黃世亮,劉文探

(興山縣人民醫(yī)院,湖北 興山 443700)

心肌梗死(MI)是指冠狀動脈(以下簡稱冠脈)粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞,心臟血流供應(yīng)不足,心肌細(xì)胞缺血缺氧性壞死的一種心血管疾病[1]。臨床分為ST段抬高型MI(STEMI)和非ST段抬高型MI,其中以STEMI最為嚴(yán)重,具有起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率和致殘率高的特點(diǎn)[2]。相關(guān)研究表明[3],高齡是STEMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此早日對高齡患者進(jìn)行有效的治療是十分重要的。有研究指出[4],直接經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)(PPCI)是該類患者首選的治療手段,療效較為顯著,但術(shù)后仍存在10%～30%的患者出現(xiàn)主要心腦血管事件(MACCE),預(yù)后并不理想[5]。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前常用的輔助支持療法,能顯著改善微循環(huán),增加心臟血流灌注[6]。已有研究證明[7],IABP輔助PPCI能顯著降低STEMI術(shù)后MACCE的發(fā)生率。但目前關(guān)于PPCI聯(lián)合IABP治療的高齡STEMI患者的預(yù)后情況研究較少,對其治療結(jié)局仍存在諸多疑惑。本文探討高齡對行PPCI聯(lián)合IABP治療結(jié)局的影響,以期為臨床干預(yù)提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年10月—2022年10月收治的108 例STEMI患者的臨床資料。按患者年齡分為高齡組(≥75 歲)和非高齡組(60～74 歲),高齡組38 例,非高齡組70 例。本研究經(jīng)倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中的標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)、心電圖檢查確診為STEMI;符合手術(shù)指證并首次行PPCI聯(lián)合IABP治療;年齡≥60 歲,生命體征平穩(wěn);臨床資料完整;發(fā)病至就診時(shí)間≤24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn):存在非STEMI、陳舊性MI或主動脈夾層、主動脈關(guān)閉不全等其他心臟疾病;存在惡性腫瘤、肝腎功能不全、免疫疾病、凝血功能異常、全身感染疾病;存在精神疾病或溝通障礙;對本研究選用的阿司匹林、氯吡格雷等藥物過敏;存在嚴(yán)重腦血管疾病無法配合治療者,3 個月內(nèi)曾發(fā)生過腦卒中;近2 周使用過溶栓、抗凝等藥物治療;近1 個月有外傷或外科大手術(shù)史;預(yù)期壽命<1 年者;中途失訪者。

1.3 治療方法

兩組均行PPCI聯(lián)合IABP治療,術(shù)前2～6 h均給予口服300 mg阿司匹林+300 mg氯吡格雷。術(shù)前常規(guī)冠脈造影檢查后行PPCI,當(dāng)冠脈支架成功置入和釋放,病變血管狹窄程度為參考血管直徑的20%,血液可完全迅速充盈血管遠(yuǎn)端時(shí)即為完成PPCI。PPCI后行IABP。據(jù)患者身高選擇合適的球囊導(dǎo)管,以Seldinger技術(shù)于股動脈處穿刺送入導(dǎo)絲,預(yù)擴(kuò)后置入血管鞘,再沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管,將其置于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端,而后連接Datascope100型IABP機(jī),給予心電圖R波觸發(fā)模式,以1∶1的頻率反搏(若心率過快調(diào)整為1∶2)。手術(shù)結(jié)束后兩組均給予口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,每日1 次,持續(xù)服用6 個月。出院后囑定期門診或電話隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

一般資料:包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心功能分級、梗死部位、入院時(shí)是否存在心源性休克、發(fā)病至入院時(shí)間、吸煙史、飲酒史、病史(高血脂、高血壓、糖尿病)、住院時(shí)藥物使用情況。BMI>28 kg/m2為肥胖。

PPCI聯(lián)合IABP治療情況:手術(shù)時(shí)間的選擇、梗死血管比例(前降支、回旋支、左總干、右冠脈、多支血管)、術(shù)后心肌梗死溶栓治療實(shí)驗(yàn)(TIMI)心肌血流灌注分級、平均支架置入數(shù)、支架直徑、支架長度、PPCI成功率、IABP治療時(shí)間、住院時(shí)間。

治療結(jié)局:隨訪6 個月,統(tǒng)計(jì)兩組死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、腦卒中、因心力衰竭再住院等MACCE發(fā)生率。

出血事件:根據(jù)血小板抑制和患者結(jié)果試驗(yàn)(PLATO)分級可分為大出血、輕微出血(口腔、皮膚、泌尿系統(tǒng))、最小量出血(消化道出血)。隨訪6 個月后統(tǒng)計(jì)出血事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、心功能分級、梗死部位、入院時(shí)是否存在心源性休克、發(fā)病至入院時(shí)間、吸煙史、飲酒史、住院時(shí)藥物使用情況(阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、低分子肝素、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高齡組年齡、高BMI、高血脂比例、高血壓比例、糖尿病比例均高于非高齡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PPCI聯(lián)合IABP治療情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間選擇、梗死血管占比(前降支、回旋支、左總干、右冠脈)、平均支架直徑、平均支架長度、PPCI成功率、IABP治療時(shí)間方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高齡組住院時(shí)間、多支血管病變比例、平均支架置入數(shù)均高于非高齡組,術(shù)后TIMI心肌血流灌注3級占比低于非高齡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組PPCI聯(lián)合IABP治療情況比較

2.3 兩組治療結(jié)局比較

隨訪6 個月高齡組各項(xiàng)MACCE和出血事件的發(fā)生率均高于非高齡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組治療結(jié)局比較 單位:例(%)

3 討 論

近年來,隨著老齡化進(jìn)程的加深和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,不良飲食和生活習(xí)慣深入人們的生活,MI發(fā)生的危險(xiǎn)因素普遍暴露,MI患者數(shù)量不斷增加,其中占比較高且病情較為危急的STEMI的患病率也隨之升高,對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[9]。目前臨床上首選PPCI治療,主要通過置入支架,增加病變冠脈內(nèi)徑以達(dá)到重建血運(yùn)、控制心肌梗死的目的,但術(shù)后MACCE發(fā)生率高。有研究指出[10],PPCI輔助IABP治療可顯著增加心臟血流灌注,降低MACCE發(fā)生率,但其治療結(jié)局仍受高齡、肥胖、性別等因素影響。目前關(guān)于高齡對其治療結(jié)局的影響文獻(xiàn)較少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高齡組年齡、肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病構(gòu)成比均顯著高于非高齡組,提示高齡組STEMI患者各類基礎(chǔ)疾病占比更高,在上述指標(biāo)的影響下更易導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降和代謝異常,釋放更多炎性因子,使血管壁薄弱處更易破裂出血,損傷內(nèi)皮細(xì)胞,促使血小板集聚形成斑塊,加重心臟的負(fù)荷,從而增加心力衰竭、腦卒中等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),高齡組多支血管病變比例、平均支架置入數(shù)均高于非高齡組,術(shù)后TIMI血流灌注3 級占比低于非高齡組。表明高齡患者多支冠脈病變占比更高,病變血管閉塞程度更高,血流再灌注條件更差,術(shù)中支架置入數(shù)更多。有研究指出[12],多支血管病變患者更易加劇左心室的重構(gòu),導(dǎo)致心肌功能障礙,增加患者的病死率?？梢姴∽冄芴匦耘c高齡患者的預(yù)后顯著相關(guān),與曹興陽等[13]研究結(jié)果相一致。

隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)高齡組死亡、各項(xiàng)MACCE和出血事件的發(fā)生率均高于非高齡組,表明即使均行PPCI聯(lián)合IABP治療,合并基礎(chǔ)疾病、多支血管病變占比更高的高齡STEMI患者的治療結(jié)局更差,恰好印證了上述結(jié)論,與任怡輝等[14]研究結(jié)果一致。因此,充分認(rèn)識高齡STEMI患者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn),做好完善的治療、術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù),可改善患者預(yù)后。

本文存在一定的不足。研究指出[16-18],高齡并非導(dǎo)致STEMI行PPCI聯(lián)合IABP治療患者不良預(yù)后的唯一因素,性別、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后維持藥物治療、指導(dǎo)手術(shù)的影像學(xué)手段等均會對手術(shù)治療的預(yù)后產(chǎn)生影響[15-17]。本文的研究結(jié)果即使在盡可能控制變量的基礎(chǔ)上進(jìn)行,也可能受上述因素影響而產(chǎn)生差別,因此有待更科學(xué)的研究方案、更多的樣本量和更確切的指標(biāo)來進(jìn)行進(jìn)一步研究。