張啟慧　張凱思　馬金棟　陳強(qiáng)譜

【摘要】 新型冠狀病毒感染（COVID-19）可造成骨骼肌質(zhì)量和功能的改變，導(dǎo)致急性肌肉減少癥的發(fā)生。急性肌肉減少癥對(duì)COVID-19的治療和康復(fù)也會(huì)產(chǎn)生不利影響，它們之間可形成惡性循環(huán)。在COVID-19治療過(guò)程中及早發(fā)現(xiàn)急性肌肉減少癥并進(jìn)行有效的干預(yù)，是阻斷這種惡性循環(huán)的關(guān)鍵。本文就COVID-19相關(guān)急性肌肉減少癥的病因和機(jī)制、不良影響、評(píng)估和診斷手段、預(yù)防和治療措施進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒感染 肌肉減少癥 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 腸道菌群

Advances Progress in Acute Sarcopenia Associated with Corona Virus Disease 2019/ZHANG Qihui， ZHANG Kaisi， MA Jindong， CHEN Qiangpu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -171

[Abstract] Corona virus disease 2019 （COVID-19） can cause changes in the quality and function of skeletal muscle， leading to the occurrence of acute sarcopenia. Acute sarcopenia will also have an adverse effect on the treatment and rehabilitation of COVID-19， and a vicious circle can be formed between them. Early detection and effective intervention of acute sarcopenia during the treatment of COVID-19 is the key to block this vicious cycle. This article reviews the etiology and mechanism， adverse effects， evaluation and diagnostic methods， prevention and treatment of COVID-19-associated acute sarcopenia.

[Key words] Corona virus disease 2019 Acute sarcopenia Nutritional intervention Intestinal flora

新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）作為一種以全身炎癥反應(yīng)和高分解代謝為特征的感染性疾病，可對(duì)機(jī)體多種組織器官造成危害。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19可造成骨骼肌質(zhì)量和功能的改變，導(dǎo)致急性肌肉減少癥的發(fā)生[1]。重癥COVID-19患者在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院10 d后，股直肌橫截面積減少30%，股四頭肌前部厚度減少近20%[2]。COVID-19住院患者康復(fù)后，有75%～85%的患者出現(xiàn)膝伸肌和臂屈肌無(wú)力[3]。

急性肌肉減少癥對(duì)COVID-19的治療也會(huì)產(chǎn)生不良影響，它們之間可形成惡性循環(huán)。在COVID-19治療過(guò)程中及早發(fā)現(xiàn)急性肌肉減少癥并進(jìn)行有效的干預(yù)，是阻斷這種惡性循環(huán)的關(guān)鍵。本文結(jié)合最新文獻(xiàn)，就COVID-19相關(guān)急性肌肉減少癥的發(fā)生原因和機(jī)制、不良影響、評(píng)估和診斷手段、預(yù)防和治療措施進(jìn)行綜述。

1 病因和機(jī)制

1.1 肌肉組織學(xué)和代謝的改變

重癥COVID-19患者在住院期間容易發(fā)生危重癥肌病，主要特征是肌肉丟失。危重癥肌病沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但肌肉的結(jié)構(gòu)和代謝可發(fā)生改變。組織學(xué)上，可發(fā)現(xiàn)肌纖維細(xì)胞壞死伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維萎縮、再生、肌動(dòng)蛋白超微結(jié)構(gòu)破壞和肌球蛋白丟失，這些改變與重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）引起的肌肉變化相似。重癥COVID-19患者血肌酸激酶水平明顯升高，可達(dá)到橫紋肌溶解癥的水平，表明骨骼肌存在快速分解[4]。研究發(fā)現(xiàn)，約40%的ICU患者出現(xiàn)神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，包括肌膜興奮性降低、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢、軸突變性等，直接影響骨骼肌的激活，導(dǎo)致肌肉無(wú)力[5]。

1.2 缺乏運(yùn)動(dòng)和鍛煉

COVID-19患者常有肌肉乏力和疼痛癥狀，導(dǎo)致活動(dòng)能力下降；同時(shí)隔離措施限制了外出活動(dòng)，機(jī)體活動(dòng)量明顯減少。Kortebein等[6]研究發(fā)現(xiàn)，健康老年人強(qiáng)制不動(dòng)10 d，下肢瘦體重減少6.3%，相應(yīng)的等速力減少15.6%，爬樓梯力減少14%，最大攝氧量降低2%。

另外，急性疾病、復(fù)雜手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在ICU住院期間可出現(xiàn)ICU獲得性肌無(wú)力（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）[7]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性肺損傷患者和其他危重疾病的幸存者通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉萎縮，住院期間體重可減少18%，而臥床時(shí)間是ICU出院后衰弱癥發(fā)生的唯一相關(guān)因素[8]。

1.3 飲食與營(yíng)養(yǎng)不足

能量不足和營(yíng)養(yǎng)素缺乏是肌肉減少癥發(fā)生的重要因素。COVID-19使機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、合成代謝受阻，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加，同時(shí)進(jìn)食量減少不能滿足需求，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足。味覺(jué)或嗅覺(jué)障礙是COVID-19公認(rèn)的常見(jiàn)癥狀[9]。感染后1個(gè)月內(nèi)，30%的病例有嗅覺(jué)功能障礙，20%的病例有味覺(jué)功能異常，另外干口癥、吞咽困難、肝功能障礙等問(wèn)題都可導(dǎo)致食物攝入量減少[1]。重癥COVID-19患者常需要?dú)夤懿骞芎陀袆?chuàng)通氣，拔管后有62%的患者出現(xiàn)吞咽困難，從而影響進(jìn)食[10]。

另外，隔離措施和社交距離使人們對(duì)飲食質(zhì)量和食物選擇有變化。飲食結(jié)構(gòu)更不健康，如更多地依賴罐頭食品，過(guò)多攝入面粉類(lèi)食品，蔬菜、魚(yú)類(lèi)攝入減少，吃零食增多[1]。

總之，COVID-19患者飲食量減少，飲食結(jié)構(gòu)不合理，熱量、蛋白質(zhì)、維生素等均會(huì)出現(xiàn)攝入不足的情況，從而影響到肌肉的合成。

1.4 炎癥反應(yīng)

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）可通過(guò)其刺突結(jié)構(gòu)與宿主細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 （angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）相互作用介導(dǎo)感染，而骨骼肌組織ACE2表達(dá)顯著[11]。COVID-19引起的炎癥反應(yīng)，特別是重癥感染時(shí)，白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等細(xì)胞因子顯著增多[12]。老年COVID-19患者中炎癥因子水平增高可能會(huì)影響身體組織結(jié)構(gòu)的急性變化，特別是骨骼肌的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能改變，引起肌肉減少癥[1]。

IL-6升高可破壞骨骼肌線粒體功能，影響無(wú)瘤小鼠的肌肉代謝，并通過(guò)直接激活骨骼肌糖蛋白130（glycoprotein 130，GP130）誘導(dǎo)疲勞，降低線粒體含量[13]。TNF-α可損害骨骼肌和心肌蛋白合成，降低肌肉中起始因子eIF-2B的活性，從而降低信使核糖核酸的翻譯效率，對(duì)肌肉蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。

1.5 藥物作用

目前用于治療COVID-19的一些藥物可能與骨骼肌有相互作用。糖皮質(zhì)激素可以調(diào)節(jié)炎癥介導(dǎo)的肺損傷，從而減少呼吸衰竭的發(fā)生，因此在合并嚴(yán)重肺損傷的SARS或COVID-19患者中有一定的應(yīng)用價(jià)值[15]。地塞米松治療可增加轉(zhuǎn)錄因子過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體的活性和表達(dá)，調(diào)控骨骼肌中叉頭框蛋白O1的表達(dá)，增加了蛋白降解和肌肉萎縮[16]。瑞德西韋和新鮮冷凍血漿對(duì)骨骼肌結(jié)構(gòu)或功能的影響目前尚不清楚。

1.6 腸道菌群失調(diào)

COVID-19可影響腸道微生物群變化。一項(xiàng)對(duì)香港15例COVID-19患者的研究顯示，糞便微生物群的改變與糞便中SARS-CoV-2的水平和COVID-19的嚴(yán)重程度有關(guān)[17]。腸道微生物群與肺部之間可通過(guò)“腸-肺軸”的相互作用影響肺部，腸道菌群來(lái)源的信號(hào)也可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的促炎和抗炎反應(yīng)，從而影響機(jī)體對(duì)各種疾病的易感性[18]。腸道微生物群被認(rèn)為是各種生理作用的調(diào)節(jié)劑，影響范圍從免疫系統(tǒng)到新陳代謝、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再到具有肌肉功能的身體成分。

腸道和肌肉也可通過(guò)“腸道-肌肉軸”相互作用[19]。腸道菌群可以從炎癥和免疫、物質(zhì)和能量代謝、內(nèi)分泌與胰島素敏感性等方面影響肌肉質(zhì)量和肌肉功能。腸道微生物群通過(guò)產(chǎn)生胰島素樣生長(zhǎng)因子1影響骨骼肌中的線粒體水平；腸道微生物群可以通過(guò)影響肌動(dòng)蛋白和脂肪因子的代謝影響骨骼肌。

2 急性肌肉減少癥的危害

COVID-19合并急性肌肉減少癥可對(duì)機(jī)體造成二次傷害，使患者并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，康復(fù)時(shí)間增加。骨骼肌減少與膈肌厚度降低有關(guān)。住院患者膈肌厚度的急性下降可引起呼吸衰竭，危重患者需延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間[20]。

急性肌肉減少癥對(duì)COVID-19的康復(fù)也有影響，更易發(fā)生COVID-19后綜合征，表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無(wú)力、鍛煉不耐受等。一項(xiàng)研究顯示87.4%的患者至少有一種癥狀延伸到COVID-19后階段，這些癥狀中的大多數(shù)包括呼吸困難或疲勞，只有12.6%的患者沒(méi)有任何癥狀[21]。骨骼肌減少可能會(huì)增加發(fā)展為慢性骨骼肌減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，急性肌肉減少癥患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，與胃癌、肝癌等多種癌癥的預(yù)后顯著相關(guān)，也顯著增加了消化道腫瘤患者術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3 急性肌肉減少癥的篩查及診斷

2018年，歐洲老年肌肉減少癥工作組2（European working group on sarcopenia in older people 2，EWGSOP2）定義肌肉減少癥持續(xù)時(shí)間少于6個(gè)月為急性肌肉減少癥[23]。COVID-19流行期間，由于醫(yī)療資源的限制和社會(huì)隔離措施的實(shí)施，可以通過(guò)SARC-F問(wèn)卷來(lái)篩查高危人群，從力量、行走、起身、爬樓梯、跌倒五方面來(lái)評(píng)估肌肉的狀況[12]。

評(píng)估和診斷肌肉減少癥應(yīng)從肌肉力量、肌肉質(zhì)量、軀體功能三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。EWGSOP 2的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）僅有肌肉力量減小，則可能是肌肉減少癥；（2）若同時(shí)有肌肉力量減小和肌肉質(zhì)量減少，則可診斷肌肉減少癥；（3）若同時(shí)有肌肉力量減小、肌肉質(zhì)量減少和軀體功能障礙，則是嚴(yán)重的肌肉減少癥[23]。

3.1 肌肉質(zhì)量評(píng)估

肌肉質(zhì)量測(cè)定可選用四肢肌肉指數(shù)為指標(biāo)，EWGSOP2建議闌尾骨骼肌質(zhì)量ASM/身高2其中男性<7.0 kg/m2、女性<5.5 kg/m2可診斷肌肉減少癥[23]。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是檢測(cè)肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。CT可以有效地評(píng)估重癥COVID-19患者住院期間的肌肉變化，預(yù)測(cè)危重病人的死亡率，但其缺點(diǎn)是輻射風(fēng)險(xiǎn)較高，MRI具有CT的優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)放射損害，CT和MRI相對(duì)昂貴，存在技術(shù)困難和空間要求，沒(méi)有診斷肌肉減少癥的臨界值。超聲檢查具有安全無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，可用于危重COVID-19患者的反復(fù)床旁檢查，但不足之處是測(cè)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。另外，雙能X線掃描法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis， BIA）及總體鉀法也可用于評(píng)估肌肉減少癥[24]。

胸部CT是評(píng)估COVID-19患者肺部病變的重要工具，也可評(píng)估肌肉質(zhì)量。測(cè)量第四胸椎水平的背部和胸肌橫截面積（skeletal muscle area， SMA）（cm2）可替代評(píng)估第三腰椎水平的骨骼肌質(zhì)量[25]。Ufuk等[26]研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)量SMA計(jì)算出胸肌指數(shù)[胸肌指數(shù)=SMA/患者身高2（m2）]，可預(yù)測(cè)COVID-19患者的住院時(shí)間、插管和死亡率。

3.2 肌肉力量和軀體功能評(píng)估

檢測(cè)肌肉力量常采用測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手握力為指標(biāo)。握力可以有效預(yù)測(cè)老年人及中青年人的殘疾、發(fā)病率和死亡率。握力和軀體功能指標(biāo)（例如步速）可作為廉價(jià)快速的方法用于識(shí)別COVID-19流行期間高風(fēng)險(xiǎn)體弱人群的肌肉減少癥[27]。男性握力<27 kg，女性握力<16 kg應(yīng)懷疑存在肌肉減少癥[23]。

軀體功能降低可采用步速測(cè)量、簡(jiǎn)易體能狀況測(cè)試（short physical performance battery，SPPB）、計(jì)時(shí)起走測(cè)試（timed up and go test，TUG）、400米步行測(cè)試為指標(biāo)，診斷肌肉減少癥的臨界值為：步速≤0.8 m/s、SPPB≤8分、TUG≥20 s和400米步行測(cè)試不能完成或≥6 min[23]。

肌電圖也可評(píng)估肌肉的功能，評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉傳輸、運(yùn)動(dòng)單位和肌細(xì)胞的去神經(jīng)程度及肌肉脂肪沉積水腫情況[28]。

3.3 生物標(biāo)志物評(píng)估

D3-肌酸可作為肌肉減少癥的生物標(biāo)志物。有研究認(rèn)為，此方法測(cè)量功能性肌肉的質(zhì)量比DEXA評(píng)估法更加準(zhǔn)確[29]。正在探索的可以用來(lái)診斷肌肉減少癥的生物標(biāo)志物還有很多，如TNF-α、Ⅲ型前膠原n端肽、集聚蛋白C末端片段、脫氫表雄酮、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等[30]。衰老的表觀遺傳生物標(biāo)志物也可能在評(píng)估老年人的肌力及調(diào)整各種治療策略上發(fā)揮作用[31]。

盡管生物標(biāo)志物種類(lèi)繁多，但單一的生物標(biāo)記物跟蹤及診斷肌肉減少癥可能并不可靠，因此開(kāi)發(fā)一組互補(bǔ)的多元/多維生物標(biāo)志物來(lái)輔助診斷是一種可行的模式。

4 急性肌肉減少癥的干預(yù)

4.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)42%，治療期間應(yīng)給予足夠的熱量攝入和高蛋白質(zhì)攝入[32]。對(duì)于危重患者，可補(bǔ)充富含亮氨酸的乳清蛋白和維生素D。我國(guó)對(duì)肌肉減少癥患者維生素D的補(bǔ)充劑量推薦為15～20 μg/d（600～800 U/d），危重期患者，每日應(yīng)提供1.3 g/kg蛋白質(zhì)[33-34]?？诜嬍巢荒苓_(dá)到能量目標(biāo)時(shí)可使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplement，ONS）滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，每天應(yīng)提供至少400千卡、包含蛋白質(zhì)至少30 g的ONS，并至少持續(xù)1個(gè)月，當(dāng)口服營(yíng)養(yǎng)不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[34]。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是治療肌肉減少癥的基石。研究表明，肌肉抗阻訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有積極的影響，可以通過(guò)提高肌肉對(duì)胰島素或氨基酸的敏感性來(lái)增強(qiáng)肌肉蛋白質(zhì)的合成[12]。

對(duì)于COVID-19重癥患者，特別是重癥監(jiān)護(hù)患者，應(yīng)以輕微、量化的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并逐漸將運(yùn)動(dòng)量增加到適當(dāng)水平。研究表明，COVID-19患者ICU出院后每天30 min的綜合運(yùn)動(dòng)鍛煉（包括阻力、耐力和平衡訓(xùn)練等）對(duì)防治急性肌肉減少癥有明顯效果[35]。

4.3 藥物治療

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)特異性治療肌肉減少癥的藥物，可供選擇的藥物主要有促肌肉蛋白合成激素和調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝兩方面，如睪酮、生長(zhǎng)激素等。一項(xiàng)對(duì)老年男性服用睪酮的研究表明，與安慰劑相比，服用睪酮三年可顯著提高爬樓梯能力[36]。生長(zhǎng)激素分泌減少可能導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量和功能異常。生長(zhǎng)激素促分泌素（growth hormone secretagogues，GHS）可以增加肌肉質(zhì)量和身體機(jī)能，一項(xiàng)對(duì)老年人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)有機(jī)能下降風(fēng)險(xiǎn)的健康老年人，口服GHS可改善身體成分和身體功能[37]。

4.4 心理治療

研究表示，COVID-19居家隔離政策的實(shí)施，可使老年人群體孤獨(dú)感增加[38]。認(rèn)知訓(xùn)練和增強(qiáng)活動(dòng)可激活大腦補(bǔ)償機(jī)制，以應(yīng)對(duì)生理和病理的神經(jīng)退化過(guò)程。傳統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練包括紙筆練習(xí)、視覺(jué)空間練習(xí)、注意力練習(xí)等。COVID-19流行期間，可利用家庭認(rèn)知康復(fù)軟件，根據(jù)患者特點(diǎn)遠(yuǎn)程提供康復(fù)服務(wù)[39]。

5 小結(jié)

重癥COVID-19患者導(dǎo)致急性肌肉減少癥是多種因素相互作用的結(jié)果。會(huì)對(duì)COVID-19的治療、病程及預(yù)后產(chǎn)生不利影響。COVID-19治療過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注急性肌肉減少癥問(wèn)題，及時(shí)識(shí)別、篩查和診斷，并盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等多模式干預(yù)。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)COVID-19相關(guān)急性肌肉減少癥的機(jī)制研究，追蹤新冠治愈和康復(fù)患者肌肉減少癥轉(zhuǎn)歸及對(duì)健康的影響，探索COVID-19相關(guān)急性肌肉減少癥更有效的干預(yù)措施。

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