王冰冰，莫李媚

（上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦女兒童醫(yī)院 1.超聲電生理科，2.兒童重癥醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572029）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是兒童常見急危重癥，主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、非頑固性低氧血癥及心源性肺水腫，常并發(fā)重癥肺炎（severe pneumonia，SP）[1-2]。SP并發(fā)ARDS病情嚴(yán)重、病死率高，早期診斷并識別高?；颊?，及時采取干預(yù)措施對改善預(yù)后具有重要意義。目前，臨床診斷ARDS以影像學(xué)技術(shù)為主，包括肺部CT、超聲等，其中肺部超聲（lung ultrasound，LUS）可根據(jù)聲像圖變化判斷肺組織中氣水含量變化，從而對肺水腫情況進(jìn)行判斷，廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷[3-4]。單核巨噬細(xì)胞血紅蛋白清道夫受體（CD163）是一種表達(dá)于單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的跨膜分子，在炎癥刺激下脫落形成可溶性CD163（sCD163），從而發(fā)揮抗炎作用[5]。本研究通過比較單純SP及SP并發(fā)ARDS患兒肺部超聲結(jié)果及血清sCD163水平，分析LUS聯(lián)合血清sCD163對SP并發(fā)ARDS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2022年6月在上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦女兒童醫(yī)院就診的SP患兒82例（SP組），SP并發(fā)ARDS患兒79例（ARDS組）。SP組男性45例，女性37例；年齡3～13歲，平均（8.23±1.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.46～25.14 kg/m2，平均（22.45±0.70）kg/m2。ARDS組男性40例，女性39例；年齡3～13歲，平均（8.55±1.37）歲；BMI 19.38～25.99 kg/m2，平均（22.10±0.75）kg/m2。兩組性別構(gòu)成、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[6]或《小兒呼吸系統(tǒng)疾病》[7]中SP、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)痰培養(yǎng)、病原體檢測及影像學(xué)檢查確診；②主要器官功能正常；③心、肺發(fā)育正常，無先天肺部畸形或先天性心臟??；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近3個月免疫抑制劑治療史；②近3個月嚴(yán)重外傷史或較大手術(shù)史；③長期糖皮質(zhì)激素治療史；④合并肺栓塞、肺外損傷；⑤合并自身免疫性疾??；⑥合并腫瘤。

1.3 LUS檢查

LUS檢查采用cx50便攜式超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），設(shè)置高頻線陣探頭頻率10～14 MHz。保持患兒平臥體位，標(biāo)記掃查區(qū)域，雙側(cè)鎖骨中線第2肋間（1區(qū)）、腋前線同水平位置（2區(qū)）、腋后線同水平位置（3區(qū)），第5肋間（4區(qū)）、腋前線同水平位置（5區(qū)）、腋后線同水平位置（6區(qū)），雙側(cè)共計12個區(qū)域。①正常肺部通氣（A征象，LUS評分0分）：聲像圖上可見胸膜滑動征及A線，或＜3條的孤立的B線；②中度肺組織失氣化（B1征象，LUS評分1分）：掃查界面可見多條從胸膜線發(fā)出的間隔分明，且間隔≤7 mm的B線；③重度肺組織失氣化（B2征象，LUS評分2分）：掃查界面可見多條從胸膜線發(fā)出的密集融合，且間隔≤3 mm的B線；④肺實變（C征象，LUS評分3分）：掃查界面可見與肝樣組織類似的影像及支氣管充氣征；⑤胸腔積液（C/P征象，LUS評分3分）：掃查界面可見液性無回聲區(qū)。雙肺12個區(qū)域評分累加即為當(dāng)次LUS評分。由獲取中國重癥超聲研究組統(tǒng)一培訓(xùn)及認(rèn)證的影像科醫(yī)師操作，另外2名影像科醫(yī)師單獨閱片后取LUS評分均值。

1.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sCD163水平

采集患兒空腹肘部靜脈血5 mL，離心分離血清冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sCD163水平，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計算sCD163水平。

1.5 ARDS嚴(yán)重程度分級

根據(jù)2012年ARDS柏林定義判斷[8]，輕度：動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（inspired oxygen fraction，F(xiàn)IO2）＞ 200～300 mmHg，同時呼氣末正壓呼吸（positive end-expiratory pressure，PEEP）或持續(xù)呼吸道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）≥ 5 cmH2O；中度：PaO2/FIO2100～200 mmHg，同時PEEP ≥ 5 cmH2O；重度：PaO2/FIO2≤100 mmHg，同時PEEP ≥ 5 cmH2O。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗。相關(guān)分析用Spearman法；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒LUS評分、血清sCD163水平比較

SP組與ARDS組患兒LUS評分、血清sCD163水平比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ARDS組LUS評分、血清sCD163水平均高于SP組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒LUS評分、血清sCD163水平比較 （±s）

表1 兩組患兒LUS評分、血清sCD163水平比較 （±s）

組別SP組ARDS組t 值P 值n 82 79 LUS評分9.52±1.33 18.14±3.54 20.595 0.000血清sCD163/（ng/mL）63.36±8.71 95.47±10.34 21.340 0.000

2.2 不同嚴(yán)重程度ARDS患兒LUS評分、血清sCD163水平比較

輕、中、重度組患兒LUS評分、血清sCD163水平比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中、重度組LUS評分、血清sCD163水平均高于輕度組（P＜0.05），重度組LUS評分、血清sCD163水平均高于中度組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組LUS評分、血清sCD163水平比較 （±s）

表2 3組LUS評分、血清sCD163水平比較 （±s）

注：①與輕度組比較，P＜0.05；②與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F 值P 值血清sCD163/（ng/mL）70.45±12.32 96.78±15.64①124.45±18.77②70.060 0.000 n 26 32 21 LUS評分12.54±2.12 18.45±3.65①24.60±4.36②71.120 0.000

2.3 LUS評分、血清sCD163水平與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，LUS評分、血清sCD163水平與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs=0.809和0.805，均P=0.000）。見圖1、2。

圖1 LUS評分與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

圖2 血清sCD163水平與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

2.4 LUS評分、血清sCD163水平對SP并發(fā)ARDS的診斷效能

ROC曲線顯示，LUS評分、血清sCD163水平診斷ARDS的最佳截斷值分別為12分、72.79 ng/mL，LUS評分診斷ARDS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為64.56%、78.05%和71.43%，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.768；血清sCD163水平診斷ARDS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為67.09%、78.05%和72.67%，AUC為0.738；兩者聯(lián)合診斷ARDS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.81%、63.41%和73.91%，AUC為0.778。見表3和圖3。

圖3 LUS評分、血清sCD163單獨及聯(lián)合診斷SP并發(fā)ARDS的ROC曲線

表3 LUS評分、血清sCD163單獨及聯(lián)合診斷SP并發(fā)ARDS的效能

3 討論

ARDS通常作為肺部感染、膿毒癥等的并發(fā)癥出現(xiàn)，其診斷有一定困難，存在明顯的延遲及漏診，導(dǎo)致治療不充分，病死率居高不下[9]。以往使用的影像學(xué)檢查技術(shù)如胸部CT，不僅對患兒有輻射損傷、重復(fù)性差，而且不適用于面臨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險的重癥患兒[10]。胸部X射線檢查可避免轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，但獲取的影像分辨率不佳，檢查結(jié)果易受醫(yī)師主觀性影響，亟待探究更具優(yōu)勢的診斷方式[11]。近年來血清標(biāo)志物診斷疾病的價值逐漸被挖掘，其與影像學(xué)檢查聯(lián)合使用可有效提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，也被更多的臨床醫(yī)師所認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，并發(fā)ARDS的SP患兒LUS評分、血清sCD163水平均升高，且與ARDS嚴(yán)重程度密切相關(guān)。ARDS肺部病理改變復(fù)雜，同時存在局灶性和彌漫性改變，可累及雙側(cè)不同區(qū)域，表現(xiàn)多種病變形式如肺不張、實變及滲出，以及氣胸、胸腔積液等特殊病變[12]。LUS可對肺野進(jìn)行多角度、全方位探查，動態(tài)、實時評估肺功能變化，且可床旁實施，連續(xù)觀察病情變化，操作簡單、無創(chuàng)、反復(fù)性強(qiáng)，更適用于肌肉、骨骼系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，肺部氣體量較小的兒童[13-14]。張磊等[15]在評估LUS應(yīng)用于ARDS患者血管外肺水及預(yù)后的臨床價值時發(fā)現(xiàn)，LUS評分與血管外肺水指數(shù)具有很好的相關(guān)性，可反映肺水含量，且可作為ARDS患者早期預(yù)后評估指標(biāo)。CD163是一種Ⅰ型跨膜蛋白，屬于富含半胱氨酸的清道夫受體家族的B類，于1987年首次被發(fā)現(xiàn)。其僅表達(dá)于單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞譜系的細(xì)胞，表達(dá)量隨著單核細(xì)胞成熟為巨噬細(xì)胞而升高[16]。sCD163是活化的M2巨噬細(xì)胞的標(biāo)志物，在炎癥及氧化應(yīng)激的刺激下，sCD163通過MMPs、LPS的作用，經(jīng)蛋白水解切割途徑從細(xì)胞表面釋放入血，參與自身免疫性疾病、動脈粥樣硬化、糖尿病及癌癥等發(fā)病過程。在ARDS炎性介質(zhì)的刺激下，單核細(xì)胞大量分化為巨噬細(xì)胞，參與先天性及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，發(fā)揮吞噬病原微生物、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)作用，導(dǎo)致sCD163表達(dá)水平顯著升高，通過識別并結(jié)合腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子發(fā)揮抗炎作用，參與疾病發(fā)生、發(fā)展。目前關(guān)于CD163與ARDS的相關(guān)研究較少，MARETTA等[17]在ARDS活化的肺泡巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞中觀察到CD163陽性表達(dá)。王朋妹等[18]進(jìn)行了一項納入了124例受試者的隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清sCD163是診斷ARDS的潛在性標(biāo)志物，可區(qū)分ARDS的嚴(yán)重程度，同時也是ARDS患者28 d病死率的獨立預(yù)測因子，提示血清sCD163對于ARDS診斷及預(yù)后判斷具有重要作用。

此外，本研究中ROC曲線結(jié)果分析顯示，LUS評分、血清sCD163水平診斷ARDS的最佳截斷值分別為12分、72.79 ng/mL，LUS評分、血清sCD163水平單獨及聯(lián)合診斷的AUC分別為0.768、0.738和0.778，提示兩者聯(lián)合診斷SP并發(fā)ARDS的效能高于單獨診斷。盡管LUS在ARDS診斷中具有諸多優(yōu)勢，但仍具有一定局限性：難以判斷哮喘、肺氣腫等肺部通氣過度狀態(tài)；易受骨性結(jié)構(gòu)如肩胛骨、胸廓等影響，無法獲取肺部整體情況；僅可探查到累及肺部表面的病變，在某些情況下可能出現(xiàn)漏診。LUS聯(lián)合血清sCD163可有效減少漏診，進(jìn)一步提高ARDS診斷的準(zhǔn)確性，有助于早期識別ARDS患兒，盡早干預(yù)，降低病死率。

綜上所述，LUS聯(lián)合血清sCD163對小兒SP并發(fā)ARDS具有較高的診斷效能，可為ARDS診斷及病情嚴(yán)重程度評估提供有效參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在一定局限性，如無法判斷sCD163升高與ARDS的因果關(guān)系，且樣本量較少，結(jié)果容易存在偏頗，將作為今后研究方向進(jìn)一步探索。