聶茁苗,王國(guó)蓉,謝若男,蔣 欣,冷英杰,李成香

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)報(bào)告,我國(guó)腫瘤病人的發(fā)病率和死亡率比發(fā)達(dá)國(guó)家高2～3倍,呈上升趨勢(shì),并且預(yù)測(cè)到2040年,我國(guó)的腫瘤病人還將進(jìn)一步增多[1]。中國(guó)國(guó)家癌癥登記處(National Cancer Registry of China,NCCRC)的數(shù)據(jù)顯示,癌癥病人生存率明顯提高[2]。但腫瘤的篩查、診治過程又會(huì)給病人帶來焦慮、抑郁、預(yù)期性悲傷等一系列心理問題[3-4]。這些心理問題不利于病人的治療與康復(fù),甚至導(dǎo)致疾病的惡化與復(fù)發(fā)[5]。針對(duì)腫瘤病人的心理問題,有研究證明情緒釋放技術(shù)(emotional freedom technique,EFT)作為一種新興療法,對(duì)焦慮、抑郁的病人具有有效性和易用性,這是一種將暴露療法、認(rèn)知療法、穴位按摩療法相結(jié)合的心理治療方法,病人通過敲擊穴位打通經(jīng)絡(luò),并通過大聲誦讀提示語的方式來釋放不良情緒。EFT治療方式安全度高,可操作性強(qiáng),并且是一種經(jīng)濟(jì)的非藥物治療[6],已引起國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注和應(yīng)用。目前EFT在治療焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等多種心理問題的療效已得到公認(rèn)[7-8]。但在臨床實(shí)踐中,將EFT應(yīng)用于腫瘤病人心理問題的實(shí)踐較少,并存在現(xiàn)有研究試驗(yàn)樣本量較少,隨訪時(shí)間短等問題,國(guó)內(nèi)對(duì)于EFT應(yīng)用于腫瘤病人的干預(yù)效果無循證方法的客觀評(píng)價(jià)與分析,因此本研究通過Meta分析來探討EFT對(duì)腫瘤病人焦慮、抑郁、預(yù)期性悲傷在不同干預(yù)時(shí)間下的干預(yù)效果,以期為將來開展相關(guān)臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究類型為EFT對(duì)腫瘤病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2)研究對(duì)象為經(jīng)病理或生理檢查確診為腫瘤病人;具體腫瘤類型不限。3)干預(yù)措施為試驗(yàn)組采用EFT;對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。5)結(jié)局指標(biāo)為焦慮、抑郁及預(yù)期性悲傷。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非中、英文文獻(xiàn);2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3)研究數(shù)據(jù)不完整或結(jié)局指標(biāo)模糊的文獻(xiàn);4)不能得到全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,搜集關(guān)于腫瘤病人應(yīng)用EFT干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),檢索時(shí)限為建庫至2022年12月31日。英文檢索詞為“emotional freedom technique”“EFT”“neoplasms”等;中文檢索詞為“腫瘤”“癌癥”“惡性腫瘤”“情緒釋放技術(shù)”“情緒釋放療法”“情緒釋放”等。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 neoplasms[Mesh]

#2 tumor OR neoplasm OR tumors OR neoplasia OR neoplasias OR cancer OR cancers OR malignant neoplasm OR malignancy OR malignancies OR malignant neoplasms OR neoplasm,malignant OR neoplasms,malignant OR benign neoplasms OR benign neoplasm OR neoplasms,benign OR neoplasm,benign[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 emotional freedom technique OR EFT[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名接受過循證培訓(xùn)的護(hù)理研究生各自依據(jù)本研究制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選與資料的提取。使用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn),對(duì)題目和摘要進(jìn)行初篩,對(duì)全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩,排除不符合的文獻(xiàn),交叉核對(duì),如有異議,咨詢第3名研究者后決定最終納入的文獻(xiàn)。2名研究生使用統(tǒng)一的資料提取表提取文獻(xiàn)中的基本信息,內(nèi)容主要包括作者、國(guó)家、試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名接受過循證培訓(xùn)的護(hù)理研究生各自依據(jù)Cochrane系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。各個(gè)方面均以“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”來評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。2名人員獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后,對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論,若結(jié)果產(chǎn)生分歧,則通過探討或咨詢第3名研究者后進(jìn)行確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。通過I2檢驗(yàn)先判斷研究間的異質(zhì)性,如P>0.1,I2<50%,表示各研究間異質(zhì)性不明顯,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如P≤0.1,I2≥50%說明各研究間存在明顯異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型并進(jìn)行亞組分析,同時(shí)采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源。本研究的結(jié)局指標(biāo)均為定量資料,焦慮、抑郁、預(yù)期性悲傷評(píng)分為連續(xù)型變量,其中使用相同測(cè)量工具的連續(xù)型變量計(jì)算加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD),使用不同測(cè)量工具計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD),各效應(yīng)量計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)799篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)358篇,閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)279篇,排除綜述、會(huì)議摘要、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、非中英文文獻(xiàn)和其他類型文獻(xiàn)共132篇,初篩文獻(xiàn)共獲得30篇,閱讀全文后排除22篇,最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入8篇文獻(xiàn)[9-16],共657例病人,試驗(yàn)組329例,對(duì)照組328例,試驗(yàn)組干預(yù)措施均為EFT,對(duì)照組干預(yù)措施均為常規(guī)護(hù)理。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=8)

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=8)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 EFT對(duì)腫瘤病人焦慮情緒的影響

5篇文獻(xiàn)[10-11,13,15-16]采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)或焦慮癥篩查量表(GAD-7)解釋焦慮的干預(yù)效果,3個(gè)量表得分越高表明病人焦慮程度越嚴(yán)重。各研究間存在異質(zhì)性(I2=90%,P<0.000 01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并進(jìn)行分析,鑒于測(cè)量工具不同,選擇SMD合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示,EFT有助于改善病人的焦慮情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.60,95%CI(-2.27,-0.94),P<0.001]。

對(duì)可以合并的5篇文獻(xiàn)[10-11,13,15-16]進(jìn)行亞組分析,3項(xiàng)研究[10,13,15]中EFT干預(yù)時(shí)間為4周,2項(xiàng)[11,16]研究中EFT干預(yù)時(shí)間<4周。根據(jù)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析,EFT干預(yù)時(shí)間=4周組[SMD=-1.14,95%CI(-1.76,-0.52),P<0.001,I2=84%]和EFT干預(yù)時(shí)間<4周組[SMD=-2.35,95%CI(-3.46,-1.25),P<0.001,I2=87%]均表明EFT可改善腫瘤病人的焦慮情緒,兩個(gè)亞組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

2.3.2 EFT對(duì)腫瘤病人抑郁情緒的影響

6篇文獻(xiàn)[9-11,13,15-16]采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)或抑郁癥篩查量表(PHQ-9)解釋抑郁的干預(yù)效果,3個(gè)量表得分越高表明病人抑郁程度越嚴(yán)重。各研究間存在異質(zhì)性(I2=88%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并進(jìn)行分析,鑒于測(cè)量工具不同,選擇SMD合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示,EFT有助于改善病人的抑郁情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.50,95%CI(-2.05,-0.94),P<0.001]。

對(duì)可以合并的6篇文獻(xiàn)[9-11,13,15-16]進(jìn)行亞組分析,3項(xiàng)研究[10,13,15]EFT干預(yù)時(shí)間為4周,3項(xiàng)研究[9,11,16]EFT干預(yù)時(shí)間<4周。根據(jù)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析[SMD=-1.50,95%CI(-2.05,-1.33),P=0.01,I2=84.3%],EFT干預(yù)時(shí)間=4周組[SMD=-0.95,95%CI(-1.41,-0.50),P<0.001,I2=71%]和EFT干預(yù)時(shí)間<4周組[SMD=-2.10,95%CI(-2.86,-1.33),P<0.001,I2=82%]均表明EFT可改善腫瘤病人的抑郁情緒,兩個(gè)亞組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

2.3.3 EFT對(duì)癌癥病人預(yù)期性悲傷的影響

2項(xiàng)研究[12,14]報(bào)告了EFT對(duì)癌癥病人預(yù)期性悲傷的影響,各研究間無異質(zhì)性(P=0.38,I2=0),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,鑒于測(cè)量工具相同,選擇MD合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理組相比,EFT可改善病人預(yù)期性悲傷,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-17.76,95%CI(-18.82,-16.70),P<0.001]。

2.3.4 敏感性分析

為探究異質(zhì)性的來源,本研究進(jìn)行了敏感性分析,發(fā)現(xiàn)將各個(gè)研究逐個(gè)剔除后合并結(jié)果并無明顯變化,由此可判斷Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)健。但納入研究中根據(jù)EFT的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻次、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具以及研究對(duì)象腫瘤類型、分期不同等因素,可能會(huì)在一定程度上影響Meta分析結(jié)果的可靠性。

3 討論

3.1 EFT對(duì)改善病人焦慮和抑郁情況分析

研究顯示,在治療腫瘤及其相關(guān)癥狀的手術(shù),放化療等過程容易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題,影響腫瘤病人的康復(fù)[17]。Granek等[18]研究顯示,焦慮和抑郁會(huì)降低病人的生活質(zhì)量,在被新診斷的癌癥病人中,焦慮癥患病率為19%～22%。在治療癌癥的急性期,抑郁癥的患病率最高[19]。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的EFT將認(rèn)知行為療法(CBT)和長(zhǎng)期暴露療法(PE)相結(jié)合,通過建立認(rèn)知、意識(shí)暴露、認(rèn)知重塑、預(yù)設(shè)框架和系統(tǒng)性脫敏,并在此基礎(chǔ)上添加了穴位按摩。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,在心理學(xué)技術(shù)中加入穴位按摩有助于提高EFT的治療效果[20]。臨床EFT在手冊(cè)和補(bǔ)充材料中確定了48種不同的技術(shù),已經(jīng)達(dá)到了美國(guó)心理學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn),可以有效治療焦慮癥和抑郁癥[6]。并且EFT是一種操作簡(jiǎn)單、安全、不良反應(yīng)少、可操作性強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)非藥物技術(shù),容易被腫瘤病人所接受。本研究納入的文獻(xiàn)均采用了EFT來緩解腫瘤病人焦慮和抑郁情緒,Meta分析表明EFT能有效改善腫瘤病人的焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)(P<0.01),這項(xiàng)結(jié)果與Tack等[21]研究結(jié)果一致。此外,本研究對(duì)EFT干預(yù)時(shí)間亞組分析結(jié)果顯示,EFT對(duì)腫瘤病人焦慮情緒的影響不受干預(yù)時(shí)間的限制,但對(duì)腫瘤病人抑郁情緒的影響受干預(yù)時(shí)間限制。可能與以下原因有關(guān):由于該技術(shù)中的暴露元素,EFT特別適用于緩解焦慮[7];所納入研究中的腫瘤病人因?yàn)槟[瘤類型、病理分期、接受的治療不同等所導(dǎo)致的焦慮和抑郁程度在基線資料比較存在差異;所納入研究中的結(jié)局指標(biāo)量表對(duì)焦慮癥和抑郁癥的診斷存在差異。Nelms等[22]研究認(rèn)為,對(duì)抑郁癥病人來說,自我報(bào)告的抑郁癥狀比觀察者評(píng)定的癥狀更有臨床意義。雖然EFT在全世界都是標(biāo)準(zhǔn)化和手冊(cè)化的,但對(duì)納入研究中病人EFT療程的干預(yù)頻率各不相同,無法確定干預(yù)效果是否在不同的干預(yù)頻率上有差異。因此,EFT可以進(jìn)一步規(guī)范化,建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)時(shí)間和干預(yù)頻率,有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估EFT的有效性。同時(shí),未來仍需要開展大樣本、多中心研究,證實(shí)其干預(yù)效果。

3.2 EFT對(duì)改善病人預(yù)期性悲傷情況分析

出現(xiàn)預(yù)期性悲傷往往意味著癌癥病人心理狀況變差,嚴(yán)重者可產(chǎn)生絕望、抑郁等情緒,甚至出現(xiàn)放棄治療等偏激的行為[23]。預(yù)期性悲傷目前并沒有一個(gè)統(tǒng)一的概念,我國(guó)針對(duì)癌癥病人的預(yù)期性悲傷研究總體而言相對(duì)較少,且多數(shù)研究對(duì)象為照顧者,對(duì)癌癥病人預(yù)期性悲傷的研究尚處于起步階段[13]。因此,本研究中納入的關(guān)于EFT對(duì)癌癥病人預(yù)期性悲傷情況的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少,只納入了2篇文獻(xiàn),合并結(jié)果顯示EFT能有效緩解癌癥病人的預(yù)期性悲傷情緒(P<0.01)。EFT認(rèn)為情緒障礙是由身體中的能量系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致[24]。在人體大腦的右半?yún)^(qū)域,機(jī)體中的創(chuàng)傷記憶和負(fù)面情緒被儲(chǔ)存在此,導(dǎo)致大腦無法正常調(diào)節(jié)機(jī)體,同時(shí)也會(huì)造成神經(jīng)傳導(dǎo)的阻滯,使情感產(chǎn)生不適[25]。EFT通過敲打特定部位的穴位刺激感覺神經(jīng),可以將被阻滯的傳導(dǎo)神經(jīng)疏通,調(diào)節(jié)機(jī)體能量系統(tǒng)[26]。在治療中病人被給予的積極心理暗示,可以釋放不良情緒,改善心理問題。但由于本研究?jī)H納入了2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果可能存在一定的不穩(wěn)定性。目前關(guān)于EFT對(duì)癌癥病人預(yù)期性悲傷原始研究較少,我國(guó)研究者可將其作為未來的研究方向,開展更多相關(guān)研究,分析EFT對(duì)癌癥病人預(yù)期性悲傷的干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了EFT對(duì)腫瘤病人焦慮、抑郁及預(yù)期性悲傷影響的效果,但仍存在一定的局限性。本研究?jī)H檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),未檢索其他語種及灰色文獻(xiàn),且未納入英文文獻(xiàn),各研究間對(duì)于焦慮、抑郁的測(cè)評(píng)指標(biāo)并不統(tǒng)一,也未限定腫瘤類型,可能存在發(fā)表偏倚;納入文獻(xiàn)樣本量較小,質(zhì)量不高,Meta分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證;納入的研究多數(shù)干預(yù)時(shí)間較短,干預(yù)的時(shí)間和頻率不一致,并未涉及干預(yù)后的長(zhǎng)期追蹤,且多數(shù)研究未描述是否采用分配隱匿及盲法,影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。納入文獻(xiàn)的測(cè)評(píng)方法和干預(yù)措施并不完全統(tǒng)一,可能會(huì)對(duì)研究的穩(wěn)定性造成影響。針對(duì)當(dāng)前研究的局限性,今后應(yīng)該多開展高質(zhì)量、大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來確定EFT干預(yù)的有效性,為病人生活質(zhì)量的提高提供更多、更充分的循證依據(jù)。