吳春麗 何件根 武 亮 李歡歡 賈高婷 黃許翔

1 天津體育學院,天津市 301617; 2 北京小湯山醫(yī)院

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見病之一,常引起慢性腰痛、下肢麻痛等癥狀及相應(yīng)體征,復(fù)發(fā)率較高,嚴重困擾生活。在中醫(yī)學中LDH屬 “腰腿痛”范疇[1]。目前,LDH治療方法多樣,其中中國傳統(tǒng)運動功法以“天人合一、剛?cè)嵯酀屿o結(jié)合”為原則,借助“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)神”的優(yōu)勢,疏解臟腑經(jīng)絡(luò),平衡陰陽,提高身體機能,改善LDH的臨床癥狀[2],在康復(fù)治療過程中發(fā)揮重要的作用。因此,本文就太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲四種典型功法進行歸納總結(jié),探討其具體的治療機制和臨床應(yīng)用。

1 太極拳在LDH中的應(yīng)用

1.1 太極拳的治療機制 太極拳傳承了600多年的歷史,融合了道、儒的哲學思想,汲取了武術(shù)、氣功、中醫(yī)等精華,成為傳統(tǒng)運動功法之一。其作為一種中低強度的有氧運動,具有動靜結(jié)合、剛?cè)岵⑻搶嵎置鞯忍攸c,有效作用于臟腑,從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)筋骨[3]。對于LDH的防治,拳式運動的治療機制主要包括：(1)核心肌群增強。大量文獻記載,腰、胯、尾閭是核心部位的重要組成部分,屬人體發(fā)力的核心之地,具有承上啟下的作用。正如《太極拳論》[4]中“十三總勢莫輕視,命意源頭在腰系”說明腰為主宰,以腰為軸,帶動軀干,活動四肢,移動重心,強調(diào)腰、尾閭的重要性。現(xiàn)代康復(fù)理念中,核心肌群的力量與腰椎穩(wěn)定性密切相關(guān)。拳式運動中“氣沉丹田”“尾閭中正、收襠斂臀”就與核心力量密切相關(guān),表明肌肉的反復(fù)收縮和拉伸可增強核心區(qū)肌肉力量。(2)緩解壓迫,促進椎間盤回納。機械壓迫學說認為,椎間盤突出壓迫或牽扯神經(jīng)組織,導(dǎo)致神經(jīng)根水腫或充血,引起一系列的臨床癥狀。太極拳長期訓(xùn)練一方面可使椎間盤受力均勻,維持腰椎的正常力學結(jié)構(gòu),減輕神經(jīng)根的壓迫;另一方面,椎骨間的活動可促進椎間盤的物質(zhì)交換,改善椎間盤營養(yǎng),減少損傷。同時,腰部的充分旋轉(zhuǎn)可有效按摩刺激腰部穴位,有助于強腰固腎、壯丹田之氣[5]。(3)緩解疼痛,調(diào)整脊柱曲度。一方面,拳式運動中舒緩柔和的動作使肌肉運動富有節(jié)奏,幫助氣血運行,促進血液循環(huán),改善微循環(huán)的障礙,保證機體活力。同時,太極拳運動中“息”“神”調(diào)和,強調(diào)腹式呼吸與自然呼吸的配合,加強意念與動作的協(xié)調(diào),從而呼吸的改變可緩解腰部的疼痛[6-7]。另一方面,太極拳運動可使全身的關(guān)節(jié)位置發(fā)生變化,調(diào)整脊柱曲度,減輕壓迫,緩解疼痛。比如典型的“云手”動作可改變脊柱曲度和緩解脊柱疼痛[8]。

1.2 太極拳的臨床應(yīng)用 近年來,太極拳作為特色運動功法,廣泛應(yīng)用于LDH 的臨床康復(fù)。劉書立等[9]以60例腰椎間盤突出的患者為研究對象,實驗組在進行二十四式太極拳的治療后,結(jié)果表明該功法有效增強了腰部核心肌群的力量,提高腰部穩(wěn)定性,對預(yù)防腰椎間盤突出發(fā)揮了較大作用。同樣,卿光明[7]的研究結(jié)果證明拳式運動不僅可使腰部疼痛明顯改善,腰椎穩(wěn)定性顯著提高,而且對腰椎還具有一定的牽張拉伸的治療作用,具有長期的治療效果。范維[10]從多角度分析太極拳對LDH的臨床療效,無論是太極拳的單獨療效還是太極拳與針灸、推拿、中藥等其他中醫(yī)藥技術(shù)的融合效果,均能達到顯著療效。Zhou X等[11]的研究認為太極聯(lián)合療法是一種有價值的治療方式,尤其對中老年LDH患者具有潛在的治療作用。對于腰椎間盤突出癥術(shù)后的患者,太極拳能夠有效改善疼痛,加強腰椎功能和穩(wěn)定性,提高生活質(zhì)量,與趙小宇等[12]的研究結(jié)果相似。在一項隨機對照研究中[13],接受太極訓(xùn)練的慢性腰痛患者在10周訓(xùn)練后疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于常規(guī)治療患者。相關(guān)Meta[14]分析結(jié)果顯示,太極拳鍛煉能夠有效降低疼痛,是臨床治療腰椎間盤突出癥值得推廣的特色治療手段。

2 八段錦在LDH中的應(yīng)用

2.1 八段錦的治療機制 八段錦作為一種中低強度的有氧運動,遵循著陰陽、經(jīng)絡(luò)、臟腑、整體觀等的中醫(yī)學理論,在鍛煉過程中追求神、氣、形的統(tǒng)一,動中求靜、動靜相兼,重視入靜的實現(xiàn)。八段錦強調(diào)“以腰為軸”的要領(lǐng),配合呼吸吐納、肢體運動,達到內(nèi)壯臟腑,外強筋骨的療效。八段錦作用于LDH的機理主要從炎癥反應(yīng)、力學平衡、機械壓迫等角度分析闡述。(1)緩解炎癥反應(yīng)。LDH后疼痛的產(chǎn)生與神經(jīng)根受壓造成的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。Teixeira等[15]認為突出的髓核組織可釋放炎癥細胞因子和致痛物質(zhì),造成痛覺過敏。八段錦在LDH的應(yīng)用中,一方面可加快血液循環(huán)和淋巴回流,促進神經(jīng)根水腫和炎性介質(zhì)的吸收。另一方面可增強核心肌群的力量,大量血液匯集腰部,加速致痛物質(zhì)的稀釋和排放,從而緩解疼痛。(2)恢復(fù)力學平衡。腰部周圍的肌肉、韌帶等軟組織的失衡會造成脊柱曲度的變化,使力線平衡失穩(wěn),引發(fā)椎體的不穩(wěn)和周圍小關(guān)節(jié)的紊亂,嚴重者出現(xiàn)椎間盤的突出,壓迫神經(jīng)。八段錦在多個關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同運動下,主動靈活地作用于腰部,使身體各部位協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn),從而達到形神統(tǒng)一,身心同調(diào)的目的。如“搖頭擺尾去心火”這一動作,使頭頸部和腰部肌肉都擺動旋轉(zhuǎn)達到一定量的伸展牽拉,調(diào)整力線方向。(3)解除機械壓迫。八段錦訓(xùn)練中一方面通過俯仰伸腰、旋腰轉(zhuǎn)背、扭腰轉(zhuǎn)胯等術(shù)式增加脊柱和各關(guān)節(jié)的活動,牽伸腰背部肌肉、筋膜等軟組織,使椎體間的張力增加,減輕壓迫。另一方面,訓(xùn)練過程中軀體的運動能夠有效刺激任督二脈、命門等穴位,從而達到固腎壯腰的作用,增加腰椎穩(wěn)定性。

2.2 八段錦的臨床應(yīng)用 八段錦對LDH的防治具有重要的臨床價值。徐浩等[16]納入60例LDH腰腿痛患者,實驗組患者在經(jīng)過3個月及6個月的八段錦訓(xùn)練后,VAS評分和JOA評分比較,治療前后具有統(tǒng)計學差異,證明八段錦能夠有效改善疼痛情況,與康佳珺等[17]的研究結(jié)果相似。同時,楊天昀等[18]還通過臨床試驗探索八段錦與推拿的聯(lián)合應(yīng)用在降低血清炎癥因子TNF-α、MMP-3等方面的效果,結(jié)果表明八段錦訓(xùn)練能夠有效緩解炎癥,減輕疼痛,提高身體功能水平。李蕾等[19]的研究中,干預(yù)組進行八段錦的訓(xùn)練,常規(guī)組采取健康教育指導(dǎo),干預(yù)8周后,患者的肢體功能和腰椎穩(wěn)定性明顯改善。一項Meta分析[20]在評價八段錦對于LDH的臨床療效中,發(fā)現(xiàn)相較于臨床上單純采用推拿、針灸或腰背肌鍛煉等保守治療的方法上,八段錦的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效緩解臨床癥狀,改善腰椎穩(wěn)定和疼痛情況,因此,八段錦可以作為LDH的輔助治療方法。對于腰椎術(shù)后康復(fù)的患者,劉宗勝等[21]采用八段錦的訓(xùn)練方式,成功改善腰椎功能和增強下肢及腰部穩(wěn)定性,提高患者術(shù)后康復(fù)能力。

3 易筋經(jīng)在LDH中的應(yīng)用

3.1 易筋經(jīng)的治療機制 易筋經(jīng)是具有千年歷史的傳統(tǒng)功法,主要以脊柱的旋轉(zhuǎn)屈伸活動為主,配合四肢的開合運動促進氣血通暢、筋骨挺拔,廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)、心肺等疾病的康復(fù)?！耙住奔础白儞Q、變動”之意,“筋”即“經(jīng)絡(luò)、筋經(jīng)”之體系,通過“易筋”可起到外固筋骨、舒筋活絡(luò)的作用[22]。對于腰椎間盤突出的發(fā)病,用易筋經(jīng)的理論闡釋是“筋骨理論”,“筋”即軟組織,“骨”即椎體等,則骨為干,筋為剛。易筋經(jīng)對腰椎的作用機理首先是腰椎的牽伸旋轉(zhuǎn)的運動(如打躬勢、摘星換斗勢等)刺激了腰椎周圍的穴位,改善腰部血液循環(huán),減輕炎癥反應(yīng),緩解疼痛。其次,牽拉關(guān)節(jié),糾正小關(guān)節(jié)的紊亂,促進椎間盤的回納。如臥虎撲食勢動作中的抬頭、挺胸、弓步的動作要點,改善腰椎曲度,牽拉腰椎關(guān)節(jié),增寬椎間隙,減輕神經(jīng)根壓迫,緩解疼痛[23]。最后,腰部核心肌力的提高,增加了腰椎穩(wěn)定性,調(diào)節(jié)筋骨失衡狀態(tài),重塑“骨正筋柔”,緩解LDH的疼痛及功能障礙[24]。

3.2 易筋經(jīng)的臨床應(yīng)用 李陽等[25]的研究中,治療組在對照組的基礎(chǔ)上進行易筋經(jīng)訓(xùn)練治療,干預(yù)4周后,患者的疼痛明顯改善,活動能力提高,療效確切。張琪等[23]將LDH患者隨機分成推拿—易筋經(jīng)臥虎撲食式聯(lián)合組和單純推拿組,治療45d后療效發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合組的JOA評分和復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于單純推拿組,表明與單純循經(jīng)點穴推拿手法治療,聯(lián)合組可明顯改善患者疼痛癥狀,降低復(fù)發(fā)率,提高活動能力。張陽陽等[26]從解剖學的角度分析了易筋經(jīng)中倒拽九牛尾勢、九鬼拔馬刀勢、打躬勢、掉尾勢等單個功法動作對LDH的作用機理和功效。同時,相關(guān)學者[27]從生物力學的角度對易筋經(jīng)功法進行分析：脊柱穩(wěn)定性的維持依賴于外源性和內(nèi)源性兩部分因素。前者主要是脊柱、髖部及胸腹部的周圍肌群、韌帶等內(nèi)外平衡和協(xié)調(diào),其中餓虎撲食勢中波浪形特點的動作有效地鍛煉了胸背、腰腹周圍的肌肉,尤其是深層小肌群的激活,改善胸腰椎的生理曲度,調(diào)整椎間盤的受力狀態(tài),由此減少勞損的發(fā)生。在朱毅等[28]的臨床研究中,易筋經(jīng)有效緩解腰椎間盤突出源性急性下腰痛癥狀的可能機制：一方面,該功法的鍛煉使局部痙攣的肌肉得到良好牽伸,增加血液循環(huán),加快致痛物質(zhì)的代謝,從而打破痙攣—疼痛循環(huán);另一方面,腰椎周圍腹部肌群得到充分鍛煉,緩解后縱韌帶的張力,減輕椎體壓力,緩解神經(jīng)根受壓,從而減輕疼痛。對于腰椎術(shù)后患者的恢復(fù),蔚辰強等[29]的研究發(fā)現(xiàn),易筋經(jīng)功法可作為一種高效的康復(fù)選擇。

4 五禽戲在LDH中的應(yīng)用

4.1 五禽戲的治療機制 五禽戲是我國名醫(yī)華佗所創(chuàng)作的一套傳統(tǒng)養(yǎng)生功法,該功法依托于中醫(yī)理論和經(jīng)絡(luò)學說,將“五禽”的動作形態(tài)與人體的運動完美形象地結(jié)合,達到舒筋強腰、導(dǎo)引氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。五禽戲作用于LDH的干預(yù)機制,從中醫(yī)的理論出發(fā)是：首先,五禽戲通過舒緩柔和的動作,配合呼吸吐納,刺激經(jīng)絡(luò)穴位,疏通氣機、調(diào)理三焦。如虎戲動作中的距地、引腰、仰天的連貫動作,有效疏通了十二經(jīng)脈及任、督二脈這一主通道,起到促進氣液暢通、氣血順行、調(diào)和陰陽的作用;其次,“筋,肉之力也”,經(jīng)筋連屬骨骼,與經(jīng)脈相通,表于皮膚。如“鹿抵”通過側(cè)屈旋轉(zhuǎn)腰背筋骨、調(diào)節(jié)臟腑,進而強腎壯腰;最后,五禽戲要求模仿五禽的神態(tài),做到心寧神靜、心無雜念,從而達到緩解疼痛和焦慮的癥狀[30-31]。從現(xiàn)代醫(yī)學角度出發(fā),五禽戲通過不同動作鍛煉各肌肉組織,增加腰部核心肌群的力量,促進脊柱伸展,增加腰椎活動范圍,降低腰背肌的肌張力,增強腰背免疫力,減輕疼痛。同時,五禽戲可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng),抑制交感神經(jīng)興奮,改善腰腿部疼痛的癥狀[32]。

4.2 五禽戲的臨床應(yīng)用 崔屹[33]選取LDH保守治療的患者50例,隨機分成兩組,對照組進行常規(guī)功能訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上進行五禽戲的鍛煉,干預(yù)后觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組,表明五禽戲在促進LDH患者康復(fù)方面具有重要的臨床價值。臨床研究中五禽戲單純干預(yù)較少,通常與推拿、懸吊、針灸等治療方法聯(lián)合應(yīng)用。李非等人[34]的研究中,五禽戲聯(lián)合懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)組的VAS評分和ODI評分顯著優(yōu)于五禽戲組、懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)組,說明聯(lián)合組能有效緩解疼痛,提高核心肌群的力量,加強腰部穩(wěn)定性,提高腰部功能。白玉花等[35]通過表面肌電采集軀干前屈和后伸運動時多裂肌的平均表面肌電參數(shù)、計算出屈曲伸直動作平均肌電值屈伸比值,對比五禽戲組和健走組的實驗參數(shù),發(fā)現(xiàn)相比于健走組,五禽戲組更有利于腰椎的恢復(fù),這可能是由于五禽戲的動作是變化且連貫的,身體的重心不斷改變,身體的平衡狀態(tài)不斷切換,這就需要多裂肌及深層肌群時常處于收縮和放松的狀態(tài),符合肌力訓(xùn)練和拉伸的原理。同時,五禽戲有效地刺激了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多裂肌的控制,從而打破疼痛的惡性循環(huán),從而緩解了腰痛的癥狀。Yao等人[36]從五禽戲訓(xùn)練對患者腰部疼痛程度、生活質(zhì)量及軀干肌肉力量的角度進行分析,結(jié)果表明與一般運動相比,五禽戲可以作為腰痛的獨立治療方法,可作為日常生活的長期訓(xùn)練方式。

5 討論

目前,LDH的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高,其導(dǎo)致的腰腿痛及活動能力下降不同程度地影響著患者的生活質(zhì)量。目前,關(guān)于中國傳統(tǒng)功法干LDH的作用,在太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等方面的研究較多,臨床療效顯著。但是,在應(yīng)用過程中還存在一些問題,首先傳統(tǒng)功法動作練習相對復(fù)雜,對于一些病癥較多的LDH患者,一些難度較大的動作完成起來相對困難。其次,傳統(tǒng)功法針對性不強,不利于功法在局部康復(fù)中凸顯特色。傳統(tǒng)功法的調(diào)節(jié)作用往往在全身,不同健康問題的患者對每一套功法要求是不同的,如果在康復(fù)訓(xùn)練中不能有效結(jié)合患者的實際情況,不僅對緩解病癥無效,還可能錯過最佳康復(fù)時機,導(dǎo)致病情加重。再次,傳統(tǒng)功法在LDH的臨床應(yīng)用中缺乏大樣本、規(guī)范的臨床試驗研究,而且大部分臨床效果的驗證是聯(lián)合其他治療方法來開展的。由于太極拳、八段錦等動作較多,派別復(fù)雜,研究者通常采取幾個動作或進行少許改編進行研究,從而導(dǎo)致無法準確評價傳統(tǒng)功法的實際功效。但是反過來說,為了更好地發(fā)揮傳統(tǒng)功法在LDH患者康復(fù)中的作用,研究者需基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論,強調(diào)整體觀念,達成形神一體,創(chuàng)編適應(yīng)于LDH的發(fā)病機制、病情程度及患者接受程度的特色性功法,使其科學合理,在今后的臨床工作中不斷推廣應(yīng)用。