徐翠 李昌秋 于瑞秀 范春燕 郝姝 孫樂(lè) 田光波

為加快建設(shè)高水平醫(yī)學(xué)本科教育、推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革以及全面提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)能力，2020 年第四屆江浙滬皖醫(yī)學(xué)教育年會(huì)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)本科教育“新醫(yī)科”建設(shè)[1]，“新醫(yī)科”建設(shè)重構(gòu)未來(lái)醫(yī)學(xué)教育新體系，是醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新的發(fā)展方向，更是健康中國(guó)的重要戰(zhàn)略基礎(chǔ)，高等醫(yī)學(xué)院校的根本任務(wù)是培養(yǎng)能滿足健康中國(guó)戰(zhàn)略需要的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才[2]。國(guó)家對(duì)于附屬醫(yī)院的人才培養(yǎng)要求是探索基于崗位勝任力的醫(yī)學(xué)教育模式，形成以學(xué)生為中心、以附屬醫(yī)院為載體、醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[3]。近年來(lái)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革又提出了迫切要求，所以醫(yī)學(xué)教育不止決定著健康中國(guó)事業(yè)發(fā)展的高度，還有深度和廣度。對(duì)于醫(yī)學(xué)教育改革，國(guó)內(nèi)外教育者探索了許多教學(xué)方法，例如翻轉(zhuǎn)課堂、“三明治”教學(xué)法、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）以及基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）等。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院理論課堂常用的教學(xué)方法仍然是LBL。《兒科學(xué)》[4]是臨床課程之一，涉及各系統(tǒng)疾病，對(duì)附屬醫(yī)院兒科教師來(lái)說(shuō)是很大的挑戰(zhàn)。而兒童腹瀉病中液體療法是整個(gè)《兒科學(xué)》最難理解也是最難掌握部分，涉及理論知識(shí)面較廣，有數(shù)學(xué)、化學(xué)、生理，病理生理等內(nèi)容，需要學(xué)生基礎(chǔ)理論掌握扎實(shí)，然而在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生的主動(dòng)性和積極性不高，缺乏獨(dú)立思考，知識(shí)掌握起來(lái)就比較困難，臨床運(yùn)用能力更加不足。而且兒科是“啞科”，小兒外科急腹癥表現(xiàn)很不典型，臨床工作中很多被誤診為兒內(nèi)科疾病“胃腸炎”的患兒延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，耽誤了診治。因小兒內(nèi)科教師對(duì)于小兒外科疾病不專業(yè)，而且利用傳統(tǒng)的教學(xué)教學(xué)方法培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生在臨床工作中往往缺乏獨(dú)立分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，所以為提高應(yīng)用型人才培養(yǎng)能力，筆者在大四理論課堂上做了學(xué)科融合，并對(duì)教學(xué)方法做了改革。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年7 月在淄博市第一醫(yī)院就讀的齊魯醫(yī)藥學(xué)院2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四學(xué)生以及2022 年9 月—2023 年7 月在淄博市第一醫(yī)院就讀的2019 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四學(xué)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加上課的學(xué)生；（2）認(rèn)真聽(tīng)講參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺勤者；（2）不參與討論者。選取齊魯醫(yī)藥學(xué)院學(xué)生為試驗(yàn)組，62 名，采用CBL+PBL 教學(xué)法，男33 名，女29 名，年齡21～23 歲，平均（21.95±0.64）歲；濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)生為對(duì)照組，52 名，采用LBL 教學(xué)法，男27 名，女25 名，年齡21～24 歲，平均（22.27±0.53）歲，2 組學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2 組理論授課均為2 學(xué)時(shí)。教師和教材：所有學(xué)生均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的同一教師授課。教材均選用衛(wèi)健委規(guī)劃教材、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材，王衛(wèi)平主編的第九版《兒科學(xué)》[4]。

1.2.1 對(duì)照組

采用LBL 教學(xué)法流程如下：（1）根據(jù)兒科學(xué)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，制作幻燈片。（2）采用多媒體授課。（3）授課完畢后進(jìn)行理論考核和臨床實(shí)踐技能測(cè)評(píng)。（4）調(diào)查問(wèn)卷：課堂理論知識(shí)掌握率及滿意度調(diào)查。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用CBL+PBL 教學(xué)法，教學(xué)流程如下，（1）課前準(zhǔn)備：①師生對(duì)CBL、PBL 已有共識(shí)和了解。提前分組、選取組長(zhǎng)，并明確組員以及組長(zhǎng)職責(zé)。學(xué)生課前預(yù)習(xí)，教師明確教學(xué)目標(biāo)。②案例設(shè)計(jì)：教師撰寫案例、擬定問(wèn)題，根據(jù)教材內(nèi)容并結(jié)合臨床實(shí)際設(shè)計(jì)合理的案例，并采用PBL 教學(xué)模式分四幕撰寫，建立符合培養(yǎng)目標(biāo)，提高綜合學(xué)習(xí)能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及臨床應(yīng)用能力的課堂教學(xué)。③完善教案。（2）課堂組織實(shí)施：引入案例、按照PBL 教學(xué)模式分步展開(kāi)，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，歸納總結(jié)，根據(jù)各環(huán)節(jié)做好合理的時(shí)間分配，兒內(nèi)科和附屬醫(yī)院普外科教師與學(xué)生一起參與分析并討論。（3）考核：理論測(cè)評(píng)和臨床實(shí)踐技能測(cè)評(píng)。（4）調(diào)查問(wèn)卷：課堂理論知識(shí)掌握率及滿意度調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)[5]：百分制，0～59 分為“不及格”，≥60～79 分為“及格”，≥80～89 分為“良好”，≥90～100分為“優(yōu)秀”。具體如下：①理論考核為選擇題、填空題、判斷等題型，考核理論知識(shí)掌握能力，理論授課完畢后現(xiàn)場(chǎng)考核；②臨床實(shí)踐技能測(cè)評(píng)：為病例分析題，問(wèn)答題形式，考核分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，理論考核完畢后現(xiàn)場(chǎng)考核。綜合成績(jī)=理論成績(jī)×0.8+實(shí)踐成績(jī)×0.2[6]，考核對(duì)理論知識(shí)的掌握以及知識(shí)應(yīng)用能力。

（2）調(diào)查問(wèn)卷[7]：課程結(jié)束考核后，發(fā)放理論知識(shí)掌握率以及滿意度調(diào)查問(wèn)卷：掌握率根據(jù)理論考核成績(jī)及自身知識(shí)掌握情況分40%、60%、80%等，滿意度分非常滿意、滿意、一般、不滿意等，滿意度=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)

2 組理論成績(jī)優(yōu)秀、良好、及格、不及格分布見(jiàn)表1，對(duì)照組和試驗(yàn)組理論成績(jī)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)比較[名（%）]

2.2 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)踐成績(jī)

2 組實(shí)踐技能考核占比分布見(jiàn)表2，試驗(yàn)組實(shí)踐技能成績(jī)分布好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)踐成績(jī)比較[名（%）]

2.3 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績(jī)

試驗(yàn)組理論成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)級(jí)綜合成績(jī)均高于對(duì)照組的理論成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)和綜合成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績(jī)比較（分，）

表3 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績(jī)比較（分，）

2.4 對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的課堂理論知識(shí)掌握率

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷114 份，回收 114 份，回收率 100%。2 組課堂理論知識(shí)掌握情況，見(jiàn)表4，試驗(yàn)組掌握率好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表4 對(duì)照組和試驗(yàn)組理論知識(shí)掌握率[名（%）]

2.5 滿意度調(diào)查

發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷114 份，回收114 份，回收率 100%。2 組滿意程度人數(shù)及比例分布見(jiàn)表5，試驗(yàn)組滿意度95.17%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表5 對(duì)照組和試驗(yàn)組滿意度調(diào)查[名（%）]

3 討論

本次教學(xué)方法改革是理論大課堂分小組討論的教學(xué)形式，課堂首先引入案例，以CBL 形式體現(xiàn)，然后按照PBL 教學(xué)法分四幕展開(kāi)，按照門診接診患者以及住院診療以及病情轉(zhuǎn)歸的順序：就診-診斷-鑒別診斷-治療-病情轉(zhuǎn)歸-全面評(píng)估等分步展開(kāi)進(jìn)行討論分析，而且每幕需要同學(xué)們查閱資料，分析討論，教學(xué)模式由被動(dòng)“聽(tīng)”轉(zhuǎn)為主動(dòng)“學(xué)”，通過(guò)查找資料，提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高學(xué)生參與積極性，提升了自我解決問(wèn)題的能力和臨床推理能力，體現(xiàn)了“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為主導(dǎo)”的教育理念。本次教學(xué)創(chuàng)新是有客座教師，邀請(qǐng)附屬醫(yī)院有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的普外科教師一起參與課堂教學(xué)，因臨床工作中很多小兒急腹癥，如原發(fā)或繼發(fā)的小兒腸梗阻、腸套疊、消化道穿孔、闌尾炎等，臨床表現(xiàn)很不典型，與胃腸炎臨床表現(xiàn)類似，單從臨床癥狀及體征很難鑒別，兒內(nèi)科醫(yī)生缺乏外科臨床思維，所以需要外科教師參與指導(dǎo)并一起討論、鑒別并排除小兒外科性疾病，全面評(píng)估患兒，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)興趣，不但模擬了臨床醫(yī)生的醫(yī)療工作，而且建立了良好的循證醫(yī)學(xué)思維，為復(fù)合型人才培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。

2020 年7 月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[8]中明確提出要以“四新”引領(lǐng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展：以新理念謀劃醫(yī)學(xué)發(fā)展、以新醫(yī)科統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新，以新定位推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展、以新內(nèi)涵強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，為新時(shí)代我國(guó)醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展指明了前進(jìn)方向。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)王辰在《以新醫(yī)科建設(shè)為契機(jī) 推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展》[9]一文中提出要推行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的本質(zhì)在于“促防診控治康”一體，建議醫(yī)學(xué)院校學(xué)科融通、重在勝任力培養(yǎng)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院副研究員彭樹(shù)濤提出的建設(shè)“新醫(yī)科”，需要通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育教學(xué)理念、學(xué)科組織模式，優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系和健康服務(wù)能力體系，學(xué)科“融合”與“分化”分軌并行[10]，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的核心就是滿足學(xué)習(xí)者的基于工作的學(xué)習(xí)需求[11]。本課堂教學(xué)采用了內(nèi)外學(xué)科融合，創(chuàng)新教育理念，針對(duì)兒內(nèi)科疾病以“發(fā)熱、吐瀉”為臨床癥狀的常見(jiàn)疾病，同兒外科同樣癥狀的急性闌尾炎、腸套疊，腸梗阻、胰腺炎等疾病做了充分討論，體現(xiàn)了教學(xué)新理論、新知識(shí)、新方法等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育“四新”要求，從而更好地掌握基本理論、基本知識(shí)和基本技能，而且理論聯(lián)系實(shí)際，提高了臨床思維及診治能力，臨床醫(yī)療工作勝任力得到提升，符合應(yīng)用型人才培養(yǎng)要求。

對(duì)于教學(xué)方法，大量臨床實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)等實(shí)踐教學(xué)證實(shí)CBL、PBL 等教學(xué)方法教學(xué)效果理想。PBL 教學(xué)法已有幾十年歷史[12]，是以小組的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)并討論，問(wèn)題決定內(nèi)容，核心是先問(wèn)題，后學(xué)習(xí)[13]。CBL 是學(xué)生直接參與，和教師一起對(duì)來(lái)源于實(shí)際工作中的問(wèn)題進(jìn)行分析與討論，并以書面形式展示出來(lái)，有助于快速提高臨床思維能力[14-15]。許多教育學(xué)者認(rèn)為CBL 或PBL 聯(lián)合CBL 等教學(xué)模式在臨床實(shí)踐教學(xué)中，可顯著提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果與帶教老師的教學(xué)效率，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[16-17]，理論聯(lián)系實(shí)踐更為密切，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床診治能力[18-19]，提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐水平，學(xué)生接受度和滿意度均較高[20-22]。高雷等[23]認(rèn)為PBL 教學(xué)法認(rèn)為可有效提高學(xué)生的考試成績(jī)及教學(xué)效果。AL-AZRI[24]提出PBL 是提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一種有用的教學(xué)方法。STENTOFT[25]提出PBL 可以培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)研究相關(guān)的技能和能力。PBL 可以提高綜合分析能力、加強(qiáng)師生有效溝通以及加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)[26-28]。HARRIEL[29]建議增強(qiáng)PBL 教學(xué)，更適合發(fā)展兒科醫(yī)學(xué)知識(shí)。以上均為臨床實(shí)踐教學(xué)改革，對(duì)于臨床大四理論課堂教學(xué)目前研究較少，本次教學(xué)方法改革證實(shí)課堂可以鞏固理論知識(shí)，93.50%以上同學(xué)認(rèn)為課堂理論知識(shí)掌握率在60%以上，理論、實(shí)踐及綜合成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），95.17%的學(xué)生對(duì)此授課模式滿意。

綜上所述，本教學(xué)改革內(nèi)外學(xué)科整合，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，讓學(xué)生充分了解到臨床疾病的多因復(fù)雜，“同癥不同病”，對(duì)各種疾病的臨床表現(xiàn)、病情轉(zhuǎn)歸，鑒別診斷，更能透徹地掌握，提高了臨床思維及診治能力，循證醫(yī)學(xué)思維得到良好的建立，為復(fù)合型人才培養(yǎng)打下基礎(chǔ)，體現(xiàn)了新時(shí)代建設(shè)“新醫(yī)科”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)學(xué)模式，學(xué)生滿意度高。不足之處：因兒科教學(xué)任務(wù)較多，分配到每個(gè)系統(tǒng)授課學(xué)時(shí)有限，所以本教學(xué)方法改革是在有限的時(shí)間內(nèi)除完成教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)任務(wù)外，還要考慮到臨床實(shí)際，鍛煉外科臨床思維，所以只能在大課堂上做分組討論，每組同學(xué)只能思考討論一個(gè)問(wèn)題，如果時(shí)間允許，每位學(xué)生都能把所有問(wèn)題都能獨(dú)立思考，效果會(huì)更好。