宋洋，唐璐，易玉龍，何莉君，薛莉

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科，四川 成都 610081）

牙周牙髓病變是臨床常見的牙科疾病，近年來呈年輕化趨勢，發(fā)病率不斷增加[1]。牙周牙髓病變臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療方式也綜合且復(fù)雜，根管治療是常用治療方式，采取機(jī)械清創(chuàng)以及化學(xué)消毒的方式控制感染[2]。研究牙髓牙周病變患者根管感染病原菌的分布并做到早期防控，對于疾病預(yù)防、診治具有重要指導(dǎo)意義。

近年來隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)致病微生物的入侵可導(dǎo)致機(jī)體免疫防御失衡，從而釋放白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）等炎性介質(zhì)，加重牙周炎、牙髓炎的發(fā)生、發(fā)展[3]。如卟啉單胞菌釋放的脂多糖可刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)牙槽骨吸收，引起炎癥肉芽組織增生以及牙周組織膿腫、疼痛等并發(fā)癥[4]。IL-1β、干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）是重要的炎性介質(zhì)，可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)以及參與免疫細(xì)胞的分化。IFN-γ是Th1家族最具代表性的細(xì)胞因子，而IL-1β是IL家族中能夠促進(jìn)趨化性細(xì)胞因子的重要亞型，兩者表達(dá)水平的增加可協(xié)同誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的聚集與浸潤，從而加重牙周組織和血管內(nèi)皮組織的損傷。且既往研究表明，IL-1β、IFN-γ表達(dá)水平與慢性牙周炎、慢性根尖周炎、牙周感染等牙科疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5-6]。因此，本研究通過探討牙髓牙周病變患者根管感染病原菌的分布以及影響因素，從而為預(yù)防根管感染提供參考，同時(shí)研究血清和齦溝液中IL-1β、IFN-γ水平與根管感染的關(guān)系以及診斷價(jià)值，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年8月成都大學(xué)附屬醫(yī)院收治的88例牙周牙髓病變患者，根據(jù)是否根管感染分組為感染組（38例）和未感染組（50例），年齡30～58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《口腔科學(xué)》[7]中牙周牙髓病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全身狀況良好；②入組前6個(gè)月內(nèi)未接受過牙周治療，未服用抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑；③病歷資料完整，依從性強(qiáng)，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期吸煙史，發(fā)病前接受抗炎治療；②免疫相關(guān)性疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③入組前已接受治療，入組前3個(gè)月內(nèi)患有急性感染病。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取患者的病歷資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、刷牙時(shí)間、飲食喜好感染情況、血清和齦溝液中IL-1β、IFN-γ水平等。

1.3 病原菌的培養(yǎng)、鑒定

常規(guī)局部麻醉、消毒后，采用無菌安全鉆擴(kuò)張根管，無菌生理鹽水沖洗根管壁，應(yīng)用3根無菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖自牙冠插入根尖孔處，停留1 min后拔除，將標(biāo)準(zhǔn)紙尖裝入含0.5 mL硫乙醇酸鹽的無菌杯中，標(biāo)本1 h內(nèi)送病理室進(jìn)行檢查，標(biāo)本采集均由同一名醫(yī)師完成，每次取樣所使用無菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖的粗細(xì)、長短以及插入深度均一致。標(biāo)本接種于血瓊脂平板，使用VITEK-32型全自動(dòng)微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）鑒定病原菌。

1.4 血清和齦溝液中IL-1β、IFN-γ水平

于入院當(dāng)天早晨采集受試者空腹外周肘靜脈血4 mL。以4個(gè)第一磨牙為受試牙，若缺失則用其遠(yuǎn)中鄰牙代替。以3 000 r/min離心10 min，取上清液置于-70 ℃待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清、齦溝液中IL-1β和IFN-γ水平，試劑盒購自北京達(dá)科為生物技術(shù)有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素一般Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

88例患者中感染38例（43.18%），共檢出46株病原菌，其中革蘭陽性菌28株（60.87%），包括葡萄球菌屬（21.74%）、微單胞菌（17.39%）、糞腸球菌（13.04%）、放線菌（4.35%）及其他革蘭陽性菌（4.35%）；革蘭陰性菌18株（39.13%），包括中間普氏菌（15.22%）、福塞類桿菌（10.87%）、牙齦卟啉單胞菌（4.35%）、產(chǎn)黑普雷沃菌（4.35%）及其他革蘭陰性菌（4.35%）。見表1。

表1 病原菌分布

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者刷牙時(shí)間、刷牙次數(shù)、喜食甜食、齲牙以及血清、齦溝液中IL-1β和IFN-γ水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；感染組刷牙時(shí)間＜3 min、刷牙次數(shù)1次、喜食甜食、齲牙占比高于未感染組，血清和齦溝液中IL-1β和IFN-γ水平高于未感染組。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 影響根管感染的多因素一般Logistic回歸分析

以是否根管發(fā)生感染（否=0，是=1）為因變量，以刷牙時(shí)間（≥ 3 min=0，＜3 min=1）、刷牙次數(shù)（2、3次=0，1次=1）、喜食甜食（否=0，是=1）、齲牙（否=0，是=1）、血清IL-1β（≥ 7.69 ng/mL=0，＜7.69 ng/mL=1）、齦溝液IL-1β（≥ 22.59 ng/mL=0，＜22.59 ng/mL=1）、血清IFN-γ（≥ 11.73 ng/mL=0，＜11.73 ng/mL=1）、齦溝液IFN-γ（≥ 8.33 ng/mL=0，＜8.33 ng/mL=1）為自變量，進(jìn)行多因素一般Logistic回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果顯示：刷牙時(shí)間＜3 min [=1.950（95% CI：1.116，3.410）]、刷牙次數(shù)1次[=2.192（95% CI：1.100，4.371）]、喜食甜食[=1.754（95% CI：1.081，2.847）]、齲牙[=2.252（95% CI：1.166，4.352）]、血清IL-1β≥7.69 ng/mL[=1.842（95% CI：1.195，2.841）]、齦溝液中IL-1β≥22.59 ng/mL [=1.519（95% CI：1.032，2.235）]、血清IFN-γ≥11.73 ng/mL [=1.701（95% CI：1.147，2.522）]、齦溝液IFN-γ≥ 8.33 ng/mL [=1.495（95% CI：1.032，2.165）]均是根管感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響根管感染的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 血清和齦溝液IL-1β和IFN-γ水平對根管感染的診斷效能

ROC曲線結(jié)果顯示，齦溝液IL-β為22.59 ng/mL時(shí)曲線下面積（area under the curve，AUC）最高，為0.850（95% CI：0.763，0.937），血清IL-β為7.69 ng/mL時(shí)敏感性最高，為86.8%（95% CI：0.826，0.908），齦溝液IL-β為22.59 ng/mL時(shí)特異性最高，為92.0%（95% CI：0.895，0.937）。見表4和圖1。

圖1 血清和齦溝液中IL-1β和IFN-γ水平診斷根管感染的ROC曲線

表4 血清和齦溝液中IL-1β和IFN-γ水平對根管感染的診斷效能

3 討論

牙周牙髓病變是牙髓及牙周組織發(fā)生病變而廣泛受損的綜合癥狀，臨床表現(xiàn)主要為紅腫、疼痛、竇道形成以及有溢膿等，是導(dǎo)致失牙的重要原因[8]。根管、根尖孔等是牙髓與牙周解剖結(jié)構(gòu)互相連接的重要途徑，病原體長期感染刺激牙髓、根尖及周圍組織，導(dǎo)致牙周袋、牙髓聯(lián)合病變，同時(shí)出現(xiàn)牙周炎以及牙髓炎。目前關(guān)于牙周牙髓病變的研究主要集中于內(nèi)分泌異常、食物嵌塞、不良修復(fù)體刺激、營養(yǎng)匱乏等方面，根據(jù)以上因素采取相應(yīng)措施可一定程度減輕牙周組織損傷程度以及降低牙周牙髓病變風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在較高的發(fā)病率以及嚴(yán)重的不良預(yù)后，如牙齒缺失、心血管疾病等[9]。牙周牙髓病變中感染病原菌可通過受損牙周組織而進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而誘導(dǎo)全身系統(tǒng)性疾病，如誘發(fā)血栓形成，增加糖尿病、呼吸系統(tǒng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]。牙髓與牙周是以上病原菌的主要寄居場所，牙髓與牙周結(jié)構(gòu)相通，容易出現(xiàn)交叉感染，如主要寄居于牙周的普氏菌，可在牙髓間檢測出，牙髓炎癥因深齲作用而產(chǎn)生。同時(shí)，若砷類失活劑放置較長時(shí)間、放置錯(cuò)誤部位，或者醛類藥物放于根管內(nèi)，可破壞牙周組織，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此研究牙髓牙周病變患者根管感染致病菌分布特點(diǎn)對于臨床預(yù)防以及治療牙周牙髓病變具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)88例患者中感染38例（43.18%），共檢出46株病原菌，以革蘭陽性菌為主，其中主要致病菌為葡萄球菌屬（21.74%）、微單胞菌（17.39%）以及中間普氏菌（15.22%），與既往研究相近[12]。因此臨床上可依據(jù)病原菌分布情況合理選擇敏感性的抗菌藥物，從而提高牙周牙髓病變治療效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，刷牙時(shí)間、刷牙次數(shù)、喜食甜食、齲牙與牙髓牙周病變患者根管感染存在相關(guān)性，且進(jìn)一步通過多因素一般Logistic回歸分析顯示：刷牙時(shí)間＜3 min、刷牙次數(shù)1次、喜食甜食、齲牙、血清IL-1β≥ 7.69 ng/mL、齦溝液IL-1β≥ 22.59 ng/mL、血清IFN-γ≥ 11.73 ng/mL、齦溝液IFN-γ≥ 8.33 ng/mL均是根管感染的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為刷牙時(shí)間較短，滯留于牙齒的食物殘?jiān)鼰o法被有效清除，為病原菌的增殖提供營養(yǎng)支持，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。同樣，飯后漱口、刷牙是清除食物殘?jiān)挠行Х绞剑⒀来螖?shù)較少或者飯后不及時(shí)漱口、刷牙會(huì)增加病原菌入侵風(fēng)險(xiǎn)。糖是引起蛀牙的重要因素，食物含糖量過高或者食入糖類食物頻率過高，口腔會(huì)分泌大量的酸性成分，進(jìn)而水解牙齒內(nèi)羥基磷酸鈣，長時(shí)間的水解消磨會(huì)充分暴露牙齒中脆弱部分，引發(fā)齲病[13]。一旦進(jìn)展至中齲和深齲，牙齒上出現(xiàn)齲洞，則表明損壞部位已至牙本質(zhì)淺層，甚至鄰近或已達(dá)牙髓腔，而病原菌極易通過齲洞進(jìn)入牙髓腔，從而導(dǎo)致牙組織感染、炎癥反應(yīng)，進(jìn)而演變至牙髓炎、牙周炎。因此，患者需養(yǎng)成健康衛(wèi)生的飲食習(xí)慣，做到飯后勤漱口，每天刷牙2～3次，同時(shí)少食甜食，愛護(hù)牙齦健康，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

牙周牙髓病變特征是骨吸收炎癥疾病，IL-1β、IFN-γ等炎癥因子在其發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用。根管感染致病微生物及其代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素、脂多糖等會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，刺激口腔齦溝液中的IL-1β、IFN-γ等炎癥因子的分泌。同時(shí)內(nèi)毒素、脂多糖、炎癥因子等隨著血液循環(huán)至全身，介導(dǎo)產(chǎn)生各種氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染組血清和齦溝液IL-1β和IFN-γ水平均高于未感染組，表明IL-1β和IFN-γ與牙周牙髓病變根管感染密切關(guān)聯(lián)。鄭學(xué)彬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，中、重度牙周炎患者的血清、齦溝液IL-1β和IFN-γ水平明顯高于健康對照組，且炎癥因子表達(dá)水平與牙周指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度呈正相關(guān)，結(jié)合本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，血清和齦溝液中IL-1β和IFN-γ參與牙周炎的發(fā)生、發(fā)展，且與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分析認(rèn)為，IL-1β可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的聚集與浸潤，抑制牙周膜纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，IFN-γ能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖以及免疫應(yīng)答過程，誘導(dǎo)Th1細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，加重牙周組織損傷，兩種炎癥因子的增加會(huì)進(jìn)一步加重牙周組織、牙髓組織的炎癥性損傷，從而加重疾病進(jìn)展[17-18]。另外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，IL-1β、IFN-γ對于牙周牙髓病變患者根管感染具有良好的診斷效能，表明臨床監(jiān)測血清和齦溝液IL-1β和IFN-γ水平有利于醫(yī)生把握病情、評價(jià)感染，減輕機(jī)體牙周組織損傷，為牙周牙髓病變的早期防治提供了理論依據(jù)。本研究主要探討了病原菌分布以及牙周炎指標(biāo)與根管感染的關(guān)系，暫未進(jìn)一步討論IL-1β、IFN-γ變化與疾病類型、治療方式死亡相互關(guān)系。另外，本研究納入病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)分析可能存在偏倚，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步充分論證。

綜上所述，牙髓牙周病變患者根管感染病原菌主要為革蘭陽性菌。刷牙時(shí)間、刷牙次數(shù)、喜食甜食、齲牙、血清IL-1β≥7.69 ng/mL、齦溝液IL-1β≥22.59 ng/mL、血清IFN-γ≥11.73 ng/mL、齦溝液IFN-γ≥8.33 ng/mL均是根管感染的影響因素。感染患者的血清和齦溝液IL-1β、IFN-γ均處于高表達(dá)狀態(tài)，對于根管感染具有良好的診斷效能。