閆美華,隋妍（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京 0076;.北京市普仁醫(yī)院,北京 0006）

術(shù)前進(jìn)行麻醉是手術(shù)治療正常開(kāi)展不可缺少的環(huán)節(jié)。麻醉可導(dǎo)致患者術(shù)中血壓、心率等生命體征出現(xiàn)波動(dòng)。高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，目前臨床上對(duì)高血壓的治療方式主要為藥物治療，高血壓患者需要長(zhǎng)期使用降壓藥物，從而降低高血壓誘發(fā)多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于不同降壓藥有不同的作用特點(diǎn)，因此，有的降壓藥物會(huì)引起術(shù)中明顯的循環(huán)波動(dòng)[1-2]。此外，不合理的術(shù)前使用降壓藥可能會(huì)造成術(shù)中血壓波動(dòng)明顯，增加心腦血管意外發(fā)生的可能性。基于此，筆者對(duì)高血壓疾病特點(diǎn)及其藥物治療、麻醉術(shù)前需要停用的降壓藥物等方面進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 高血壓及其治療藥物

1.1 高血壓的疾病特點(diǎn) 高血壓是一種機(jī)體持續(xù)血壓過(guò)高的疾病，其典型臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓升高。高血壓可導(dǎo)致心臟病、卒中以及腎衰竭等疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，病程長(zhǎng)的高血壓患者可能伴有心腦血管疾病以及腎臟疾病。

高血壓屬于目前臨床上一種常見(jiàn)的慢性疾病，其發(fā)病受到遺傳和環(huán)境因素的影響。當(dāng)患者收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg就可診斷為高血壓[3]。

1.2 臨床常用的降壓藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：主要為卡托普利。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性進(jìn)行抑制，降低機(jī)體內(nèi)血管緊張素II的水平，確保緩激肽的活性，降低血管張力，擴(kuò)張血管，從而起到降低血壓的作用。同時(shí)該類(lèi)藥物可通過(guò)擴(kuò)張血管的機(jī)制降低心臟負(fù)荷，改善心排血量。但是相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可增加麻醉期腎衰竭、房顫等癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此建議服用到手術(shù)前一天，手術(shù)當(dāng)天停藥。

血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）：血管緊張素受體阻斷劑是一類(lèi)用于治療高血壓、心力衰竭和腎臟疾病的藥物。它們通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體，降低血壓，減少心臟負(fù)擔(dān)，改善心血管和腎臟功能。常見(jiàn)的ARBs藥物包括洛卡特普、厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ARBs可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的液體缺失，從而增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。

鈣通道阻滯劑：包括維拉帕米、硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平、地爾硫?、氟桂利嗪、利多氟嗪、普尼拉明等。鈣通道阻滯劑可抑制鈣離子經(jīng)細(xì)胞鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子含量降低，抑制鈣離子調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的作用，主要起到舒張心肌、血管平滑肌，擴(kuò)張血管的作用，從而達(dá)到降低血壓的目的。鈣通道阻滯劑能夠改善心肌氧供需的平衡，并且對(duì)血流動(dòng)力的影響不顯著，因此在麻醉術(shù)前不主張停藥。

排鉀利尿劑：包括氫氯噻嗪。利尿劑主要是通過(guò)其利尿作用將鉀、鈉、氯、磷等離子排出體外，增加排出量，同時(shí)減少尿鈣的排出。并且能夠?qū)μ妓狒富钚砸约傲姿岫ッ傅幕钚赃M(jìn)行不同程度地抑制，減少腎小管、線(xiàn)粒體的氧耗，抑制對(duì)鈉離子、氯離子的重吸收，降低血容量，從而降低血壓。這類(lèi)藥物的長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致患者鉀離子的大量排出而造成低鉀血癥，在麻醉的過(guò)程中，患者極容易出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重的可出現(xiàn)心跳驟停，因此在麻醉術(shù)前需要停用2-3天，并且注意體內(nèi)鉀離子的含量，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。

β受體阻滯劑：主要為美托洛爾、比索洛爾。β受體阻滯劑主要是抑制β受體的興奮而降低心臟的收縮力和收縮速度，同時(shí)降低傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，使心臟應(yīng)激反應(yīng)減弱，降低心肌耗氧量，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。因此可用于治療心絞痛、心律失常等疾病。同時(shí)該類(lèi)藥物能夠抑制中樞神經(jīng)以及腎上腺素能神經(jīng)元，降低抗腎素活性及心排血量，從而起到降低血壓的作用，因此可用于高血壓的治療。此外，β受體阻滯劑還能夠減弱兒茶酚胺效應(yīng)，從而抑制β1、β2受體的活性。因此β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，降低心率，也能夠與麻醉誘導(dǎo)產(chǎn)生協(xié)同作用，預(yù)防心肌缺血等不良癥狀的發(fā)生，麻醉術(shù)前在血壓穩(wěn)定的情況下，并不主張停藥。

抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：主要為利血平?？谷ゼ啄I上腺素能神經(jīng)末梢藥主要是通過(guò)阻斷腎上腺素能神經(jīng)元來(lái)降低心輸出量，減少外周阻力，同時(shí)對(duì)心血管反射產(chǎn)生抑制作用，從而起到降低血壓的效果。此外，抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥還能夠?qū)χ車(chē)桓猩窠?jīng)末梢的腎上腺素進(jìn)行消耗，并且可減少機(jī)體內(nèi)組織中的兒茶酚胺與5-羥色胺，進(jìn)一步增強(qiáng)降低血壓、減慢心率、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。這種減慢心率的作用對(duì)正常心率并不顯著，但是如果患者存在竇性心動(dòng)過(guò)速，則可產(chǎn)生明顯的心率下降?？谷ゼ啄I上腺素能神經(jīng)末梢藥的作用較為緩慢，為長(zhǎng)效降壓藥，通過(guò)消耗交感神經(jīng)遞質(zhì)使心輸出量降低，降低血壓。因此在麻醉的過(guò)程中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等癥狀。長(zhǎng)期服用利血平的患者術(shù)前需停藥7天并改用其他降壓藥，從而保證手術(shù)和麻醉安全。

中樞性降壓藥：主要為鹽酸可樂(lè)定，目前臨床中應(yīng)用較少。中樞性降壓藥是一種中樞性α2-R激動(dòng)劑，主要通過(guò)興奮突觸后膜α2-R起到降低血管運(yùn)動(dòng)中樞緊張性的作用，使血管肌肉放松，降低外周交感神經(jīng)活性，從而降低心排出量，減少外周阻力，達(dá)到血壓下降的目的。中樞性降壓藥不會(huì)對(duì)腎上腺能介質(zhì)產(chǎn)生消耗，因此在麻醉術(shù)前可以不用停藥。如患者突然停止使用該類(lèi)降壓藥物，在術(shù)中可能誘發(fā)高血壓危象。一旦患者停用后發(fā)生術(shù)中高血壓危象，則可使用α受體阻斷劑降低血壓，對(duì)高血壓危象進(jìn)行控制。

總之，目前臨床上常用降壓藥的藥理作用存在一定的差異，需要根據(jù)其藥理作用的特點(diǎn)，開(kāi)展正確的術(shù)前評(píng)估，判斷是否需要停用降壓藥。充分掌握目前臨床上常用降壓藥的藥理特點(diǎn)，可在極大程度上保障高血壓患者圍手術(shù)期的安全[4-6]。

2 術(shù)前麻醉

2.1 臨床常用的麻醉方式 目前臨床上常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉以及腰麻）和局部麻醉。不同的麻醉方式對(duì)患者的神經(jīng)抑制效果不同，但均具有抑制神經(jīng)反射、減少疼痛以滿(mǎn)足手術(shù)要求的作用。麻醉過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、氧飽和度、心電圖等生命體征指標(biāo)，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

2.2 術(shù)前麻醉的作用 首先，術(shù)前麻醉可以減少患者的緊張、恐懼等情緒。手術(shù)治療是一種具有一定危險(xiǎn)性、創(chuàng)傷性的治療方式，因此患者在術(shù)前可能擔(dān)憂(yōu)自身疾病的情況，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)疼痛以及麻醉是否會(huì)對(duì)大腦造成影響，從而影響手術(shù)的順利開(kāi)展。其次，手術(shù)疼痛的發(fā)生可使機(jī)體各方面的激素水平發(fā)生明顯變化，包括升高血壓、加快心率等。對(duì)于存在心臟基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)刺激可能引起多種心臟癥狀，并且手術(shù)產(chǎn)生的疼痛可誘發(fā)二氧化碳潴留，降低咳嗽功能，造成痰液堵塞，容易誘發(fā)肺部感染的發(fā)生。而麻醉可以消除疼痛，從而減少疼痛帶來(lái)的各種不良反應(yīng)。此外，麻醉還可以抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)以及不良神經(jīng)反射，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。

但麻醉存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因手術(shù)麻醉可能導(dǎo)致如低血壓、心律失常、低體溫以及過(guò)敏等并發(fā)癥，且麻醉可能導(dǎo)致心腦器官的血流灌注嚴(yán)重降低，導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。對(duì)于存在高血壓疾病的患者而言，圍術(shù)期控制血壓平穩(wěn)非常重要。但術(shù)前某些降壓藥物的使用可能會(huì)導(dǎo)致麻醉中頑固性的低血壓，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

2.3 有高血壓病史患者的術(shù)前麻醉 首先，對(duì)有高血壓病史的患者需要了解其使用的具體降壓藥物（種類(lèi)、劑量、療效、耐受性等）。由于高血壓可對(duì)血管硬化造成影響，在血管硬化以后可形成靶器官損傷，如造成心、肝、腎等器官的功能損傷，因此檢查心、肝、腎的臟器功能十分必要。其次，對(duì)于高血壓合并冠心病危險(xiǎn)因素的患者，需要明確臨床客觀指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖觀察，或必要時(shí)進(jìn)行冠脈CT或心臟血管造影，以確定患者是否存在冠心病。最后，對(duì)于存在肺功能異常情況的患者，需要做肺功能檢查以及血?dú)夥治觥?/p>

通過(guò)如上必要的術(shù)前檢查，可以更好地掌握有高血壓病史患者的重要臟器的功能情況，有助于評(píng)估患者進(jìn)行手術(shù)、耐受麻醉的機(jī)體條件[10-11]。

2.4 高血壓患者麻醉術(shù)前停用降壓藥物的原則 通常，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉手術(shù)前會(huì)開(kāi)展術(shù)前檢查評(píng)估。是否停用降壓藥需要看患者使用的藥物種類(lèi)，并且需要麻醉醫(yī)生與心臟科醫(yī)生共同評(píng)估，判斷是否需要停止使用降壓藥，切不可自行停用。對(duì)于局部麻醉下行拔牙以及身體淺表手術(shù)等，可不停用降壓藥物。

3 小結(jié)

長(zhǎng)期服用降壓藥的高血壓患者在麻醉術(shù)前是否需要停用降壓藥，需要臨床上根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行判斷，不能一概而論。一般情況下，醫(yī)院對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重視程度較高，通過(guò)一系列的術(shù)前檢查評(píng)估以及術(shù)中監(jiān)護(hù)等措施可對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行預(yù)防，因此對(duì)于手術(shù)麻醉的開(kāi)展不必過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。