李秀秀,王彩玲,張麗玉,何 靜,張晶晶,王文艷,楊 麗

譫妄是急性或亞急性起病的注意障礙和意識障礙,在1 d內(nèi)癥狀常出現(xiàn)波動,并伴其他認(rèn)知障礙[1]。

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是指病人在外科術(shù)后出現(xiàn)的譫妄,常發(fā)生在術(shù)后1～3 d[2]。研究報(bào)道,重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人POD的發(fā)生率高達(dá)51.76%[3],其發(fā)生可影響病人遠(yuǎn)期認(rèn)知功能、生理功能和社會功能,提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4],POD與術(shù)后短期及遠(yuǎn)期的死亡率呈正相關(guān),但40%的譫妄是可以預(yù)防的[5]。近年來,關(guān)于POD的防治已有相關(guān)共識[6]、指南[7]及證據(jù)總結(jié)[8]等,但這些措施在ICU護(hù)士中的接受和實(shí)踐情況知之甚少。有文獻(xiàn)報(bào)道,骨科護(hù)士POD知識了解程度較差[9],ICU護(hù)士對術(shù)后POD管理知信行現(xiàn)狀及知識需求未見調(diào)查。ICU護(hù)士作為病人住院期間的密切照護(hù)者,可能直接影響對病人POD的防治結(jié)局。因此,本研究旨在了解太原市三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)士對POD管理及學(xué)習(xí)需求現(xiàn)狀,找出不足與差異,為制訂相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃及管理流程提供參考,促進(jìn)ICU護(hù)士對POD防治知識及技能的掌握。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用非概率抽樣方法,選取太原市5所三級甲等綜合醫(yī)院的ICU護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;獲得護(hù)士資格證及執(zhí)業(yè)證;在綜合ICU從事護(hù)理工作;自愿參與本次調(diào)查,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)護(hù)士。本研究已通過山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審批(批件號:2022YX第155號)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷。1)一般資料:包括性別、年齡、學(xué)歷等10個(gè)方面。2)ICU護(hù)士POD管理知信行現(xiàn)狀及知識需求調(diào)查問卷:該問卷結(jié)合2016年老年病人術(shù)后譫妄防治中國專家共識[6]、2018年美國ICU內(nèi)成人病人疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄以及睡眠中斷管理(PADIS)指南[7]、2017年歐洲麻醉學(xué)學(xué)會關(guān)于術(shù)后譫妄的循證和基于共識的指南[10],并參考謝靜穎等[9]編制的骨科護(hù)士POD管理知信行調(diào)查問卷制訂。知信行問卷包括知識、態(tài)度、行為3個(gè)部分,滿分160分。知識部分共20個(gè)條目,其中主觀題10個(gè)條目、選擇題10個(gè)條目,主觀題采用Likert 5級評分法,“完全不知道”計(jì)1分,“完全知道”計(jì)5分,判斷題每個(gè)條目回答正確計(jì)1分,錯(cuò)誤計(jì)0分,得分越高表明護(hù)士POD的知識水平越高。態(tài)度部分共10個(gè)條目,各條目采用Likert 5級評分法,“強(qiáng)烈不贊同”計(jì)1分,“強(qiáng)烈贊同”計(jì)5分,得分越高表明護(hù)士對POD管理態(tài)度越積極。行為部分共10個(gè)條目,各條目采用Likert 5級評分法,“極少”計(jì)1分,“總是”計(jì)5分,得分越高表明護(hù)士POD管理的實(shí)踐能力越高。知識來源及培訓(xùn)需求調(diào)查問卷為5個(gè)多選題,主要調(diào)查學(xué)習(xí)途徑以及亟待學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

對87名綜合ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,量表的項(xiàng)目分析結(jié)果顯示:高分組和低分組在量表各個(gè)題上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步行信度檢驗(yàn)得出,Cronbach′s α系數(shù)為0.95,重測信度為0.95。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)得出,KMO為0.85,因子分析結(jié)果為3個(gè)主因子(方差貢獻(xiàn)率=76.99%)。通過7名副高級及以上專家(5名ICU護(hù)士長、1名麻醉醫(yī)生、1名ICU醫(yī)生)對問卷評價(jià)行內(nèi)容效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.86～1.00,一致性系數(shù)(Kappa)為0.85～1.00,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.95;總體說明量表具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法

采用電子問卷收集資料,借助問卷星平臺生成問卷鏈接與二維碼。護(hù)士獨(dú)立填寫并提交,設(shè)置同一賬號只能填寫1次、填寫時(shí)間至少5 min。根據(jù)多元線性回歸樣本中樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍,考慮20%的無效應(yīng)答,計(jì)算最小樣本量=[10(一般資料)+20(量表最多條目)+5(知識需求部分)]×5×(1+20%)=210。本調(diào)查結(jié)果由2名研究者共同篩查,共回收問卷353份,剔除明顯不合邏輯的答卷21份,有效回收問卷332份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士POD管理知信行問卷各維度得分

本研究332名ICU護(hù)士POD管理知信行問卷總得分及各維度得分情況,見表1,得分率=各維度實(shí)際得分/各維度最高得分×100%,各維度最低項(xiàng)目得分情況,見表2。

表1 ICU護(hù)士POD管理知信行總分及各維度得分(n=332)

表2 ICU護(hù)士POD管理知信行各維度最低條目得分情況 單位:分

2.2 不同特征ICU護(hù)士POD管理知信行得分比較

單因素分析結(jié)果顯示,有POD管理培訓(xùn)方案、不同的譫妄評估時(shí)間、所學(xué)知識能滿足臨床工作需求的ICU護(hù)士POD知信行各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同的ICU工作年限、接受過POD知識培訓(xùn)的ICU護(hù)士知識維度得比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 不同特征ICU護(hù)士POD管理知信行得分比較 單位:分

2.3 影響ICU護(hù)士POD知信行得分的多元線性回歸分析

將ICU護(hù)士POD調(diào)查問卷中知信行得分作為因變量,將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量。自變量賦值方式為1)有POD管理培訓(xùn)方案:否=1,是=2。2)譫妄評估間隔時(shí)間:其他=1,每日1次=2,每班1次=3,8 h 1次=4,6h 1次=5,4 h 1次=6。3)所學(xué)知識能滿足臨床工作需求:否=1,是=2。結(jié)果顯示,有POD管理培訓(xùn)方案、譫妄評估時(shí)間2個(gè)變量是ICU護(hù)士POD知信行得分的影響因素,見表4。

2.4 ICU護(hù)士對POD管理知識需求

ICU護(hù)士對POD管理知識需求調(diào)查結(jié)果為:88.6%的ICU護(hù)士認(rèn)為學(xué)習(xí)POD知識主要通過科室集中培訓(xùn),響應(yīng)比為30.8%;89.5%的ICU護(hù)士認(rèn)為在臨床實(shí)踐中,缺乏術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理來預(yù)防術(shù)后譫妄的相關(guān)知識;亟待學(xué)習(xí)POD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(響應(yīng)比為30.5%)、譫妄評估量表的準(zhǔn)確使用(響應(yīng)比為29.3%)以及POD的預(yù)防及處理(響應(yīng)比為32.5%)。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士POD管理知識掌握水平較高,態(tài)度較積極,實(shí)踐行為能力有待提高

3.1.1 ICU護(hù)士對POD知識掌握水平較高,但仍有不足

ICU護(hù)士對POD相關(guān)知識掌握程度比較高。這一研究結(jié)果與謝靜穎等[9]的調(diào)查結(jié)果相反,考慮原因?yàn)?ICU特殊的治療環(huán)境導(dǎo)致POD在ICU發(fā)生率更高[3],進(jìn)而護(hù)士重視度及知識儲備量高,所以ICU護(hù)士對POD相關(guān)知識的掌握水平優(yōu)于普通病房護(hù)士。但從條目中看出,ICU護(hù)士對POD的評估方法、危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略認(rèn)知存在不足。這一結(jié)論與賀格格等[11]提出的ICU護(hù)士對譫妄及其評估工具的認(rèn)知程度需要提升相一致?？赡芘cICU并未采用統(tǒng)一的POD篩查量表,對危險(xiǎn)因素識別不足以及缺乏統(tǒng)一的POD培訓(xùn)體系和專業(yè)化的課程設(shè)置有關(guān)。醫(yī)院管理層可定期開展POD?？平逃嘤?xùn),包括POD的標(biāo)準(zhǔn)評估、危險(xiǎn)因素及干預(yù)方案等方面。

3.1.2 ICU護(hù)士對POD學(xué)習(xí)有較積極的態(tài)度與信念,但仍需提升

護(hù)士對病人術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理重視度有待提升,因?yàn)樘弁词荘OD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。從條目得分來看,學(xué)習(xí)POD相關(guān)知識積極性仍需提升,評估工作局限于流程和形式。采用有效的評估工具對病人進(jìn)行篩查是術(shù)后譫妄管理的首要環(huán)節(jié),也是重要環(huán)節(jié)之一,無效或低質(zhì)量的評估是POD得不到有效預(yù)防的首要原因。所以,護(hù)理管理者應(yīng)強(qiáng)化病人術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理,杜絕評估工作的形式化,重視譫妄評估,設(shè)立專人專崗來監(jiān)督譫妄評估工作落實(shí)情況。

3.1.3 ICU護(hù)士POD管理行為得分率較知識、態(tài)度低,實(shí)踐薄弱點(diǎn)主要集中于約束、早期活動及睡眠管理部分

從各條目中可以看出:1)保護(hù)性約束的實(shí)施較盲目。當(dāng)病人出現(xiàn)躁動時(shí),護(hù)士會第一時(shí)間行保護(hù)性約束來保障病人安全,但約束是導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素[13]。有研究顯示實(shí)施約束分級方案或約束縮減策略可以降低譫妄的發(fā)生[14],所以ICU護(hù)士應(yīng)在有效評估病人的前提下,實(shí)施保護(hù)性約束。2)早期活動不足。主要原因?yàn)樽o(hù)士對病人的活動沒有目標(biāo)導(dǎo)向,建議每日采用活動度量表[15]評估ICU病人的活動能力,同時(shí),加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè),如呼吸機(jī)治療師、康復(fù)師等,引進(jìn)康復(fù)器材,以促進(jìn)實(shí)踐策略實(shí)施。3)ICU護(hù)士對病人睡眠管理重視度不夠。研究顯示,術(shù)前睡眠障礙可增加老年病人POD的發(fā)病率并對早期恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[16],睡眠管理及早期活動為2018年P(guān)ADIS指南[7]及ESCAPE(E表示早期活動和鍛煉、環(huán)境,S表示睡眠管理、自主覺醒試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn),C表示保持安靜、鎮(zhèn)靜的選擇,A表示疼痛評估和鎮(zhèn)痛,P表示精神狀態(tài)評估,E表示情感交流)預(yù)防譫妄集束化策略[17]的重要組成部分,ICU護(hù)士應(yīng)高度重視。建議采用減少噪聲、維持晝夜節(jié)律的預(yù)防措施保證病人有效睡眠[10]。總之,臨床管理者在加強(qiáng)POD相關(guān)知識培訓(xùn)的前提下,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)與合作,營造有利于實(shí)踐的人文環(huán)境和氛圍。

3.2 不同特征的ICU護(hù)士POD管理知信行水平存在差異

3.2.1 關(guān)于POD的評估時(shí)機(jī)有待明確

本研究發(fā)現(xiàn),不同的譫妄評估時(shí)間在POD管理各維度得分中存在差異,多元線性回歸分析結(jié)果顯示,4 h 1次評估明顯優(yōu)于其他時(shí)間。分析原因可能為,評估的頻次越多,表明護(hù)士對POD的重視度越高,病情觀察越密切,會提前或及時(shí)采取有效措施來預(yù)防和干預(yù)POD的發(fā)生。對于術(shù)后病人,指南中并未明確評估的時(shí)機(jī)與頻次[10],有待進(jìn)一步探索。

3.2.2 亟待建立POD管理培訓(xùn)體系

本調(diào)查顯示,有POD管理培訓(xùn)體系及所學(xué)知識能滿足臨床工作的需求在POD管理總得分中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅有31.3%的護(hù)士表示有POD管理培訓(xùn)方案,雖然接受過相關(guān)知識培訓(xùn),但是培訓(xùn)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證,沒有詳細(xì)的POD管理培訓(xùn)及考核方案,也就未形成規(guī)范化制度,要求護(hù)士落實(shí)集束化的POD管理策略就比較困難,所以亟待建立POD管理體系來滿足ICU護(hù)士臨床工作的需求。

3.3 ICU護(hù)士POD管理相關(guān)知識來源及需求分析

調(diào)查結(jié)果顯示,有60.24%的ICU護(hù)士表示所學(xué)知識能滿足臨床工作需求,ICU護(hù)士最主要的知識來源為科室集中培訓(xùn),而培訓(xùn)又缺乏系統(tǒng)規(guī)范化的課程體系。?？埔?guī)范化培訓(xùn)有利于提高專科護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)和護(hù)理質(zhì)量,最終推動?？谱o(hù)理發(fā)展[18]。建議將POD系統(tǒng)培訓(xùn)納入重癥醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育課程,并實(shí)施分層培訓(xùn)。管理者通過考核獎(jiǎng)懲制度來調(diào)動護(hù)士的主動學(xué)習(xí)積極性,分階段分層次實(shí)施學(xué)習(xí)計(jì)劃并考核,提高護(hù)理人員的相應(yīng)認(rèn)知水平;在學(xué)習(xí)需求方面:響應(yīng)比例較高的為ICU護(hù)士對POD的診斷、評估方法、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等預(yù)防策略相關(guān)知識。這也對應(yīng)了知識調(diào)查的薄弱項(xiàng)目,與李桂芳等[19]對寧夏三級甲等醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員譫妄知識水平與調(diào)查研究結(jié)果相符。POD的早期識別尤為重要,高危病人可通過早期評估進(jìn)行有效干預(yù)[20]。管理者可通過對譫妄評估量表培訓(xùn)課程提高床旁譫妄識別率,盡早對POD危險(xiǎn)因素和高危人群篩查和評估。但是有學(xué)者指出對POD的評估多以量表為基礎(chǔ),評估結(jié)果存在主觀性[21],如何科學(xué)客觀地進(jìn)行POD評估值得深入研究;另外,關(guān)于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜相關(guān)知識的需求也對應(yīng)了本調(diào)查中態(tài)度得分中較低條目,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療為預(yù)防POD的重要組成部分,研究表明,術(shù)后疼痛水平與POD的發(fā)生有關(guān)[22],優(yōu)化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理能夠減少POD的發(fā)生[23-24],這也是ICU護(hù)士為預(yù)防POD亟待學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜相關(guān)策略的主要原因。

4 小結(jié)

綜上所述,ICU護(hù)士POD管理行為實(shí)踐水平較知識態(tài)度水平低,亟待建立系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)體系,以指南及共識為標(biāo)準(zhǔn)制訂POD防治策略,促進(jìn)臨床實(shí)踐。本研究采用非概率抽樣法選擇了5所三級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,樣本代表性可能不足,在后續(xù)的研究中可擴(kuò)大樣本量。