胡黎婷,石雷,趙鵬,李海洋,李金亮（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京 102100）

鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)是當(dāng)前國家以及一個地區(qū)急需解決的問題，怎樣培養(yǎng)一名優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生，使其能夠更好地勝任崗位工作，為管轄區(qū)域公眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，為上級醫(yī)院緩解壓力，是當(dāng)前教育教學(xué)改革的關(guān)鍵所在[1-2]。當(dāng)前對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)正處于探索階段，模式尚不成熟。清單式教學(xué)管理模式是一種成熟的教學(xué)模式，其注重查漏補缺，能夠做到目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，被廣泛應(yīng)用在教學(xué)領(lǐng)域[3]。醫(yī)護(hù)合作式學(xué)習(xí)是通過共同制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)，分工學(xué)習(xí)任務(wù)、共享學(xué)習(xí)資源、實施集體獎勵等方式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[4]。因鄉(xiāng)村醫(yī)生回到基層后，面臨老年慢性病患者較多，且衛(wèi)生室大多為一個醫(yī)生，既需要進(jìn)行治療操作，也需要護(hù)理工作，扮演角色較為復(fù)雜[5-6]。在醫(yī)學(xué)帶教中與護(hù)理合作教學(xué)，可充分利用教學(xué)層次高、理論知識淵博、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)療專業(yè)師資力量協(xié)助完成護(hù)理方面的培訓(xùn)[7]。同時，護(hù)理老師與醫(yī)療專業(yè)老師在配合教學(xué)時可共同探討教學(xué)方法，提高教學(xué)水平[8]。本文將醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式應(yīng)用在鄉(xiāng)村醫(yī)生教學(xué)中，觀察教學(xué)效果，為長期培養(yǎng)優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生提供最佳方案，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019級和2020級首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生47名為研究對象，2019級29名學(xué)生為對照組（采用常規(guī)帶教模式），2020級18名學(xué)生為觀察組（采用醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式）。其中對照組男15名，女14名，年齡23-26歲，平均（24.01±2.65）歲；觀察組男9名，女9名，年齡22-26歲，平均（23.92±2.61）歲；一般資料比較，差異不顯著，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為山區(qū)定向醫(yī)學(xué)生；②完成主干課程者；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規(guī)教學(xué) 按照傳統(tǒng)教學(xué)大綱由帶教老師制訂帶教計劃，醫(yī)療帶教負(fù)責(zé)醫(yī)療理論、見習(xí)、實習(xí)課程，護(hù)理帶教負(fù)責(zé)護(hù)理理論、見習(xí)課程，護(hù)理帶教無實習(xí)課程。醫(yī)療護(hù)理教學(xué)過程按照傳統(tǒng)帶教模式，各科任課教師根據(jù)教學(xué)大綱自主教學(xué)備課，無統(tǒng)一教學(xué)清單。

1.2.2 觀察組采取醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式 （1）醫(yī)護(hù)合作式教學(xué)：由帶教老師結(jié)合大綱對學(xué)生進(jìn)行臨床帶教，在進(jìn)行醫(yī)療帶教時，統(tǒng)一科室的護(hù)理教研室教師對鄉(xiāng)村醫(yī)生護(hù)理技術(shù)見習(xí)課程的重點操作進(jìn)行同步教學(xué)。比如：首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生在延慶教學(xué)醫(yī)院實踐階段，按照教學(xué)大綱安排在內(nèi)、外、婦兒門急診跟隨臨床醫(yī)生進(jìn)行為期一年的臨床實踐中，在急診2周時間內(nèi)，臨床帶教老師不變的基礎(chǔ)上，同時由護(hù)理教研室教師進(jìn)行教學(xué)，穿插洗胃、心肺復(fù)蘇等基礎(chǔ)社區(qū)護(hù)理技術(shù)課程。在普外科5周臨床實踐課程基礎(chǔ)上，臨床帶教老師不變，增加護(hù)理教研室教師教學(xué)，包括鼻飼技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)等基層衛(wèi)生室常用的基本技能的教學(xué)補充，避免鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)社區(qū)護(hù)理技術(shù)后知識掌握不足，在未來的村級衛(wèi)生室實際工作中不能執(zhí)行此項操作，造成山區(qū)患者奔波的痛苦。隨著老齡化社會到來，胃管留置、尿管留置等都是社區(qū)面臨的現(xiàn)實問題，如果掌握不足，“小問題”將會引發(fā)“大麻煩”“大成本”。（2）清單式教學(xué)方式：①明確教學(xué)目標(biāo)、制訂清單內(nèi)容：根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生的《社區(qū)護(hù)理技術(shù)》教學(xué)大綱明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)清單的制作原則，確定清單相關(guān)內(nèi)容。確保清單中涉及的專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)符合基層患者護(hù)理需求，滿足護(hù)理技能對學(xué)生能力的要求。為保證教學(xué)有效性，還應(yīng)該確保清單內(nèi)容符合基層護(hù)理實際需求，確保清單內(nèi)容詳細(xì)化、全面化、有可操作性。清單涉及護(hù)理技能需由相應(yīng)核心文獻(xiàn)支撐，確保學(xué)生可隨時查到有關(guān)專業(yè)知識技能的出處和實際內(nèi)容。為確保教學(xué)效率，清單內(nèi)容需由教研室統(tǒng)一制訂，細(xì)化到各個科室，具體到每一周，明確每個科室、每一周所學(xué)習(xí)的護(hù)理技能和目標(biāo)，每一周對學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評估，并要求學(xué)生自我評價，根據(jù)評估結(jié)果決定是否增加小課堂，幫助學(xué)生掌握薄弱知識和弱項技能，并在小課堂后再次進(jìn)行評價，直至學(xué)生完成教學(xué)目標(biāo)，固化教學(xué)大綱。②根據(jù)教學(xué)需求補充清單內(nèi)容：根據(jù)最新出臺的社區(qū)護(hù)理知識、護(hù)理技能、培訓(xùn)建議、實習(xí)生反饋意見，根據(jù)基層醫(yī)生對護(hù)理知識和技能的要求，補充臨床護(hù)理教學(xué)需求，制訂實習(xí)生考核方式和培訓(xùn)清單內(nèi)容，明確本次護(hù)理培訓(xùn)的目標(biāo)。（3）多元化教學(xué)，提高清單式教學(xué)效果：在進(jìn)行帶教期間，應(yīng)根據(jù)清單中涉及的帶教知識，實現(xiàn)多元化教學(xué)和靈活教學(xué)。針對基礎(chǔ)知識和技能，要求學(xué)生進(jìn)行自學(xué)，帶教老師進(jìn)行抽查，并布置學(xué)習(xí)任務(wù)，明確實習(xí)生的自學(xué)效果，根據(jù)自學(xué)情況進(jìn)行補充性帶教，確保實習(xí)生可充分掌握基礎(chǔ)知識和操作技能。針對難度較高的基層護(hù)理基礎(chǔ)知識，帶教老師可通過發(fā)放病例、布置任務(wù)、鼓勵學(xué)習(xí)、小組討論、小組分析、微課視頻等方式進(jìn)行教學(xué)，明確實習(xí)生存在的和已經(jīng)解決的問題，糾正實習(xí)生理解錯誤的知識，補充實習(xí)生未掌握的知識，選擇典型案例，帶領(lǐng)實習(xí)生進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)，指導(dǎo)實習(xí)生為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，制訂與患者病情相符的帶教方案，鞏固實習(xí)生所學(xué)護(hù)理技能。帶教老師還應(yīng)該根據(jù)清單詳細(xì)列出帶教內(nèi)容，合理安排教學(xué)時間，明確實習(xí)生需自主學(xué)習(xí)的知識和預(yù)習(xí)內(nèi)容，并將情況反饋給實習(xí)生，要求實習(xí)生落實自學(xué)和預(yù)習(xí)任務(wù)，提高帶教效率。在完成清單教學(xué)后，記錄完成時間。（4）時時有評價、事事有指導(dǎo)：向?qū)嵙?xí)生提供帶教評價表，根據(jù)護(hù)理帶教時間和內(nèi)容，讓實習(xí)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行自我評價，總結(jié)自己在學(xué)習(xí)期間的實際表現(xiàn)，分析自己有無進(jìn)步，有無培養(yǎng)出好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。還應(yīng)該在評價表中詳細(xì)記錄已經(jīng)解決的問題，以及自己不足之處，并交給帶教老師，帶教老師根據(jù)實習(xí)生自我評價，及時做好知識鞏固和知識補充，根據(jù)實習(xí)生情況給出建議，注重將實習(xí)貫穿整個醫(yī)療學(xué)習(xí)過程，促使實習(xí)生更好進(jìn)入臨床，具備更高的崗位勝任力。

1.3 觀察指標(biāo) ①教學(xué)效果：對兩組理論知識、專業(yè)技能進(jìn)行考核，每項100分，分?jǐn)?shù)越高表示成績越好。②診療能力：在帶教前、帶教后使用首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)診療能力考核量表對兩組實習(xí)生進(jìn)行評價，包括問診成績、查體成績、護(hù)理操作、病史收集、治療方案、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、勝任能力，每項0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示診療能力越強。③教學(xué)模式滿意度：使用我院自制教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，對兩組實習(xí)生對課程形式、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、參與積極性進(jìn)行調(diào)查，每項0-100分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，（%）表示計數(shù)資料，χ2檢驗差異。（±s）表示計量資料，獨立樣本t檢驗組間差異，配對t檢驗同組前后差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)效果比較 觀察組理論知識、專業(yè)技能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組教學(xué)效果比較(±s,分)

表1 兩組教學(xué)效果比較(±s,分)

組別n理論知識專業(yè)技能觀察組1892.14±2.3591.87±2.24對照組2985.64±1.9786.01±2.01 t-10.2109.300 P-0.0000.000

2.2 兩組診療能力比較 帶教前，兩組診療能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，兩組問診成績、查體成績、護(hù)理操作、病史收集、治療方案、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、勝任能力評分均升高，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組診療能力比較(±s,分)

表2 兩組診療能力比較(±s,分)

組別n問診成績查體成績護(hù)理操作病史收集帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組184.67±0.34 8.97±0.61 4.51±0.36 8.83±0.62 4.81±0.37 8.71±0.64 4.55±0.39 8.01±0.65對照組294.71±0.37 6.01±0.50 4.53±0.38 6.12±0.51 4.86±0.39 6.55±0.52 4.58±0.41 5.97±0.54 t-0.37118.1280.17916.2980.30112.6660.24811.641 P-0.7120.0000.8590.0000.7650.0000.8050.000

續(xù)表2

表2 兩組診療能力比較(±s,分)

組別n治療方案人文關(guān)懷醫(yī)患溝通勝任能力帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組184.23±0.33 8.74±0.67 5.01±0.40 9.01±0.62 4.37±0.36 8.61±0.63 4.80±0.30 8.99±0.59對照組294.31±0.30 6.27±0.55 5.09±0.42 7.21±0.53 4.36±0.38 6.80±0.49 4.88±0.33 6.70±0.48 t-0.85513.7610.64610.6040.08911.0250.83611.557 P-0.3970.0000.5210.0000.9290.0000.4080.000

2.3 兩組教學(xué)模式滿意度比較 觀察組課程形式、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、參與積極性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)模式滿意度比較(±s,分)

表3 兩組教學(xué)模式滿意度比較(±s,分)

組別n課程形式學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力參與積極性觀察組1892.37±2.0193.44±2.1492.61±2.0391.67±1.95對照組2986.14±1.5684.91±1.4285.22±1.5083.04±1.33 t-11.90716.45414.32318.056 P-0.0000.0000.0000.000

3 討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)，因其需要具備全科技術(shù)要求，故對其醫(yī)療水平要求較高[9-10]。首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生《社區(qū)護(hù)理技術(shù)》課程能夠為村級衛(wèi)生室患者提供基礎(chǔ)技術(shù)服務(wù)，但是理論課和見習(xí)課不能滿足目前鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生掌握技能的需求[11]。隨著醫(yī)療體系的改革，醫(yī)護(hù)合作模式趨于成熟，以三級醫(yī)院為核心的醫(yī)療資源在各個層級醫(yī)院之間縱向整合、交互共享，成熟的教學(xué)管理制度可帶動及幫助學(xué)生提高教學(xué)效果[12]。醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的教學(xué)管理重視度會提高實習(xí)生的價值感，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作教學(xué)的同步發(fā)展[13]。相關(guān)研究對醫(yī)護(hù)合作教學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)知識共享可提高教學(xué)水平，且可促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作教學(xué)效果及人才的培養(yǎng)[14]。清單式教學(xué)模式是一種新興教學(xué)模式，清單式管理可應(yīng)用于政府、企業(yè)、醫(yī)院，從院校管理到臨床教學(xué)管理，發(fā)揮出其查漏補缺、量化細(xì)化的優(yōu)勢。

醫(yī)護(hù)合作的清單式教學(xué)模式更好地彌補了鄉(xiāng)村醫(yī)生在社區(qū)護(hù)理技術(shù)這門課程中實踐不足的短板，鞏固理論和見習(xí)課程，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層服務(wù)過程中為老年慢性病患者提供更加實用的社區(qū)服務(wù)技能，避免老年患者奔波的痛苦[15]。清單式教學(xué)方法是近年來在臨床帶教中廣泛使用的新型教學(xué)方法，具有護(hù)理技能細(xì)化量化、護(hù)理目標(biāo)明確、查漏補缺等多種優(yōu)點，屬于科學(xué)性、規(guī)范性管理手段，具有較好的應(yīng)用價值，是醫(yī)護(hù)合作中最適用的教學(xué)方法[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)效果高于對照組；提示醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可提高帶教效果。

鄉(xiāng)村定向醫(yī)生主要在基層工作，故對問診和查體基礎(chǔ)要求較高。但是在臨床實習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生常會出現(xiàn)問診不熟、查體不規(guī)范、治療方案制訂不明確等問題[17]。常規(guī)帶教僅制訂泛泛教學(xué)目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生被動接受知識，學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，且受到帶教老師教學(xué)方式限制，例如帶教老師業(yè)務(wù)水平參差不齊、護(hù)理經(jīng)驗不足，加之醫(yī)學(xué)生對于自身掌握知識未有明確認(rèn)知，對于哪些知識沒有掌握并不清晰，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳[18]。醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可讓帶教老師根據(jù)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)帶教，更加具有針對性和全面性，促使實習(xí)生在短時間內(nèi)可快速掌握診療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)，更快適應(yīng)崗位角色[19]。其中清單式教學(xué)不是大而全的操作手冊，而是在教學(xué)時遵守操作和注意事項的提示，注重項目實施的細(xì)節(jié)和流程[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組診療能力評分高于對照組；提示醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可提高醫(yī)學(xué)生診療能力。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組課程形式、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、參與積極性評分均高于對照組；提示醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可提高教學(xué)滿意度。醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)注重精益求精，制定出一整套規(guī)范的、專業(yè)的培訓(xùn)計劃，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生可更好地、更快地成長。同時，該種教學(xué)方式注重細(xì)節(jié)、效果，符合鄉(xiāng)村醫(yī)生的教學(xué)目標(biāo)，且醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)更具有實用性，故學(xué)生的教學(xué)滿意度較高。

綜上所述，將醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，可提高鄉(xiāng)村醫(yī)生診療能力，提高帶教效果、教學(xué)滿意度。