孫佼　陳金　崔巍　陳棟　徐厚高　龔曉紅

【摘要】 目的：探討分析Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：將蘇州市相城人民醫(yī)院2020年1月—2022年1月收治的60例胸腰椎骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為Wiltse入路組（A組，n=30）和后路椎旁入路組（B組，n=30）。比較兩組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、總失血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院總天數(shù)；比較兩組術(shù)前和術(shù)后1周、12個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎前后緣高度比及Cobb角。結(jié)果：A組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院總天數(shù)均較B組更短，總失血量較B組更少（P<0.05）。A組術(shù)后1周的VAS評(píng)分、ODI均較B組明顯更低（P<0.05）。兩組術(shù)后1周及12個(gè)月傷椎前后緣高度比均較治療前增高，Cobb角均較術(shù)前減?。≒<0.05），但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 Wiltse入路 胸腰椎骨折 椎弓根螺釘

Effect Analysis of Pedicle Screw Internal Fixation Through Wiltse Approach in the Treatment of Thoracic and Lumbar Spine Fracture/SUN Jiao， CHEN Jin， CUI Wei， CHEN Dong， XU Hougao， GONG Xiaohong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the effect of pedicle screw internal fixation through Wiltse approach in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture. Method： A total of 60 patients with thoracic and lumbar spine fracture admitted to Suzhou Xiangcheng People's Hospital from January 2020 to January 2022 were divided into Wiltse approach group （group A， n=30） and posterior paravertebral approach group （group B， n=30） according to random number table method. The total operation time， total blood loss， first time of getting out of bed after operation and total hospitalization days were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） scores， Oswestry disability index （ODI）， anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra and Cobb angle were compared between the two groups before operation and 1 week and 12 months after operation. Result： The total operation time， first time of getting out of bed after operation and total hospitalization days in group A were shorter than those in group B， and total blood loss in group A was less than that in group B （P<0.05）. 1 week after operation， VAS score and ODI in group A were significantly lower than those in group B （P<0.05）. 1 week and 12 months after operation， anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra in both groups were higher than those before operation， and the Cobb angle in both groups were lower than those before operation （P<0.05）， but there were no statistical significances between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Wiltse approach in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture has the advantages of short operation time， less blood loss， less injury and faster recovery.

[Key words] Wiltse approach Thoracic and lumbar spine fracture Pedicle screw

胸腰椎骨折大多由高能量暴力和損傷所致，是臨床上最常見(jiàn)的脊柱骨折，占脊柱骨折的90%以上[1]。胸腰椎骨折后出現(xiàn)的腰背痛、功能障礙表現(xiàn)，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生較大危害[2]。胸腰椎骨折可行手術(shù)治療和保守治療，保守治療需平臥靜養(yǎng)，可能出現(xiàn)肺炎、泌尿系感染、廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，手術(shù)治療利于脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)和功能恢復(fù)，因此應(yīng)用較為廣泛。傳統(tǒng)手術(shù)方式是經(jīng)后路椎旁入路沿棘突旁剝離椎旁肌顯露并固定椎體骨折，近年來(lái)，經(jīng)椎旁肌間隙的Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定逐步應(yīng)用于胸腰椎骨折患者，有較好的臨床療效[3-4]。因此，筆者也進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月在蘇州市相城人民醫(yī)院骨科住院的胸腰椎骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段椎體骨折；新鮮骨折；無(wú)神經(jīng)損傷臨床癥狀；可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他損傷；腫瘤引起的骨折。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為Wiltse入路組（A組）和后路椎旁入路組（B組），每組30例。此項(xiàng)研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

A組患者經(jīng)Wiltse入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定，手術(shù)步驟為：全麻，患者俯臥，體位復(fù)位，C臂機(jī)透視確定傷椎及上下所需固定的椎體，標(biāo)記。消毒、鋪無(wú)菌巾，腰背部后正中縱向切開(kāi)皮膚，分離并切開(kāi)腰背筋膜，暴露Wiltse肌間隙[5]，暴露需固定的椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針平行于椎體上終板，內(nèi)傾10°～15°穿刺、進(jìn)針，置入定位針，透視確認(rèn)置入定位針的椎體節(jié)段準(zhǔn)確，將所有需固定的椎體逐一完成穿刺、定位針置入，透視確定滿(mǎn)意后逐一置入椎弓根螺釘，再次透視確認(rèn)置釘滿(mǎn)意后裝上預(yù)彎的固定棒，撐開(kāi)復(fù)位，擰緊各螺帽，最后透視確認(rèn)骨折復(fù)位、固定滿(mǎn)意。沖洗術(shù)野、止血并關(guān)閉切口。

B組患者經(jīng)后路椎旁入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定，步驟為：腰背部后正中縱向切開(kāi)皮膚，沿棘突做骨膜下剝離，切斷棘突兩側(cè)附著的多裂肌起點(diǎn)，并向外側(cè)分離，向兩側(cè)牽開(kāi)椎旁肌至橫突與關(guān)節(jié)突基底部，暴露需固定的椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，其他手術(shù)步驟同A組。

兩組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生主刀完成。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、總失血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院總天數(shù)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分（0～10分，分值越高，疼痛程度越重）[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）（0～100%，百分比越高，腰椎功能障礙程度越重）[7]及傷椎前后緣高度比、Cobb角的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析由SPSS 23.0軟件完成。計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

A組男16例，女14例；年齡22～63歲，平均（39.1±10.3）歲；致傷原因：車(chē)禍12例，高處墜落12例，摔倒6例；傷椎椎體：T11 3例，T12 8例，L1 12例，L2 7例；AO分型：A2型9例，A3型13例，B1型8例。B組男18例，女12例；年齡21～59歲，平均（40.2±9.8）歲；致傷原因：車(chē)禍10例，高處墜落13例，摔倒7例；傷椎椎體：T11 4例，T12 10例，L1 11例，L2 5例；AO分型：A2型6例，A3型12例，B1型12例。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

A組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院總天數(shù)均較B組更短，總失血量較對(duì)照組更少（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 VAS評(píng)分、ODI

兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1周、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前降低（P<0.05），A組術(shù)后1周的VAS評(píng)分、ODI均較B組明顯更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 傷椎前后緣高度比、Cobb角

兩組術(shù)后1周及12個(gè)月傷椎前后緣高度比均較治療前增高，Cobb角均較治療前減?。≒<0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后1周及12個(gè)月，兩組傷椎前后緣高度比及Cobb角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，由車(chē)禍、高處墜落等高暴力因素?fù)p傷造成的脊柱骨折日益增多，脊柱胸腰段處于脊柱胸屈和腰屈的交匯處，此處應(yīng)力最為集中，所以脊柱骨折中最多見(jiàn)的就是胸腰椎骨折[8]。不穩(wěn)定的胸腰椎骨折多數(shù)需要手術(shù)治療[9]，傳統(tǒng)后路椎旁入路手術(shù)應(yīng)用廣泛，但此手術(shù)需要沿椎板向兩側(cè)廣泛剝離棘突至關(guān)節(jié)突的椎旁肌，易損傷椎旁血管，造成術(shù)中出血多[10]；同時(shí)，由于暴露范圍大、對(duì)兩側(cè)椎旁肌過(guò)多牽拉，易造成椎旁肌的損傷和支配椎旁肌的神經(jīng)損傷[11]，延長(zhǎng)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和總住院天數(shù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于傳統(tǒng)后路手術(shù)入路進(jìn)行改良探索是非常有必要的。

筆者認(rèn)為，Wiltse入路手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：（1）Wiltse入路不需要沿椎板向兩側(cè)椎旁肌廣泛剝離，減輕了椎旁肌的過(guò)度牽拉損傷，術(shù)中及術(shù)后出血明顯減少[12]；（2）此入路可直達(dá)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)附近，從而在直視下確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位置，置釘更精確；（3）更小影響脊柱的穩(wěn)定，縮短總住院天數(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，減少術(shù)后患者腰背痛的發(fā)生[13-14]；（4）此入路還可以有效矯正脊柱后凸畸形[15]，同時(shí)獲得同后路椎旁入路手術(shù)相近的撐開(kāi)、復(fù)位、固定效果。徐寅強(qiáng)等[16]研究表明，經(jīng)Wiltse入路，術(shù)后Cobb角較術(shù)前改善明顯，且通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)，脊柱總體Cobb角比傳統(tǒng)椎旁入路的患者丟失率更小。Ge等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路術(shù)后多裂肌橫切面積較術(shù)前無(wú)明顯減少，表明此入路可減少多裂肌損傷，從而減少術(shù)中及術(shù)后出血量、降低術(shù)后腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者通過(guò)本研究，總結(jié)、分享以下Wiltse入路手術(shù)的操作體會(huì)：（1）術(shù)前測(cè)量：術(shù)前仔細(xì)研讀患者的影像學(xué)資料，明確手術(shù)節(jié)段，測(cè)量需置入椎弓根螺釘?shù)母髯刁w椎弓根長(zhǎng)度和外傾角度，提高椎弓根螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確度；（2）體位：患者俯臥，通過(guò)患者體重和墊高骨盆部和胸肩部進(jìn)行初步復(fù)位，C臂機(jī)透視定位需置入椎弓根螺釘?shù)淖刁w，做好標(biāo)記，便于術(shù)中參考；（3）Wiltse入路：后正中切開(kāi)皮膚后，向兩側(cè)分離皮下組織至腰背筋膜，顯露椎旁多裂肌、最長(zhǎng)肌，于第1、2肌束間鈍性分離，可較少損傷地直接到達(dá)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)附近，手指觸及進(jìn)針點(diǎn)附近進(jìn)一步確認(rèn)，參考體表標(biāo)記，電刀或雙極電凝顯露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，按照術(shù)前測(cè)量的椎弓根螺釘長(zhǎng)度和外傾角穿刺開(kāi)路，置入定位針；（4）C臂機(jī)初次透視：置入1枚定位針后，常規(guī)行C臂機(jī)初次透視，明確置入的椎體節(jié)段，避免因定位錯(cuò)誤造成將椎弓根螺釘置入錯(cuò)誤的椎體失誤；（5）椎弓根螺釘置入：按照椎弓根螺釘置入技術(shù)，依次置入所需置入椎體的椎弓根螺釘定位針，透視確認(rèn)定位針的位置是否滿(mǎn)意，必要時(shí)重新穿刺、透視確定，最后置入所有椎弓根螺釘至位置滿(mǎn)意；（6）撐開(kāi)復(fù)位：選擇傷椎穩(wěn)定性破壞小的一側(cè)先行撐開(kāi)復(fù)位，注意兩側(cè)撐開(kāi)的幅度保持均衡，避免暴力操作發(fā)生醫(yī)源性脊柱側(cè)彎；（7）關(guān)閉切口：Wiltse入路因皮下向兩側(cè)分離，縫合皮下組織時(shí)應(yīng)縫合細(xì)致，確保消除無(wú)效腔，減少術(shù)后皮下積液、感染的發(fā)生。

Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)明顯，但應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）對(duì)于胸腰椎骨折，Wiltse入路可非常容易地到達(dá)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，操作非常方便[18]。而對(duì)于下腰椎骨折，由于椎體位置較胸腰椎更深，暴露進(jìn)針點(diǎn)時(shí)稍困難，但熟練操作的前提下仍可順利完成手術(shù)；（2）該技術(shù)主要應(yīng)用于無(wú)需減壓的胸腰椎骨折病例，如需減壓的手術(shù)術(shù)前應(yīng)做好充分評(píng)估，亦可非減壓側(cè)采用Wiltse入路，減壓側(cè)則行椎旁入路或Wiltse入路聯(lián)合單側(cè)椎板有限開(kāi)窗減壓[19]。曾俊等[20]應(yīng)用Wiltse入路聯(lián)合單側(cè)椎板有限開(kāi)窗治療需減壓的胸腰椎骨折，在確保骨折復(fù)位、固定可靠的同時(shí)徹底行椎管減壓，取得了滿(mǎn)意的臨床效果。另有研究應(yīng)用Wiltse入路治療胸腰椎爆裂骨折，術(shù)后1、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，傷椎前后緣高度比及Cobb角均較術(shù)前有明顯改善，患者術(shù)后12個(gè)月和術(shù)后1個(gè)月傷椎前后緣高度比及Cobb角變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]，表明Wiltse入路可以長(zhǎng)時(shí)間維持脊柱穩(wěn)定，骨折復(fù)位、固定效果無(wú)丟失，本研究結(jié)果與之一致。

綜上，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是在傳統(tǒng)后路椎旁入路椎弓根螺釘內(nèi)固定基礎(chǔ)上進(jìn)行的新探索，本研究證實(shí)該技術(shù)治療胸腰椎骨折的效果可靠，同時(shí)損傷小、恢復(fù)快。然而，本研究病例總數(shù)較少、術(shù)后隨訪(fǎng)觀察的時(shí)間有限，需要在今后的研究中進(jìn)一步觀察該技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

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