李永生,孫婧妍,曹金剛（.天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院,天津 300000;2.天津市腫瘤醫(yī)院,天津 300000）

近年來，為了有效地推動分類治療制度建立，合理配置醫(yī)療資源，緩解醫(yī)院就診壓力，部分大型公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上轉為多院區(qū)醫(yī)院。但多院區(qū)醫(yī)院建設的新重點、難點在于如何確?；颊咴诜衷簠^(qū)也能夠體驗到優(yōu)質高效的醫(yī)療服務與質量，實現(xiàn)分院區(qū)與主院區(qū)的醫(yī)療質量同質化，進一步提升自身品牌內涵。本研究通過梳理多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量管理難點，探索多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量的同質化管理。

1 公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展

多院區(qū)醫(yī)院是指以社會資本或企業(yè)的運營控制權等為紐帶而組建起來的，具有兩個或兩個以上院區(qū)的公立醫(yī)院[1]。各院區(qū)醫(yī)院借助本院區(qū)的品牌、資金、管理、技術等優(yōu)勢，采取各種手段覆蓋到分院區(qū)域，進行與本院區(qū)同質化的診療業(yè)務。

從組織架構和管理模式上看，多院區(qū)醫(yī)院類型包括資源緊密型、疏松型和混合型三類。緊密型公立醫(yī)院多由新增、改造、合并或改擴建后的分院區(qū)域所構成，與主院區(qū)域為同一個法定代表人，采用層級化管理，主院區(qū)對分院區(qū)具有很強的行政約束力。疏松型醫(yī)院多采用托管、醫(yī)共體等形式設立，各分院區(qū)均設有自己的法人資格、獨立的職能科室，管理工作更加扁平化，并擁有高度的自主性，對日常任務可以適時進行管理，并針對各自的優(yōu)勢提出合理的發(fā)展計劃，這些特點可以促進分院區(qū)的創(chuàng)新發(fā)展[2]?；旌闲投嘣簠^(qū)醫(yī)院的法人設置一般按照實際情況而有所區(qū)別，管理方法一般實行層次化和扁平化的管理模式有機地結合，對不同法人資格的分院區(qū)實行聯(lián)系緊密或松散的管理方法，能兼顧這兩種管理模式的優(yōu)勢[3]。本文重點就緊密型的多院區(qū)模式展開研究與探討。

2 公立醫(yī)院多院區(qū)醫(yī)療質量同質化的管理難點

診療服務質量是醫(yī)療機構管理工作的核心，是評價醫(yī)務人員診療技術水平的重要標尺。一般從醫(yī)務人員的水平、診療質量以及轉歸預后問題等方面進行評價。從廣義上而言，醫(yī)院服務質量不但包括診療質量的要求，而且強調醫(yī)院運行質量、病人評價、醫(yī)療經(jīng)濟學有效性和診療的連續(xù)性與系統(tǒng)性。各院區(qū)醫(yī)學的同質性關鍵在于醫(yī)學服務的均衡化，涉及醫(yī)學技術同質化、醫(yī)學科技同質化兩個方面。首先，各院區(qū)醫(yī)生服務供給方式不同、醫(yī)護水平參差不齊可能造成各院區(qū)醫(yī)護服務存在差距。其次，因為各院區(qū)醫(yī)務人員水平、診療裝備等不同，導致醫(yī)院整體水平也不盡相同。所以，各院區(qū)醫(yī)院都要注意影響診療同質化的不利因素，以避免因院區(qū)診療水平不同而降低醫(yī)院的總體醫(yī)療品質。

2.1 診療業(yè)務流程不統(tǒng)一 有關專家指出，病人滿足度隨院區(qū)數(shù)量的增加而遞減[4]。產生此問題的成因很大程度上在于分院區(qū)域與核心院區(qū)診療業(yè)務流程存在差距，無法進行同質化的診療業(yè)務。第一，由于院區(qū)地理環(huán)境位置的變化、院區(qū)科室設置的不同等因素，對不同種類疾病的醫(yī)療服務和治療流程缺乏統(tǒng)一標準，整個疾病治療銜接不及時、治療環(huán)節(jié)割裂，容易造成醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療質量下降。其二，受服務成本影響，隨著規(guī)模擴張，醫(yī)院經(jīng)營成本上升，醫(yī)院業(yè)務供需和病人供求不均衡，從而造成服務質量的過度或缺失，嚴重影響醫(yī)院業(yè)務流程。第三，由于醫(yī)院的電子病歷信息系統(tǒng)功能應用建設所牽涉行業(yè)范圍廣、專業(yè)性較強，因此怎樣更好地貼近臨床工作，利用信息化建設完成醫(yī)院業(yè)務流程優(yōu)化，以及建立有效、安全的電子醫(yī)院信息系統(tǒng)都會對醫(yī)院服務質量產生重要影響。

2.2 學科布局尚待優(yōu)化 多院區(qū)醫(yī)院學科布局是多院區(qū)醫(yī)療質量同質化的又一重要影響因素。首先，各院區(qū)之間無法形成有效學科功能互補。受歷史、地理和觀念等因素影響，各院區(qū)學術交流活動缺乏積極主動性，相互間協(xié)同合作有所欠缺；院區(qū)間的學科專業(yè)協(xié)調與發(fā)展計劃不明確，整體教學資源調度不合理，缺乏相互間支持，有些甚至存在業(yè)務競爭關系。其次，各院區(qū)的原有專業(yè)融合相對困難。因為在多院區(qū)模式形成前，各院區(qū)已構成了各自獨特的專業(yè)系統(tǒng)以及學科特點，若調整則牽涉內部人員、資源和利益格局上的再次融合，區(qū)域之間沖突以及內部阻力極大。再次，醫(yī)院的專業(yè)發(fā)展與激勵引導制度并不健全，學科涵蓋了人才隊伍、發(fā)展方向和資源平臺等多方面，布局也需要整體考量[5]。最后，由于學科專業(yè)布局與資源配置關系密切，如果學科專業(yè)布局不合理，可能造成資源的重復配置和浪費，又或者使各院區(qū)之間產生資源競爭關系，從而影響各院區(qū)的協(xié)同發(fā)展。

2.3 人員資源配置差異 醫(yī)務人員是控制醫(yī)療質量的關鍵要素。首先，在院區(qū)發(fā)展擴張后，受學科發(fā)展趨勢的影響，尤其是新院區(qū)人員配置相對不足，員工構成總體偏向于年輕化，為保證院區(qū)工作則需要招聘合同制人才，進而增加了員工團隊的不穩(wěn)定性，導致院區(qū)間醫(yī)務人員配置不一，而吸納高級?？迫瞬怕鋺舻脑簠^(qū)具有一些優(yōu)勢[6]。第二，由于院區(qū)間醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)存在差異，低年資醫(yī)護的不規(guī)范行為導致危險性加大，為新院區(qū)的醫(yī)療質量帶來了巨大隱患。第三，醫(yī)院一院多區(qū)域管理實行的是“垂直化”管理機制，各分院區(qū)的所有業(yè)務都實行垂直管理，由職能科室或從主院區(qū)抽調的工作人員負責，臨床醫(yī)技科室派駐科主任或由主院區(qū)科室主任兼任。“垂直化”的模式大大地促進了多院區(qū)整合一體化程度，但也存在一定問題，如門診、病房遇到問題時，總習慣于“垂直”條線的逐級上報，橫向溝通不足，降低了工作效率；同時，在學科建設、技術開展方面對主院區(qū)依賴性較強，加上受到醫(yī)療資源調配的限制，主動性、創(chuàng)新性不足。第四，在主院區(qū)與派駐分院區(qū)的醫(yī)務人員因薪酬績效、服務方式等因素，對在分院區(qū)內工作的人員主觀能動性影響很大，如在醫(yī)生工作量上，院方只要求或小于其醫(yī)生同期在本院區(qū)各科室工作的平均水平，而具體執(zhí)行情況則存在著很大差異。

2.4 行業(yè)文化整合難度加大 受專業(yè)架構、管理策略等制約，健康服務的文化整合難度進一步加大。對各院區(qū)的醫(yī)學安全控制不僅是一種科技行為，更是一個文明工程，涉及到醫(yī)院學科的設置、地域文化、人員結構等多方面。醫(yī)院質量的規(guī)范與手段能夠復制，但深層次的發(fā)展卻較困難[7]。各院之間如果出現(xiàn)一定的文化沖突，必將對醫(yī)院整體服務質量與效益產生不同程度的負面影響[8]。新院區(qū)醫(yī)療服務管理的物質基礎、員工認知和行動、制度規(guī)范等方面的整合是一個長期且十分復雜的過程。怎樣培養(yǎng)醫(yī)院文化的協(xié)同感與向心力，通過內化效應推動醫(yī)院管理與發(fā)展，需要引起各院區(qū)負責人的注意。

2.5 院區(qū)間數(shù)據(jù)共享困難 目前全國各院區(qū)間醫(yī)生的信息系統(tǒng)建立凸顯不少困難：首先，各院區(qū)間各級醫(yī)務人員的診治能力、習慣有著很大區(qū)別，對前期病例數(shù)據(jù)采集的要求不相同，細化難度不一致；其次，各院區(qū)的網(wǎng)絡系統(tǒng)建設還不夠健全，相互銜接度不夠，接口缺乏統(tǒng)一規(guī)范，這也為實現(xiàn)院區(qū)間數(shù)據(jù)資源共享增加了難度。

3 對策

醫(yī)療質量同質化是指將疾病診斷方法與處理手段基本相同，消除明顯區(qū)別，使同一病情和健康要求相同的病人，均可獲得同等品質的醫(yī)療保健服務。各院區(qū)的醫(yī)療服務質量監(jiān)督管理機構應當確保不同院區(qū)診療服務質量的及時性、有效性和安全性，在診療質量結構、環(huán)節(jié)和終末階段統(tǒng)一實施質量監(jiān)督管理，并逐步實現(xiàn)診療服務同質化[9-10]。

3.1 改善人員結構，提升人員素質 ①醫(yī)院必須要確立“以人為本”的管理思想。對醫(yī)院員工進行個性化管理，以充分調動他們的主動性與創(chuàng)造力。通過提供良好的醫(yī)療人才成長空間，創(chuàng)造優(yōu)越的服務條件，以保障醫(yī)務人員的正常生活與身心健康，并為其實現(xiàn)自我發(fā)展創(chuàng)造條件。②各院區(qū)統(tǒng)籌領導。科學設置各院區(qū)的職務，并充分考慮各院區(qū)的職責設定、地理位置、實際需求等多種原因，妥善處理在編人員與編外工作人員之間的工作聯(lián)系，實現(xiàn)因事設崗、人盡其用。同時，要建立合理的院區(qū)間人員流動制度，不同院區(qū)人員間彼此會有芥蒂，經(jīng)過合理的流動可以使人員互相認識，培養(yǎng)情誼，進而提升人員歸屬感。③重視專業(yè)技能訓練與教育工作。各院區(qū)員工專業(yè)技術與業(yè)務素質水平參差不齊，長此以往會出現(xiàn)醫(yī)療規(guī)模迅速增長但病人滿意度反而降低的尷尬局面，嚴重影響公立醫(yī)院的存在和發(fā)展。雖然各院區(qū)工作人員已在原院進行崗前培訓和工作培訓，但標準和方法可能存在很大出入，所以需要開展統(tǒng)一管理技術培訓，對專業(yè)技術人員進行考評，并通過培訓使各院區(qū)工作人員熟悉各種規(guī)范的技能動作和處理方式。通過開展素質教育，使工作人員養(yǎng)成以病人為中心的服務意識，并且管理層要形成嚴密、合理的監(jiān)管約束制度，以此保障醫(yī)院的良好形象，推動醫(yī)院發(fā)展。④建設健全的人才系統(tǒng)。在人員錄用、培養(yǎng)、考評、工資待遇、人員交流、勞資關系管理等領域，使用人才信息管理系統(tǒng)進行多院區(qū)統(tǒng)一管理，做到人才管理的公平、公正、透明，提高人才管理效率。

3.2 建立分院區(qū)建設激勵機制，激發(fā)建設主體活力 多院區(qū)醫(yī)療質量同質化建設主體的意愿與能力是決定同質化效果的主要因素，也是推動多院區(qū)發(fā)展的中堅力量。應采取有針對性的管理策略，支持多院區(qū)醫(yī)院院區(qū)間的醫(yī)療質量同質化建設與醫(yī)療技術特色化發(fā)展[11-12]。建立主院區(qū)幫扶分院區(qū)建設的投入激勵機制，鼓勵主分院區(qū)在醫(yī)療、教學、科研方面的全方位合作交流。建立醫(yī)療業(yè)務指標和醫(yī)療質量指標并重的考核激勵機制，激勵醫(yī)務人員重視醫(yī)療質量，關注患者安全與滿意度。通過一系列的多院區(qū)激勵機制，激發(fā)建設主體活力。進一步提升主院區(qū)醫(yī)護專家?guī)头龊献鞯闹鲃有耘c分院區(qū)醫(yī)務工作人員院區(qū)建設的積極性。

3.3 組建多院區(qū)的醫(yī)療質量管理組織，以促進醫(yī)療質量同質化建立多院區(qū)醫(yī)療質量同質化包括多院區(qū)的診療與管理等工作，各院區(qū)醫(yī)療服務標準與流程是否一致，醫(yī)療技術與醫(yī)療質量水平有何差異，院區(qū)間的合作意愿、合作程度等，這些都是推動多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量同質化的重要因素。因此需要成立專門的多院區(qū)醫(yī)療質量管理小組，制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務標準與流程，從整體的角度把控各個院區(qū)醫(yī)療質量管理情況，及時做到揚長補短。充分協(xié)調、溝通各院區(qū)間的醫(yī)療質量管理問題，打破院區(qū)、科室間的合作交流障礙，加快多院區(qū)間的醫(yī)療質量同質化建設，提升醫(yī)療質量水平。

3.4 通過信息化管理提升流程，實現(xiàn)良性循環(huán) ①推進各院區(qū)的醫(yī)療自動化體系建設。各院區(qū)統(tǒng)一啟用電子病歷、處方、臨床檢查、視頻管理、遠程問診以及臨床路徑管理等服務平臺，實現(xiàn)統(tǒng)一的就診、雙向轉診、協(xié)同問診、檢查測試結果互認等工作功能，實現(xiàn)醫(yī)院資源共享，各院區(qū)的所有醫(yī)學數(shù)據(jù)都能統(tǒng)一在一個平臺上進行管理，并利用OA等辦公軟件加強院內區(qū)域的管理工作。統(tǒng)一的信息管理網(wǎng)絡平臺能有效防止各院區(qū)間產生信息孤島，提升醫(yī)院資源使用率，也確保各院區(qū)診療水平質量不降低。②利用先進智能設施提高服務效率。通過引入先進的智能設施，使各院區(qū)各部門各科室的智能化管理水平和效率得以顯著提升，使醫(yī)務人員能夠將更多時間和精力投入到診療業(yè)務中，不但可以提升治療、復查等效率，減輕醫(yī)院人滿為患的壓力，還可以確保各院區(qū)服務一致，減少醫(yī)院經(jīng)營成本，提高病人滿意度。③對全院區(qū)信息系統(tǒng)實現(xiàn)集成與統(tǒng)一管理。對信息系統(tǒng)的存儲要求規(guī)范與同質化，并逐步構建高效和標準化的信息系統(tǒng)資源庫，包含病案首頁、病人的入院記錄、醫(yī)囑單等，可用于臨床教學、病例交流、科研合作等。④建設院區(qū)間遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡平臺，將重點運用在醫(yī)療領域的資源整合、雙向轉診、在線預約、慢病隨訪、遠程問診、遠程教學和培訓等方面，這對于提升分院區(qū)醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)院區(qū)間的醫(yī)療質量同質化起到推動作用。⑤建立全院區(qū)醫(yī)療服務質量監(jiān)督管理信息網(wǎng)絡平臺，主要功能是數(shù)據(jù)采集、考核反饋、指標監(jiān)控、?？圃u價、模塊維護、輔助決策等。

3.5 加強文化建設，充實醫(yī)院內涵 ①定期開展醫(yī)院文化公開演講和內部訓練，以樹立正確的、共同的價值觀，提升員工專業(yè)素養(yǎng)和倫理道德水準。同時，各院區(qū)醫(yī)院的文化建設也要貼近社會現(xiàn)實，傳承與創(chuàng)新，積極構建具有自身特點的文化系統(tǒng)，努力營造“求大同、存小異”的新文化格局。在醫(yī)務人員崗前培訓項目中引入醫(yī)院文化教育項目，提高醫(yī)德醫(yī)風水平，使醫(yī)院的文明精神得到進一步提高。②利用集體行為提高文化認同感。舉辦集體交流活動，促使各院區(qū)人員與管理者之間進行互動和交流，以提高院內員工的人文認同感，并推動院內人文融合，形成人文共識，培養(yǎng)主人翁意識，在潛移默化中產生更強烈的社會責任心和使命感，并以此激勵工作熱情與奉獻精神。③構建科學的各院區(qū)醫(yī)療管理體系。若院區(qū)間的觀念與做法各不相同，則推進改革落后或過時的管理作用很大，所以必須形成科學的多院區(qū)管理體系。

3.6 關注多院區(qū)醫(yī)院建設新動態(tài)，創(chuàng)新多院區(qū)管理發(fā)展模式 積極關注多院區(qū)醫(yī)院建設發(fā)展的新理論與新實踐，結合自身院區(qū)發(fā)展規(guī)律與特點，加強與科研院校、其他多院區(qū)醫(yī)院的合作與交流，探索創(chuàng)新多院區(qū)醫(yī)院管理發(fā)展模式。在院區(qū)間搭建臨床共享、科研合作、信息互通、教學互助的全方位合作交流平臺。根據(jù)不同院區(qū)所在的區(qū)域醫(yī)療健康市場需求，在保證基本醫(yī)療質量同質化的基礎上，發(fā)展各自特色醫(yī)療，并以此帶動全院醫(yī)療質量水平的提升。

3.7 進一步推動臨床路徑，推動醫(yī)療質量同質化 落地各院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量同質化將受多個方面的因素影響，研究人員指出，進一步推行臨床路徑將有利于降低病患的平均住院日，增加病患臨床醫(yī)療效果，規(guī)范醫(yī)護護理行動，從而降低病患的醫(yī)護花費，因此，提升醫(yī)療質量的管理水平至關重要。臨床路徑的管理要與醫(yī)院質量管理相適應，并且要符合患者的期望和要求，不斷提高患者健康水平。臨床路徑表單制定要與實際情況相結合。明確臨床路徑相關人員的職責、權限和相互關系，共同推動臨床路徑的發(fā)展，以多層次的具體政策措施推進臨床路徑的實施。定期開展臨床路徑工作培訓，將臨床路徑的操作流程作為醫(yī)務人員的必備技能來進行掌握，提高醫(yī)務人員對臨床路徑操作的熟悉度，進一步提高臨床路徑的使用率。在實施臨床路徑的診療過程中，也會有很多變異情況產生，變異情況的產生需要醫(yī)生詳細地進行記錄，加強對變異情況的管理有利于醫(yī)生增強對疾病相關信息的傳遞交流。

4 討論

目前醫(yī)院的質量管理工作正向現(xiàn)代管理手段過渡，將重點轉向以大病種病例管理為主體，通過數(shù)字化、網(wǎng)絡化、平臺化提升質管效能，以確保診療質量。多院區(qū)在醫(yī)療質量控制過程中也存在著較為困難的挑戰(zhàn)，如院區(qū)質量文化整合困難、人員長期輪轉等導致多院區(qū)質量控制不平衡等；多院區(qū)中相對穩(wěn)定的醫(yī)療工作人員，職業(yè)成長條件是否受限等都將影響診療效率。

為實現(xiàn)同品質醫(yī)院實質上的持續(xù)性品質提升，就必須對院區(qū)醫(yī)療流程、專業(yè)布局等方面做出持續(xù)探索與調整。在自媒體時代對醫(yī)療服務質量造成外部壓力的情況下，促進各院區(qū)醫(yī)療服務質量的方法主要在于規(guī)范基礎建設和環(huán)節(jié)質量，統(tǒng)一服務質量管控規(guī)范，對關鍵環(huán)節(jié)實施重點監(jiān)督，并充分運用信息化系統(tǒng)，形成一體化質量管理系統(tǒng)，以實現(xiàn)服務質控關口前移。