，各科醫(yī)生的診療工作負荷都大幅下降，我國兒科醫(yī)生人均每日擔負診療人次為8.95 人次，降至2010 年以來的最低值，2019年為13.64 人次[1]，故本次調(diào)查顯示兒科專業(yè)學(xué)員返崗兒科工作量并未增加符合該現(xiàn)狀。盡管如此，2020 年兒科醫(yī)生工作負荷仍大于其他科室。橫向比較2020年數(shù)據(jù)顯示，我國兒科醫(yī)生人均每日擔負診療人次分別是全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生以及婦產(chǎn)科醫(yī)生的1.74、1.70、2.50 和1.68 倍[1]。故非兒科專業(yè)學(xué)員轉(zhuǎn)崗成功后認為兒科工作量較轉(zhuǎn)崗前明顯增加，符合我國兒科醫(yī)療資源調(diào)查結(jié)果，即兒科醫(yī)師的工作負荷比大部分醫(yī)師的壓力要高。盡管薪酬是否增加在轉(zhuǎn)崗成功與否的學(xué)員之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但是工作量卻有差異，因此仍不能忽視既往多個研究[1，19]中強調(diào)的兒科醫(yī)師工作量大、超負荷、待遇差等現(xiàn)象。隨著“三孩”生育等政策全面落地，累積效應(yīng)釋放，可能出現(xiàn)“兒科醫(yī)生荒”重現(xiàn)。“兒科醫(yī)生荒”，隨之而來的是兒科醫(yī)師高負荷運轉(zhuǎn)，不僅增加兒科醫(yī)生工作壓力，也增加兒科醫(yī)患糾紛風險，將不利于兒科醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)質(zhì)發(fā)展；另一方面長期高負荷運轉(zhuǎn)影響兒科醫(yī)務(wù)人員工作積極性，職業(yè)倦怠增加，導(dǎo)致兒科人才流失，進一步影響兒科轉(zhuǎn)崗的成功率[20-22]。

本研究存在一定的局限性。第一，湖南省兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)從2017 年開始，本研究并未統(tǒng)計既往數(shù)據(jù)進行比較。第二，本調(diào)查中存在主觀問題，如醫(yī)院是否重視兒科。第三：對轉(zhuǎn)崗成功的兒科醫(yī)生的服務(wù)能力以及服務(wù)效果未能進行整體評估，后續(xù)需要進一步開展研究。

綜上所述，在政府支持下的湖南省兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)已有一定成效，但也存在諸多問題和挑戰(zhàn)。隨著綜合醫(yī)院的“虹吸”作用的不斷增強，加上近2 年兒童最常見的呼吸道感染性疾病發(fā)生率下降，基層醫(yī)院兒科病人量下降，兒科轉(zhuǎn)崗成功學(xué)員有可能繼續(xù)回老本行，需要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)提供更多的人力支持,在提高通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)兒科醫(yī)師數(shù)量的同時提升質(zhì)量。