惠鋒，馬守成，裴霞霞

（1.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科，甘肅 慶陽 745000；2.蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）短時(shí)間內(nèi)可實(shí)現(xiàn)肝腫瘤供血血管栓塞，控制病情進(jìn)展。但相關(guān)研究報(bào)道，TACE并非手術(shù)治療，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病灶的完整性切除，TACE治療后殘存病灶因腫瘤供血血管栓塞，可能表現(xiàn)為應(yīng)激性過表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），促進(jìn)肝腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且肝臟血供豐富，單純TACE治療后VEGF的應(yīng)激性表達(dá)更明顯，不利于患者長(zhǎng)期預(yù)后[1-4]。貝伐珠單抗是VEGF抗體，可抑制內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，減少新生血管形成，具有強(qiáng)效抑制作用，并且可增強(qiáng)TACE達(dá)到腫瘤細(xì)胞的化療藥物濃度，發(fā)揮抗腫瘤作用[5-6]。2009年貝伐珠單抗首次經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)可聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化化療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌[7]。信迪利單抗是我國(guó)自主研發(fā)的全人源化抗程序性死亡受體-1（programmed cell death protein 1，PD-1）單克隆抗體，通過抑制PD-1與PD-1配體（programmed death ligand-1，PD-L1）結(jié)合，阻斷PD-1/PD-L1引起的免疫抑制，提高免疫監(jiān)視，發(fā)揮抗腫瘤作用[8]。本研究采用前瞻性研究方法分析信迪利單抗、貝伐珠單抗聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者的臨床療效，為后續(xù)臨床實(shí)踐的合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月—2019年12月慶陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的中晚期肝癌患者84例，隨機(jī)分為研究組、對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組女性16例，男性26例；年齡43～77歲，平均（57.13±4.02）歲；中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組（China Liver Cancer，CNLC）肝癌分期：ⅡB期14例、ⅢA期28例；Child-puugh分級(jí)：A級(jí)10例、B級(jí)32例；東部合作腫瘤組織（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀況評(píng)分：0分7例、1分35例；瘤體最大徑25～146 mm，平均（8.17±1.64）mm；合并乙型肝炎病毒感染39例。研究組女性13例，男性29例；年齡44～78歲，平均（57.25±3.79）歲；CNLC肝癌分期：ⅡB期12例、ⅢA期30例；Childpuugh分級(jí)：A級(jí)11例、B級(jí)31例；ECOG體能狀況評(píng)分：0分8例、1分34例；瘤體最大徑29～135 mm，平均（8.23±1.58）mm；合并乙型肝炎病毒感染40例。兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》[9]中原發(fā)性肝癌的臨床診斷，且經(jīng)手術(shù)病理或肝穿刺活檢病理檢查確診；②年齡＞ 18歲；③可檢測(cè)活化腫瘤病灶≥ 1個(gè)；④無法實(shí)施手術(shù)根治性切除；⑤CNLC肝癌分期ⅡB～ⅢA期。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在活動(dòng)性出血病灶；②合并多器官功能障礙；③入組前1個(gè)月接受外科手術(shù)；④嚴(yán)重精神疾?。虎葸h(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法

所有受試者接受TACE治療。經(jīng)股動(dòng)脈行肝動(dòng)脈穿刺血管造影，確定病灶位置和供血?jiǎng)用}方向后，將雷替曲塞4 mg經(jīng)2.7 F微導(dǎo)管置入腫瘤供血?jiǎng)用}，微導(dǎo)管越過膽囊動(dòng)脈分支預(yù)防膽囊穿孔，將罌粟乙碘油6 mL、洛鉑40 mg、表柔比星30 mg經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血支，行肝動(dòng)脈栓塞化療。待血管中血流變緩至停止后，再次行肝動(dòng)脈造影，觀察到腫瘤病灶顏色消失后，閉塞供血?jiǎng)用}。

對(duì)照組采用貝伐珠單抗治療。TACE術(shù)后靜脈滴注貝伐珠單抗（瑞士羅氏制藥，規(guī)格：100 mg，批號(hào)：H0162B09，）15 mg/kg，每3周給藥1次。所有患者維持治療至病情進(jìn)展或無法耐受。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合信迪利單抗治療。靜脈滴注信迪利單抗（蘇州信達(dá)生物制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg，批號(hào)：S20180016）200 mg，每3周給藥1次。所有患者維持治療至病情進(jìn)展或無法耐受。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)估 治療3個(gè)月后，根據(jù)CT及MRI等影像學(xué)結(jié)果，參考實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1[10]評(píng)估患者抗腫瘤效果，包括進(jìn)展（progressive disease，PD）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、部分緩解（partial response，PR）和完全緩解（complete response，CR），疾病控制率=（SD+PR+CR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，客觀緩解率=（PR+CR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 腫瘤標(biāo)志物 治療前、治療后3個(gè)月采集兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）水平。

1.4.3 免疫指標(biāo) 治療前、治療后3個(gè)月采集兩組患者外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3＋、CD4＋、CD8＋、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞，并計(jì)算CD4＋/CD8＋。

1.4.4 不良反應(yīng) 參考美國(guó)國(guó)家癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)價(jià)研究藥物不良反應(yīng)，包括消化道毒性（食欲不振、腹瀉）、皮膚黏膜毒性（手足皮膚反應(yīng)、口腔黏膜出血、皮疹、水泡、頭皮毛囊炎）、肌肉組織毒性（面部浮腫、肚臍下方疼痛、乏力、后背疼痛、關(guān)節(jié)酸痛）。

1.4.5 隨訪 自患者首次給藥始，采用電話回訪、門診復(fù)查等方式進(jìn)行3年的跟蹤隨訪，記錄總生存期（overall survival，OS）和無進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）。PFS為首次給藥日期到疾病進(jìn)展或者患者死亡或失訪日期；OS為入組診斷日期到患者死亡或失訪日期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組與對(duì)照組客觀緩解率分比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.850，P=0.028）；研究組客觀緩解率高于對(duì)照組。研究組與對(duì)照組疾病控制率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.120，P=0.290）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=42，例（%）]

2.2 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物的變化

兩組治療前后AFP、CEA、CA199的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后AFP、CEA、CA199的差值均高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物的差值比較（n=42，±s）

表2 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物的差值比較（n=42，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值A(chǔ)FP差值/（ng/mL）219.63±35.27 201.03±32.81 2.502 0.014 CEA差值/（ng/mL）16.38±3.17 14.34±2.09 3.482 0.001 CA199差值/（u/mL）80.47±16.35 67.93±18.73 3.269 0.002

2.3 兩組治療前后免疫指標(biāo)的變化

兩組治療前后CD3＋、CD4＋/CD8＋、NK的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后CD3＋、CD4＋/CD8＋、NK的差值均高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)的差值比較 （n=42，±s）

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)的差值比較 （n=42，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值CD3＋差值/%7.61±1.39 5.71±1.42 6.196 0.001 CD4＋/CD8＋差值0.73±0.21 0.42±0.18 7.264 0.001 NK差值/%9.51±2.06 7.79±1.12 4.754 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組食欲不振、腹瀉、手足皮膚反應(yīng)、口腔黏膜出血、皮疹、水泡、頭皮毛囊炎、面部浮腫、肚臍下方疼痛、乏力、后背疼痛、關(guān)節(jié)酸痛的發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n=42，例（%）]

2.5 兩組預(yù)后

截止隨訪結(jié)束，研究組失訪2例，對(duì)照組失訪4例，總隨訪率為92.86%。研究組死亡23例，中位PFS 14個(gè)月，中位OS 23個(gè)月，3年總生存率為42.50%；對(duì)照組死亡26例，中位PFS 10個(gè)月，中位OS 20個(gè)月，3年總生存率為31.58%。兩組PFS、OS生存曲線比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.144和2.702，P=0.002和0.036），研究組PFS、OS優(yōu)于對(duì)照組。見圖1、2。

圖1 兩組PFS生存曲線

圖2 兩組OS生存曲線

3 討論

肝癌作為我國(guó)常見的一類惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率居高不下。相關(guān)研究認(rèn)為，缺乏典型性臨床癥狀、體征可能是早期檢出率低、遠(yuǎn)期生存預(yù)后差的重要原因；目前我國(guó)臨床報(bào)道的多數(shù)原發(fā)性肝癌患者多以乙型病毒性肝炎為基礎(chǔ)病因，且可能通過肝炎-肝纖維化-肝硬化-肝癌病理途徑逐步向肝癌過渡，加之臨床實(shí)踐過程中患者對(duì)肝臟穿刺活檢的接受率低，導(dǎo)致多數(shù)患者確診時(shí)已至中晚期，錯(cuò)失行根治性手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)，長(zhǎng)期預(yù)后差[12-14]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤的血供幾乎全部來源于肝動(dòng)脈，有效阻斷肝臟供血?jiǎng)用}，對(duì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡具有積極作用[15-16]。TACE是不可切除原發(fā)性肝癌的首選治療方案之一，在中晚期肝癌患者中應(yīng)用逐漸廣泛且表現(xiàn)出較好的臨床效果[17]。但近些年相關(guān)研究提出，TACE在肝癌治療后的短期療效雖較理想，但伴隨病情進(jìn)展，殘存病灶和繼發(fā)性新病灶仍然是威脅患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵，因此在TACE治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方案進(jìn)一步提高抗腫瘤效果成為近些年臨床醫(yī)師不斷探索的重點(diǎn)[18-19]。

腫瘤新生血管抑制劑是近些年免疫治療的研究熱點(diǎn)之一，其中貝伐珠單抗作為一種人源化免疫球蛋白是目前最廣泛抑制腫瘤血管生成的單克隆抗體。早期研究證實(shí)，貝伐珠單抗治療晚期腎細(xì)胞癌、復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性宮頸癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、原發(fā)性腹膜癌、上皮性卵巢癌等惡性腫瘤療效較好[20-21]。PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑是免疫治療中不同于抗腫瘤新生血管生成的另一作用機(jī)制的生物靶向藥物。越來越多的證據(jù)表明PD-1通路損傷在肝癌發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[20-21]。其中PD-1是免疫T細(xì)胞上的一種跨膜受體，主要在CD4＋T細(xì)胞、CD8＋T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞中表達(dá)。正常狀態(tài)下，當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體后，T細(xì)胞被激活并分化、增殖為效應(yīng)T細(xì)胞發(fā)揮免疫殺傷作用，且T細(xì)胞激活過程中，誘導(dǎo)表達(dá)的PD-1與樹突細(xì)胞上表達(dá)的PD-L1結(jié)合后可向T細(xì)胞傳達(dá)抑制指令，避免T細(xì)胞無限增殖，維持機(jī)體免疫T細(xì)胞表達(dá)的動(dòng)態(tài)平衡；當(dāng)正常細(xì)胞癌變后，PD-L1、PD-L2表達(dá)上調(diào)，PD-1/PD-L1、PD-1/PD-L2信號(hào)路徑被激活，對(duì)T細(xì)胞的活化、增殖產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，誘導(dǎo)腫瘤免疫逃逸，減少對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[22]。此外效應(yīng)T細(xì)胞上的PD-1表達(dá)升高可加重患者自身免疫紊亂。結(jié)合既往研究報(bào)道，本研究嘗試使用我國(guó)自主研發(fā)的PD-1抑制劑信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗應(yīng)用于中晚期肝癌的治療效果，結(jié)果顯示，研究組總生存率高于對(duì)照組，客觀緩解率高于對(duì)照組，AFP、CEA及CA199低于對(duì)照組，表明信迪利單抗、貝伐珠單抗聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌，更有助于提升抗腫瘤效果。在機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視、識(shí)別、殺傷過程中，腫瘤細(xì)胞中過表達(dá)的PD-L1配體和浸潤(rùn)在腫瘤組織中的T細(xì)胞過表達(dá)的PD-1，通過PD-1/PD-L1信號(hào)途徑相互作用實(shí)現(xiàn)了對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)的抑制作用，進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞得以逃避免疫細(xì)胞的監(jiān)視。信迪利單抗則通過阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路，提高免疫監(jiān)視，從而達(dá)到抗腫瘤的作用，提升整體抗腫瘤效果。本研究結(jié)果顯示，研究組治療前后CD3＋、CD4＋/CD8＋、NK的差值均高于對(duì)照組，表明信迪利單抗、貝伐珠單抗聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌，更有助于調(diào)節(jié)患者的免疫細(xì)胞水平，其原因可能與信迪利單抗阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)途徑，激活T細(xì)胞活性有關(guān)。藥物毒性反應(yīng)一直是臨床抗腫瘤治療中無法攻克的難點(diǎn)。信迪利單抗作為我國(guó)新研發(fā)的全人源性抗PD-1，其安全性尚需大量研究不斷證實(shí)。趙慧等[23]研究報(bào)道，患者在接受信迪利單抗治療30～180 d出現(xiàn)1例嚴(yán)重放射性召回性肺炎；吳玉佩等[24]研究發(fā)現(xiàn)信迪利單抗治療后出現(xiàn)罕見紫癜樣皮膚血管炎；田丹杏[25]報(bào)道在連續(xù)3次使用信迪利單抗治療后，患者出現(xiàn)大面積皮疹。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅少數(shù)患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的食欲不振、手足皮膚病和乏力癥狀，經(jīng)治療后癥狀緩解，均可耐受，提示信迪利單抗、貝伐珠單抗聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者，安全性良好。

研究存在的不足之處：本研究納入樣本量有限，可能無法完全客觀反映對(duì)藥物毒性的分析，后續(xù)研究中仍需針對(duì)早期報(bào)道中有關(guān)信迪利單抗可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行佐證。此外，由于生物靶向制劑的藥價(jià)高于多數(shù)常規(guī)抗腫瘤化療藥物，盡管信迪利單抗作為國(guó)產(chǎn)抗PD-1生物靶向制劑，相對(duì)于進(jìn)口生物靶向制劑價(jià)格有所降低，但對(duì)于長(zhǎng)期接受抗腫瘤治療的家庭仍是一筆不小的負(fù)擔(dān)，因此后續(xù)研究針對(duì)中晚期肝癌患者的整體治療方案設(shè)計(jì)時(shí)，仍需進(jìn)行成本-效益分析，以確定適合患者的最佳治療方案。

綜上所述，信迪利單抗、貝伐珠單抗聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者，可有效調(diào)節(jié)腫瘤標(biāo)志物和免疫因子水平，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且安全性良好。