何佩霖 侯雅雯 曾 梅 李尕梅

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅省蘭州市 730000; 2 甘肅省婦幼保健院(甘肅省中心醫(yī)院)

國際疼痛研究會(huì)(International Association for the Study of Pain,IASP)對(duì)疼痛的最新定義為“與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的或根據(jù)這種損傷描述的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)”,有學(xué)者認(rèn)為,疼痛應(yīng)作為人體第五個(gè)生命體征指標(biāo),同血壓、脈搏、呼吸、心率一起記錄在生命體征表中,以突出其重要性[1-2]。檢查、治療、護(hù)理、免疫接種等操作會(huì)使兒童暴露于疼痛中,研究表明,15%～20%的兒童經(jīng)歷過慢性疼痛,40%的兒童經(jīng)歷過中重度疼痛,75%的兒童疼痛后未經(jīng)有效處理[3]。短暫未經(jīng)治療的疼痛會(huì)影響兒童生理、心理行為及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo),特別是新生兒,經(jīng)歷長(zhǎng)期疼痛會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)發(fā)育異常、軀體感覺和壓力反應(yīng)系統(tǒng)異常等后遺癥,這些癥狀可持續(xù)到兒童時(shí)期[4-5]。由于最佳的疼痛管理需藥物和非藥物的結(jié)合,兒童生長(zhǎng)發(fā)育不完全、耐受性差、免疫功能低下,使用鎮(zhèn)痛藥物會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的副作用[5];而動(dòng)物輔助干預(yù)(AAI)、袋鼠護(hù)理、甜味劑和非營養(yǎng)性吮吸、音樂療法、VR虛擬技術(shù)等非藥物干預(yù)方法操作簡(jiǎn)便、效果良好,深受家長(zhǎng)及護(hù)士的青睞[6]。AAI作為一種非藥物干預(yù)方法,廣泛應(yīng)用于多個(gè)方面,本文將闡述AAI在兒童疼痛中的應(yīng)用機(jī)制、干預(yù)方法、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面,以期今后為我國開展相關(guān)研究提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 AAI的概念及應(yīng)用

1.1 AAI相關(guān)概念 動(dòng)物輔助干預(yù)(AAI)就是將動(dòng)物納入治療活動(dòng),國際人類與動(dòng)物互動(dòng)組織協(xié)會(huì)(IAHAIO)表明：動(dòng)物輔助干預(yù)是一種治療方法,旨在系統(tǒng)地、有目標(biāo)地將動(dòng)物納入健康、教育和社會(huì)工作的治療康復(fù)環(huán)境中[7]。AAI作為一個(gè)總體的概念,其包括了目標(biāo)性、結(jié)構(gòu)性、個(gè)性化明確的動(dòng)物輔助治療(AAT)及范圍廣、游戲化、舒適性的動(dòng)物輔助活動(dòng)(AAA)[8]。這兩種干預(yù)方式對(duì)人類生理及心理均有不同程度的好處,而AAT更是作為一種具有導(dǎo)向性的、有意識(shí)的治療方案,該方案由訓(xùn)練有素的動(dòng)物、專業(yè)訓(xùn)練師(治療師)及醫(yī)務(wù)工作者組成團(tuán)隊(duì),給患者制定個(gè)性化方案,從而創(chuàng)造出更加輕松舒適的環(huán)境,進(jìn)一步促進(jìn)治療進(jìn)展;相比之下,AAA則多為志愿者所進(jìn)行的一種非特異性、針對(duì)性的活動(dòng),最常見的是將動(dòng)物帶入醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、學(xué)校等地點(diǎn),并要求其與人類進(jìn)行互動(dòng),以提高生活質(zhì)量,因此,AAA作用強(qiáng)度有限,時(shí)間更短,更趨向于隨機(jī)化[3,9]。由不同專業(yè)類別組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力是AAI總的特征。

1.2 應(yīng)用現(xiàn)狀 早在18世紀(jì)中后期,動(dòng)物就作為一種治療工具被納入精神醫(yī)療機(jī)構(gòu),以期增加患者的社會(huì)化[10],近年來,動(dòng)物輔助干預(yù)作為一種新型模式更是廣泛應(yīng)用于醫(yī)療中,許多動(dòng)物(如：犬、馬、貓、大象、魚、海豚等)參與其中,相關(guān)研究表明,犬類的應(yīng)用排名第一,其他物種排名仍存在爭(zhēng)議[11]。2013年美國心臟病協(xié)會(huì)建議,養(yǎng)寵物尤其是狗,可降低心血管疾病的發(fā)生概率,且患冠心病后生存率更高[12]; 在美國紐約和得克薩斯州,狗的輔助干預(yù)已被納入成人心臟移植、腦、脊髓損傷、老年癡呆、燒傷兒童等疾病的治療和康復(fù)計(jì)劃中[13]。同樣,其他物種對(duì)疾病的干預(yù)也得到了很好的反饋,Monika等學(xué)者在馬的輔助療法中表明：騎馬可對(duì)腦癱患兒姿勢(shì)控制及平衡進(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明騎馬可以提高腦癱患兒的協(xié)調(diào)性,增加其對(duì)頭部及軀干的控制,從而改善步態(tài),影響其日常生活功能及生活質(zhì)量[14]。Richard等學(xué)者研究表明：海豚的參與,會(huì)讓自閉癥患兒在治療環(huán)境中感到安全,海豚輔助治療,對(duì)自閉癥兒童語言功能發(fā)育有著積極的作用,患兒與海豚進(jìn)行互動(dòng),可激發(fā)患兒的溝通及社交能力[15]。葉明理等學(xué)者將魚的輔助治療應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人,結(jié)果表明該方法可使老年人心情愉悅,促進(jìn)了良好的睡眠,增加了對(duì)老年機(jī)構(gòu)照顧者的滿意度,進(jìn)而改善了老年人的退縮行為及社交互動(dòng)行為[16]。

2 AAI在兒童疼痛中的應(yīng)用

2.1 機(jī)制 動(dòng)物與兒童進(jìn)行擁抱、撫觸、玩耍等活動(dòng)時(shí),營造了歡樂的氛圍,愉快的心情本就是一種天然止痛藥,進(jìn)而減輕了疼痛感知。目前針對(duì)AAI減輕患兒疼痛的機(jī)制尚不清楚,但有以下幾點(diǎn)說法：(1)動(dòng)物與患兒之間和諧相處,促進(jìn)了人體生理內(nèi)分泌的變化,有研究表明：患兒觸摸動(dòng)物,與其玩耍可降低基線皮質(zhì)醇水平、促進(jìn)催產(chǎn)素、內(nèi)啡肽、唾液IgA、血清素等激素的釋放,這些激素可減輕疼痛,緩解焦慮,提高免疫力[17-18]。(2)對(duì)周遭未知事物的好奇是人類與生俱來的天賦,孩童時(shí)代尤為顯著,在與動(dòng)物接觸時(shí),患兒的注意力從醫(yī)療程序引發(fā)的疼痛轉(zhuǎn)移到更吸引人、愉快的娛樂活動(dòng),患兒減少對(duì)疼痛的關(guān)注,一定程度上減輕了疼痛感知[3,19]。

2.2 實(shí)行的資質(zhì) (1)進(jìn)行AAT治療時(shí),治療師必須擁有AAT組織認(rèn)定的資格證書。常見的認(rèn)證組織有：澳大利亞Delta協(xié)會(huì),該協(xié)會(huì)頒布了AAT資格認(rèn)證,其提供動(dòng)物培訓(xùn)相關(guān)的課程、治療師通過相關(guān)考試后頒發(fā)資格證書并進(jìn)行認(rèn)證,該證書得到澳大利亞教育部及培訓(xùn)部的認(rèn)可;此外,北美組織的國際馬術(shù)治療專業(yè)協(xié)會(huì)(PATH)、美國馬術(shù)療法協(xié)會(huì)(AHA)、澳大利亞殘疾人騎術(shù)協(xié)會(huì)也提供類似要求的馬術(shù)療法認(rèn)證[20]。在21世紀(jì)初期,我國臺(tái)灣地區(qū)也成立了動(dòng)物輔助治療協(xié)會(huì),目前該組織提供了系統(tǒng)化的治療犬相關(guān)培訓(xùn)及治療師的資格認(rèn)證,且服務(wù)于臺(tái)灣35所醫(yī)療及特殊教育平臺(tái)[21]。(2)動(dòng)物也必須滿足以下條件方可納入治療：①性格溫順,對(duì)人類友好,經(jīng)過訓(xùn)練員專業(yè)的培訓(xùn)且達(dá)到人類與動(dòng)物互動(dòng)組織國際聯(lián)合會(huì)(IAHAIO)的標(biāo)準(zhǔn);②健康狀況良好,無人畜共患等傳染性疾病,具有免疫接種記錄和抗寄生蟲治療;③每季度由獸醫(yī)對(duì)其進(jìn)行體檢,包括血液生化等各方面;④喂食動(dòng)物飼料;⑤進(jìn)行治療之前需做好清潔洗澡[8,19]。(3)無禁忌證的患兒與動(dòng)物接觸時(shí),人畜共患病的風(fēng)險(xiǎn)較低,更能保證了患兒的安全,因此患兒也應(yīng)滿足以下條件：病情穩(wěn)定、無開放性傷口、免疫缺陷問題;無動(dòng)物及毛屑過敏史;不懼怕動(dòng)物;無認(rèn)知聽力障礙;家長(zhǎng)簽署知情同意書;原則上適用于3歲以上會(huì)簡(jiǎn)單交流的兒童[22]。

2.3 疼痛評(píng)估工具 由于兒童對(duì)疼痛較為敏感,交流能力有限,對(duì)不同年齡段患兒正確使用疼痛評(píng)估工具尤為重要,在相關(guān)meta分析中顯示,對(duì)患兒疼痛評(píng)估分為主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。主要觀察指標(biāo)為疼痛評(píng)分量表：兒童和嬰兒術(shù)后疼痛量表(CHIPPS)、視覺模擬評(píng)分量表(VAS)、W-B面部表情疼痛分級(jí)量表、數(shù)字分級(jí)法(NRS)、PedsQL呈現(xiàn)功能量表、Oucher Scale疼痛評(píng)分等量表及患兒或父母問卷訪談;次要觀察指標(biāo)為生命體征、氧飽和度、腦電圖、唾液皮質(zhì)醇水平、大腦前額葉活動(dòng)、哭鬧、焦慮等痛苦行為[3,23]。

2.4 干預(yù)方案 AAI的治療時(shí)間及干預(yù)方案較為靈活,目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在取得醫(yī)師與訓(xùn)練者同意,遵循治療方案的基礎(chǔ)上,可根據(jù)動(dòng)物的本性、參與者的意愿進(jìn)行不帶有強(qiáng)制性的個(gè)性化活動(dòng)[24]。Adriana等學(xué)者在狗的輔助療法中制定相關(guān)活動(dòng)方案,其包括5項(xiàng)內(nèi)容,第一項(xiàng)了解治療犬,患兒可以向治療師詢問治療犬的品種、名字等問題,對(duì)其進(jìn)行觀察;第二項(xiàng)與治療犬互動(dòng),患兒可以靠近犬并與其進(jìn)行簡(jiǎn)單的互動(dòng),如撫摸、擁抱、握手等動(dòng)作;第三項(xiàng)照顧治療犬,在治療師的指導(dǎo)下,給犬喂水和食物,學(xué)習(xí)對(duì)犬的基本護(hù)理方法,散步或一起休息;第四項(xiàng)與治療犬一起做游戲,如拋一個(gè)球讓犬去撿等活動(dòng);第五項(xiàng)向患兒解釋治療犬干預(yù)的相關(guān)理念與方法[19]。

2.5 應(yīng)用效果

2.5.1 降低兒童靜脈穿刺的疼痛。Laura等學(xué)者將狗的輔助治療應(yīng)用于靜脈穿刺患兒,其將50名靜脈采血患兒分為AAI干預(yù)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組分別在采血前、采血中、采血后與狗進(jìn)行互動(dòng),對(duì)照組只有父母的陪伴,結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組采血用時(shí)10min,對(duì)照組15min,AAI干預(yù)組總體痛苦程度低于對(duì)照組,且血清皮質(zhì)醇水平明顯降低[25]。

2.5.2 探視療法。Jessica等學(xué)者將探視犬干預(yù)應(yīng)用于腫瘤患兒中,將狗帶入患者病房,每次治療時(shí)間約30min,治療的內(nèi)容有：撫觸、喂食、做游戲、散步、表演節(jié)目、看電視、睡覺等社交活動(dòng),治療后家長(zhǎng)反饋狗的來訪是孩子在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)第一次微笑,促進(jìn)了患兒與他人的溝通,降低了患兒擔(dān)憂、疲勞、恐懼、悲傷等情緒,此外,對(duì)于免疫功能不嚴(yán)重受損的患兒,感染的風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)增加[26]。Elisa等學(xué)者也利用該方法對(duì)某醫(yī)院兒童疼痛管理中心的患兒進(jìn)行了一項(xiàng)描述性研究,結(jié)果表明狗的參與使孩子趨于平靜、從痛苦中轉(zhuǎn)移出來,顯著減少兒童的身體和情感痛苦,因此是藥物干預(yù)的理想補(bǔ)充[13]。

2.5.3 其他。在奧波爾圖大學(xué)批準(zhǔn)的一項(xiàng)探索性研究中：2名患有智力障礙合并多重殘疾(PIMD)的患兒也參加了該項(xiàng)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)了持續(xù)性的行為和心血管變化,疼痛水平明顯降低,且該研究也發(fā)現(xiàn)了治療犬輔助治療與母親撫觸二者減輕患兒疼痛間有相似之處[27]。Sandra等學(xué)者將患有疼痛的兒童分為兩組,分別進(jìn)行動(dòng)物輔助治療和拼圖游戲,結(jié)果表明,AAI沒有顯著降低患兒的疼痛和焦慮,但是動(dòng)物給患兒提供了依戀安全,發(fā)揮依戀功能,帶給患兒溫暖與陪伴,作為一個(gè)調(diào)節(jié)變量,安全依戀類型的兒童疼痛和焦慮水平更低[28]。

3 AAI在兒童疼痛干預(yù)中的不足之處

從古至今,大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,動(dòng)物與人類的健康密切相關(guān),美國、歐洲、澳大利亞等國家發(fā)布了AAI相關(guān)指南,并組建了大量公益國家組織,發(fā)展較為成熟,而我國起步較晚,目前,港澳臺(tái)地區(qū)成立了專業(yè)的組織機(jī)構(gòu),大陸地區(qū)仍未出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展[29]。動(dòng)物輔助干預(yù)是一種新興輔助方法,在兒童疼痛干預(yù)中的療效相對(duì)可觀,但是其在使用過程中仍存在著一些相對(duì)不足之處。

3.1 感染管控 除了預(yù)防抓傷、咬傷等意外事故,感染管控是每個(gè)醫(yī)院經(jīng)久不衰的問題,由于缺乏統(tǒng)一的管控標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)部門同訓(xùn)練員之間缺少交流,在動(dòng)物與患兒接觸時(shí),通過舔舐、撫摸等途徑,給細(xì)菌或病毒提供了傳播的機(jī)會(huì),如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭狀芽孢桿菌,這種潛在的風(fēng)險(xiǎn)是AAI開展的阻礙之一,但是關(guān)于犬類是否將微生物傳染給人類證據(jù)仍然不足[30-31]。相關(guān)研究表明：治療犬5年時(shí)間參與了1 690名患者治療,并未導(dǎo)致任何人畜共患病的感染;此外對(duì)284家療養(yǎng)院進(jìn)行調(diào)查,每10小時(shí)才會(huì)發(fā)生一起與動(dòng)物相關(guān)的隱患,可見,在做好專業(yè)防護(hù)的基礎(chǔ)上,AAT治療方案的利大于弊[32]。

3.2 日常維護(hù)費(fèi)用昂貴 有關(guān)研究表明,在AAI治療中,動(dòng)物相關(guān)維護(hù)費(fèi)用較昂貴,特別是馬的日常維護(hù),據(jù)統(tǒng)計(jì),馬的相關(guān)業(yè)務(wù)每年成本為4萬多美元,不過Daniel等學(xué)者制造了一款馬的模擬器,并將其與真實(shí)的馬進(jìn)行比較,模擬馬可以降低下腰痛患者的疼痛水平,被視為一種很有前途的工具,不過仍需更多的研究去比較模擬器與真馬具體療效之間的差異;然而,犬類的終身維護(hù)費(fèi)用較低,約為1萬美元,這也是犬類相對(duì)于其他物種應(yīng)用廣泛的原因之一[20,33]。

3.3 相關(guān)制度建立不完善 在意大利,AAI已被一項(xiàng)立法法令(DL)承認(rèn)為官方護(hù)理,但是沒有具體的立法對(duì)其進(jìn)行規(guī)范[34]。就現(xiàn)狀而言,首先,AAI仍缺少法律、制度等方面的保護(hù)。其次,AAI在兒童疼痛的相關(guān)干預(yù)中,兒童年齡、性別、樣本量、干預(yù)方案和時(shí)間、動(dòng)物補(bǔ)貼等方面的問題缺乏規(guī)范化的模式;再者,現(xiàn)有RCT研究較少,干預(yù)物種多為犬類,后續(xù)仍需對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行大樣本、多物種的探索性實(shí)踐,以便于AAI能夠更規(guī)范地服務(wù)于臨床[35]。

4 小結(jié)

動(dòng)物輔助療法有利于改變患者的認(rèn)知、行為、情緒,是一種良好的輔助治療手段?，F(xiàn)如今,AAI干預(yù)不僅廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等精神心理疾病,還應(yīng)用于老年癡呆、帕金森、癌癥晚期姑息治療等群體[36]。動(dòng)物輔助干預(yù)作為非藥物治療的一種方式,對(duì)兒童的疼痛管理具有一定的意義,研究者表明,AAI比其他娛樂干擾更為有效,與動(dòng)物一起參與活動(dòng),可促進(jìn)患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境的熟悉度,減少患兒分離焦慮,使其更加平靜放松,有利于醫(yī)療程序的進(jìn)行[19]。然而,缺少專業(yè)的AAI團(tuán)隊(duì)、科學(xué)的治療方案、相關(guān)政策的支持,對(duì)我們而言AAI的實(shí)行仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。本文對(duì)國外AAI治療兒童疼痛相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行概述,以期對(duì)我國發(fā)展本土化的AAI疼痛干預(yù)提供借鑒,促進(jìn)我國兒科事業(yè)的發(fā)展。