王 莉, 吳春苑, 匡 龍, 宋佳賢, 任 騁, 徐 芳

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 張家港, 215600)

冠心病急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn), AMI后行再灌注經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI), 開(kāi)通了梗死相關(guān)動(dòng)脈,大部分患者的心肌可得到有效再灌注,但仍有部分患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效冠狀動(dòng)脈微血管再灌注,這種心肌微循環(huán)的灌注持續(xù)惡化現(xiàn)象被稱為冠狀動(dòng)脈微血管障礙(CMD)。在AMI患者中, CMD的發(fā)生一直被認(rèn)為是不良事件的預(yù)測(cè)因子,左心室重構(gòu)、心力衰竭和死亡的發(fā)生率較高[3]。急診PCI術(shù)后評(píng)估AMI患者的微血管灌注(MVO)至關(guān)重要。TIMI分級(jí)、冠狀動(dòng)脈流量?jī)?chǔ)備(CFR)、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)、心肌超聲造影(MCE)和心臟磁共振(CMR)這些評(píng)估方法較復(fù)雜、耗時(shí),需尋求更為簡(jiǎn)單、便攜、可重復(fù)性高的方法以評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)再灌注恢復(fù)情況。近年來(lái),超聲心動(dòng)圖的二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D-STE)是新出現(xiàn)的可用于心血管疾病評(píng)估的技術(shù),其分析得出的左室整體縱向應(yīng)變(LVGLS)及應(yīng)用壓力-應(yīng)變環(huán)(PSL)生成左室心肌做功(LVMW)等系列數(shù)據(jù),可以全面、定量評(píng)價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室壁運(yùn)動(dòng)以外的心肌功能。本研究探討LVGLS、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分等指標(biāo)對(duì)AMI患者急診PCI后早期發(fā)生CMD的預(yù)測(cè)價(jià)值,以有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別CMD患者,并制訂更有針對(duì)性的臨床治療策略,改善患者預(yù)后[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年8月張家港市第一人民醫(yī)院收治的急性胸痛冠心病AMI患者 90 例(失訪10例,圖像質(zhì)量差篩除4例),最終納入76例,其中男64例,女12例,年齡35～82歲,平均(60.03±11.80)歲?；颊呔屑痹\經(jīng)PCI再灌注治療,術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流均恢復(fù)TIMI 3級(jí)?；颊咴谛g(shù)后48 h行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及MCE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心肌病、心肌炎、心包炎、先天性心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病者; ② 心臟起搏器置入術(shù)者; ③ 既往有心肌梗死、心力衰竭史患者; ④ 心源性休克或臨床不穩(wěn)定者; ⑤ 嚴(yán)重感染和惡性腫瘤者; ⑥ 近6個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)及有消化道大出血史患者; ⑦ 超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量不佳者; ⑧ 對(duì)聲諾維聲學(xué)造影劑過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者。本研究經(jīng)張家港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(RL-201812-001), 檢查前均與研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料: 收集AMI患者入院時(shí)的一般資料,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及既往病史、家族史、吸煙史等資料。入院后,檢測(cè)血脂、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肌鈣蛋白T峰值、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等指標(biāo)。根據(jù)介入手術(shù)結(jié)果,記錄罪犯血管情況、術(shù)中是否發(fā)生無(wú)復(fù)流、門(mén)-導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間(D-W時(shí)間),評(píng)估GRACE評(píng)分。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖圖像采集: 對(duì)所有入組患者進(jìn)行全面的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,所有圖像都存儲(chǔ)在GE專用工作站EchoPAC上進(jìn)行分析?；颊咴诿看螜z查時(shí),血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和竇性心律均穩(wěn)定。LVEF根據(jù)改良的雙平面Simpson法測(cè)量。常規(guī)超聲心動(dòng)圖多普勒參數(shù)按標(biāo)準(zhǔn)化檢查測(cè)量。

1.2.3 左室MCE: 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科心臟超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查,確保其對(duì)患者的具體梗死部位、手術(shù)策略和用藥情況均不知情。由2位醫(yī)師在患者入院24 h內(nèi)完善常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查,術(shù)后48 h進(jìn)行左室聲學(xué)造影檢查。檢查方法參照《超聲增強(qiáng)劑在超聲心動(dòng)圖中的臨床應(yīng)用: 2018美國(guó)超聲心動(dòng)圖指南更新》。檢查前12 h停用影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)及心肌收縮力的藥物,行常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè),使用GE Vivid Q型超聲儀器檢查。聲學(xué)造影劑為注射用六氟化硫微泡( 商品名: 聲諾維), 先以生理鹽水5 mL稀釋,震蕩后形成微泡混懸液,經(jīng)肘正中靜脈緩慢注射聲諾維2 mL并觀察心肌顯影,待左心室內(nèi)充滿造影劑后,按“flash”鍵,使用高能量脈沖破壞心肌內(nèi)的造影劑微泡,觀察心肌再灌注情況,記錄AMI患者造影微泡的充盈狀態(tài),收集20個(gè)心動(dòng)周期圖像,記錄此時(shí)心動(dòng)周期圖像。觀察聲諾維造影劑應(yīng)用過(guò)程中患者的血壓、心率、心律及心電圖變化。LVEF均采用二維雙平面改良Simpson法測(cè)量。運(yùn)用半定量計(jì)算灌注缺損節(jié)段及其積分,聲學(xué)造影劑4 s內(nèi)恢復(fù)充盈為1分, 4～10 s為2分, >10 s為3分,各節(jié)段計(jì)分總和除以總節(jié)段數(shù),得出心肌灌注評(píng)分。1分為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注正常,納入非CMD組。>1分患者納入CMD組。圖像分析參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)的左室17 節(jié)段法。見(jiàn)圖1。

A: 通過(guò)MCE技術(shù)分析左室長(zhǎng)軸心尖四腔; B: 通過(guò)MCE技術(shù)分析左室長(zhǎng)軸心尖兩腔;C: 通過(guò)MCE技術(shù)分析左室長(zhǎng)軸心尖三腔。

1.2.4 LVGLS檢測(cè): 通過(guò)EchoPAC軟件分別描述和記錄左室心尖四腔、三腔及兩腔切面圖像,連續(xù)分析3個(gè)心動(dòng)周期,在二維分層應(yīng)變(AFI)模式下手動(dòng)選擇二尖瓣間隔、側(cè)壁瓣環(huán)、心尖為3個(gè)定位點(diǎn),生成感興趣區(qū),調(diào)整圖像包繞心肌內(nèi)、中、外層,并輸入患者穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下的肱動(dòng)脈收縮壓及舒張壓。點(diǎn)擊“Q-analyse”鍵自動(dòng)分析二維應(yīng)變成像圖并計(jì)算出LVGLS數(shù)值,見(jiàn)圖2 。

A: 非CMD組,箭頭所指左室心肌微循環(huán)灌注正常; B: CMD 組,箭頭所指左室心肌微循環(huán)灌注缺損,提示CMD存在; C: 非CMD組, LVGLS根據(jù)圖A計(jì)算為-22.1%, D: CMD組, LVGLS根據(jù)圖B計(jì)算為-15.6%,提示前降支出現(xiàn)梗死后微循環(huán)障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本研究中共納入76例患者,其中23例(30.26%)發(fā)生CMD(CMD組)。CMD組的TNT峰值、GRACE評(píng)分高于非CMD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 超聲心動(dòng)圖基本參數(shù)比較

2組間左房前后徑(LAD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、下腔靜脈寬度(IVC)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?二尖瓣舒張晚期血流峰值速度(E/A)和二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?二尖瓣環(huán)平均舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度(E/e′)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CMD組的LVEF低于非CMD組, CMD組肺動(dòng)脈收縮壓(PAPs)、LVGLS高于非CMD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者超聲心動(dòng)圖及左室二維應(yīng)變數(shù)據(jù)比較

2.3 單因素及多因素Logistic 回歸分析

單因素Logistic回歸分析得出, CMD發(fā)生的相關(guān)因素為T(mén)NT峰值、PAPs、GRACE評(píng)分、LVGLS和心力衰竭(P<0.01)。對(duì)上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示LVGLS及GRACE評(píng)分是AMI急診PCI術(shù)后發(fā)生CMD的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生CMD的單因素及多因素Logistic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)CMD的ROC曲線

LVGLS是AMI急診PCI術(shù)后發(fā)生CMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素, LVGLS的曲線下面積為0.858(95%CI: 0.769～0.948,P<0.001), 截?cái)嘀禐?16.150%, 敏感度為0.870, 特異度為0.698; GRACE評(píng)分ROC曲線下面積0.721(95%CI: 0.599～0.842,P=0.002), 截?cái)嘀禐?48.000分,敏感度為0.739, 特異度為0.717, 見(jiàn)表4。LVGLS結(jié)合GRACE評(píng)分評(píng)估發(fā)生CMD的曲線下面積為0.891(95%CI: 0.815～0.967,P<0.001)。見(jiàn)表4、見(jiàn)圖3。

表4 預(yù)測(cè)CMD的ROC曲線的特征分析

圖3 LVGLS、GRACE評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)CMD的ROC曲線

3 討 論

研究[5-6]表明,約50%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者在近期及遠(yuǎn)期發(fā)生心力衰竭、再入院、再梗死、心源性猝死等不良事件,分析原因?yàn)槌霈F(xiàn)CMD。研究[4]表明, CMD發(fā)病機(jī)制為多種因素相互作用,包括缺血、再灌注損傷導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞死亡、心肌水腫和(或)炎癥導(dǎo)致微血管壓縮等。PCI后的再灌注與內(nèi)皮損傷和(或)遠(yuǎn)端栓塞引起的MVO可造成微循環(huán)障礙,導(dǎo)致患者受損的心肌功能不能恢復(fù)至常態(tài),進(jìn)而發(fā)生心血管不良事件[7]。相關(guān)研究[8]對(duì)AMI首次PCI術(shù)后出現(xiàn)CMD的患者進(jìn)行隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn), CMD與1年內(nèi)心力衰竭的再住院率和病死率密切相關(guān)?；谏鲜鲈?尋求更好的評(píng)估冠狀動(dòng)脈再灌注后微循環(huán)狀態(tài)的方法具有重要意義。目前, CMD的診斷手段包括無(wú)創(chuàng)(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、MCE、CMR)和侵入性(TIMI血流分級(jí)、定量血流分?jǐn)?shù)、IMR、CFR)技術(shù)[4, 7-8]。 CMR成像是無(wú)創(chuàng)評(píng)估梗死后CMD的金標(biāo)準(zhǔn),但AMI患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的恢復(fù)情況,需要一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察過(guò)程,而CMR因場(chǎng)地要求、費(fèi)用等限制,臨床實(shí)際應(yīng)用較少,不能作為常規(guī)開(kāi)展項(xiàng)目。MCE利用微泡可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的完整性,實(shí)時(shí)連續(xù)評(píng)估心肌存活能力,可快速評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài),且價(jià)格低,無(wú)電離輻射[9]。歐洲心血管成像協(xié)會(huì)(EACVI)[10]及歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南[11]推薦使用MCE評(píng)估心肌存活能力。本研究選用MCE評(píng)估AMI患者梗死血管開(kāi)通后,達(dá)到TIMI 3級(jí)血流的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)情況。

本研究采用單因素Logistic回歸分析得出, CMD發(fā)生的相關(guān)因素為T(mén)NT峰值、PAPs、GRACE評(píng)分、LVGLS和心力衰竭(P<0.01)。CMD組的TNT峰值顯著高于非CMD組, LVEF顯著低于非CMD組。在上述因素中,通過(guò)多因素Logistic回歸分析篩選出最相關(guān)的2個(gè)預(yù)測(cè)變量,即LVGLS、GRACE評(píng)分。本研究發(fā)現(xiàn), CMD組的LVGLS顯著高于非CMD組(P<0.001), 分析原因, PCI術(shù)后血流重新達(dá)到TIMI 3級(jí),而心肌微循環(huán)不能充分有效灌注,從而引起心肌完全壞死,梗死面積增大,心室擴(kuò)張、左室重構(gòu),導(dǎo)致心力衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥。

LVGLS源于超聲心動(dòng)圖的二維應(yīng)變成像技術(shù),因其安全有效、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)需注射造影劑、床旁可及、可動(dòng)態(tài)評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的演變,且檢查價(jià)格低、患者接受度高等多種優(yōu)勢(shì),得到了國(guó)內(nèi)外臨床的認(rèn)可[12-13]。研究[14]發(fā)現(xiàn), LVGLS預(yù)測(cè)STEMI患者術(shù)后CMD具有較高的特異性和敏感性。LVGLS不僅與微循環(huán)損傷密切相關(guān),也是不良左心室重構(gòu)和主要不良心血管事件(MACE)的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。STEMI患者術(shù)后早期CMR測(cè)定的LVGLS與左室不良重塑的發(fā)生顯著相關(guān)[15-17]。研究[18]證實(shí), CMD組的LVGLS顯著高于非CMD組,隨訪13個(gè)月后發(fā)現(xiàn), CMD組心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。相關(guān)研究[19-20]驗(yàn)證了LVGLS對(duì)CMD的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)合罪犯冠狀動(dòng)脈和TNT峰值后其預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)一步提高,可為早期預(yù)測(cè)AMI術(shù)后CMD提供新的參考信息。

本研究結(jié)果顯示, LVGLS聯(lián)合GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)AMI術(shù)后早期發(fā)生CMD風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.891(95%CI: 0.815～0.967,P<0.001), 優(yōu)于LVGLS、GRACE評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)。LVGLS聯(lián)合GRACE評(píng)分(尤其是當(dāng)LVGLS>-16.150%、GRACE<148.000分)可以預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后早期發(fā)生CMD的風(fēng)險(xiǎn),有利于臨床早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)AMI患者術(shù)后微循環(huán)異常。LVGLS結(jié)合GRACE評(píng)分可早期發(fā)現(xiàn)心肌微循環(huán)缺血情況,臨床應(yīng)用價(jià)值較強(qiáng)[21]。

綜上所述, LVGLS可以為AMI患者術(shù)后早期預(yù)測(cè)CMD提供顯著的依據(jù),聯(lián)合GRACE評(píng)分可更為精準(zhǔn)地指導(dǎo)AMI患者術(shù)后心血管的危險(xiǎn)分層,以改善患者預(yù)后。