楊丹林 張 鈞 潘 勉 福建省婦幼保健院,福建省福州市 350005

多胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率更高,因此圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率也隨之增高[1]。 根據(jù)以往的文獻(xiàn),11.3% 的雙胎妊娠在 32 周前分娩,56.5% 在 37 周前分娩,導(dǎo)致新生兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比單胎高 5 倍[2]。據(jù)了解,新生兒并發(fā)癥隨著胎齡 (GA) 的降低而增加。

因此,已經(jīng)嘗試了許多干預(yù)措施來(lái)預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn),但其中大多數(shù)都被認(rèn)為療效有限[3]。 盡管已有文獻(xiàn)表明宮頸環(huán)扎是宮頸機(jī)能不全的單胎妊娠可接受的治療選擇[4],但多胎妊娠中環(huán)扎的適應(yīng)證和有效性仍不明確[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為我院2015—2019年在孕中期無(wú)癥狀宮頸縮短或擴(kuò)張的雙胎妊娠的回顧性隊(duì)列研究。共納入研究對(duì)象62例,根據(jù)是否采用宮頸環(huán)扎分為環(huán)扎組(n=31)和對(duì)照組(n=31)。納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸擴(kuò)張、胎膜膨出至宮頸外口但胎膜完整、宮頸口松,屏氣用力或?qū)m底加壓后可見(jiàn)胎膜膨出。排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律的子宮收縮、未足月胎膜早破(PPROM)、活動(dòng)性子宮出血、絨毛膜羊膜炎、胎兒嚴(yán)重的先天發(fā)育異常、雙胎輸血綜合征(TTTS)或雙胎貧血—紅細(xì)胞增多癥序列(TAPS),多胎妊娠>14周減為雙胎的病史,母體或胎兒的醫(yī)源性 PTB 指征(嚴(yán)重的先兆子癇、胎兒窘迫或前置胎盤),因病史或超聲指征而進(jìn)行的環(huán)扎術(shù)。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(FMCH2019—014)。

表1 環(huán)扎組和對(duì)照組孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征[n(%)]

1.2 方法 術(shù)前評(píng)估宮縮情況、宮頸分泌物、陰道出血及宮頸管消退等情況。當(dāng)胎膜達(dá)到或超過(guò)宮頸外口時(shí),對(duì)胎膜的張力、完整性和宮頸消退情況進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估,以確定環(huán)扎術(shù)的可行性。如果胎膜的表面張力較大,圍手術(shù)期給予吲哚美辛。術(shù)前觀察48h,以排除治療難治性子宮收縮或絨毛膜羊膜炎。如母體發(fā)熱>38.0℃、子宮體壓痛、分泌物異味、母體心動(dòng)過(guò)速、胎兒心動(dòng)過(guò)速和母體白細(xì)胞增多和CRP升高等。環(huán)扎組患者由同一主任醫(yī)師進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)McDonald環(huán)扎術(shù)。患者取頭低腳高膀胱截石位,術(shù)中麻醉方式為常規(guī)硬膜外麻醉,麻醉生效后常規(guī)導(dǎo)尿,并取宮頸管分泌物及尿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。無(wú)齒卵圓鉗輕夾擴(kuò)張宮頸11點(diǎn)處,于宮頸外口上方,宮頸膀胱附著位下方0.5cm處,用圓針10號(hào)雙絲線分別于宮頸1點(diǎn)、10點(diǎn)、7 點(diǎn)、4點(diǎn)進(jìn)針,間斷縫合宮頸,間隔放置裁剪至1cm長(zhǎng)的一次性輸液延長(zhǎng)管防止絲線撕裂宮頸組織,對(duì)羊膜囊突出者,助手持鼠齒鉗鉗生理鹽水紗布輕觸羊膜囊將其充分回納至宮頸內(nèi)口上方,環(huán)形縫合宮頸后,迅速退出鼠齒鉗同時(shí)收緊兩端縫線,打結(jié)固定。

術(shù)后均接受了預(yù)防性抗生素(頭孢美唑或阿奇霉素),對(duì)于存在不規(guī)則收縮的患者,圍手術(shù)期使用宮縮抑制劑。對(duì)照組采用保守治療的方法,指導(dǎo)患者臥床休息,關(guān)注其生命體征變化。告知患者定期產(chǎn)檢的重要性和測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的必要性。如果有收縮,則除了臥床休息外還進(jìn)行抑制宮縮治療,并根據(jù)血象、宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果決定是否使用抗生素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)變量采用為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表述,采用連續(xù)t檢驗(yàn)或 Mann-Whitney分析;分類變量被描述為數(shù)字和/或百分比。 采用連χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析。 使用多變量分析比較主要和次要結(jié)果的結(jié)果,并在調(diào)整了統(tǒng)計(jì)學(xué)上不同的混雜因素后,以 95%CI計(jì)算調(diào)整優(yōu)勢(shì)比,P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠和分娩結(jié)局比較 環(huán)扎組的分娩孕齡明顯晚于對(duì)照組;環(huán)扎組<34周、<32周和<28周的SPTB發(fā)生率顯著降低;環(huán)扎組從診斷到分娩的時(shí)間間隔顯著延長(zhǎng);環(huán)扎組的剖宮產(chǎn)率增加;環(huán)扎組的出生體重較高,圍產(chǎn)期死亡率較低,出生5min Apgar評(píng)分<7分比例更低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 環(huán)扎組與對(duì)照組妊娠和分娩結(jié)局

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較 在環(huán)扎組中,NICU 入院率、NICU住院時(shí)間和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 新生兒結(jié)局[n(%)]

3 討論

迄今為止,雙胎妊娠宮頸環(huán)扎的作用及其適應(yīng)證仍未明確且存在爭(zhēng)議。大多數(shù)研究顯示,環(huán)扎術(shù)延長(zhǎng)多胎妊娠療效與保守治療的病例相比沒(méi)有顯著差異[5]。臨床實(shí)踐指南不建議在沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的情況下對(duì)多胎妊娠進(jìn)行選擇性宮頸環(huán)扎[6]。 雙胎妊娠的宮頸環(huán)扎術(shù)缺乏明確性,主要是由于不確定哪一組患者將真正從中受益。

妊娠中期宮頸擴(kuò)張與超過(guò)90%的SPTB發(fā)生率和較差的圍產(chǎn)期預(yù)后相關(guān)[3]。 相關(guān)研究顯示,環(huán)扎組從診斷到分娩的時(shí)間間隔明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率顯著降低[7]。 有研究結(jié)果顯示65名婦女中18 名接受了援救性環(huán)扎,隨后妊娠延長(zhǎng)。中位剩余宮頸長(zhǎng)度為 4mm(范圍 0～11mm),中位宮頸口擴(kuò)張為 2 cm(范圍 0.5～5mm)。 分娩時(shí)的中位孕齡為27.7周(范圍 24.9～37.9周),中位孕周延長(zhǎng)為48d(范圍5～106d)[8]。 然而這項(xiàng)研究沒(méi)有將這些結(jié)果與期待治療組的結(jié)果進(jìn)行比較。

相較單胎,雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9]。如何預(yù)防雙胎妊娠的自然早產(chǎn)一直是國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的研究熱點(diǎn)。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),子宮頸環(huán)扎術(shù)被用于延長(zhǎng)妊娠時(shí)間和預(yù)防早產(chǎn)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率[10],但子宮頸環(huán)扎術(shù)在雙胎妊娠預(yù)防早產(chǎn)上目前尚無(wú)明確的定論。本文結(jié)果顯示,環(huán)扎組分娩孕周明顯晚于對(duì)照組;環(huán)扎組<34周、<32周和<28周SPTB發(fā)生率顯著降低;且環(huán)扎組從診斷到分娩的時(shí)間間隔增加,改善了圍產(chǎn)期結(jié)局。Roman等結(jié)果顯示,子宮頸環(huán)扎顯著降低早產(chǎn)<34周早產(chǎn)率,環(huán)扎組妊娠時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P<0.001)。Adams 等[11]的研究顯示,子宮頸長(zhǎng)度(CL)<15mm 的雙胎孕婦實(shí)施子宮頸環(huán)扎術(shù)顯著降低早產(chǎn)<35周的風(fēng)險(xiǎn)。Li等[12]Meta 分析顯示,對(duì) CL<15mm的雙胎妊娠進(jìn)行子宮頸環(huán)扎顯著延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,平均差異為3.89 周,顯著降低了早產(chǎn)<34周早產(chǎn)率。Houlihan等[13]研究表明,環(huán)扎雙胎孕婦的早產(chǎn)<32周顯著降低。在本研究中,新生兒NICU入院率、NICU住時(shí)間和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05),有效改善了新生兒結(jié)局。因此,對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌證的需行宮頸環(huán)扎的雙胎妊娠患者可積極采用該方法。

綜上所述,以體檢為指征的雙胎妊娠宮頸環(huán)扎是有益的,可以改善妊娠與新生兒結(jié)局。雖然環(huán)扎手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師進(jìn)行,避免了因手術(shù)操作不同帶來(lái)的偏移。但樣本量相對(duì)較小,未來(lái)研究中我們將會(huì)收集更多的樣本。