路營輝

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū),河南平頂山 467000

急性心肌梗死是臨床常見的心內(nèi)科疾病,臨床多表現(xiàn)為持續(xù)強烈胸骨后疼痛,嚴(yán)重危及患者生命[1-2]?，F(xiàn)階段針對急性心肌梗死主要以經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)進(jìn)行治療,可有效開通梗死相關(guān)血管,降低梗死面積,從而使冠狀動脈血運重建,但術(shù)后易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓不良事件,影響患者恢復(fù)[3]。相關(guān)研究顯示,抗血小板藥物有利于緩解機(jī)體血栓負(fù)荷,降低支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率[4]。替格瑞洛屬于抑制血小板聚集藥物,可改善機(jī)體心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮損傷及心肌收縮功能,同時還可抗炎、抗凝、抗血栓[5],但臨床對于該藥物治療急性心肌梗死患者的劑量仍存在爭議?；诖?本研究選取在本院行PCI術(shù)治療的急性心肌梗死患者100例為研究對象,旨在探討不同劑量替格瑞洛的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收治2021年5月至2022年9月本院收治的進(jìn)行PCI術(shù)治療的100例急性心肌梗死患者為研究對象,根據(jù)治療方案將患者分為常規(guī)組、研究組,每組50例。常規(guī)組男27例,女23例;年齡44～75歲,平均(59.34±7.49)歲;發(fā)病至PCI術(shù)時間2～12 h,平均(6.74±2.24)h。研究組男28例,女22例;年齡45～76歲,平均(60.53±7.32)歲;發(fā)病至PCI術(shù)時間2～12 h,平均(7.12±2.12)h。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20201357)。所有研究對象對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];伴胸痛、胸悶,且持續(xù)時間>20 min。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型心臟疾病;有既往手術(shù)史;凝血功能異常;全身感染性疾病;過敏體質(zhì);合并免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病;合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;伴有惡性腫瘤。

1.2方法 兩組均行PCI術(shù)治療,術(shù)前30 min兩組患者均口服阿司匹林(赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20040222)300 mg及替格瑞洛(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20183320)90 mg。PCI術(shù):局部麻醉,術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒鋪巾,從右側(cè)橈動脈入路,穿刺,置入導(dǎo)絲,再沿導(dǎo)絲插入鞘管,創(chuàng)建血管內(nèi)通道,置入造影導(dǎo)絲導(dǎo)管,并沿外鞘側(cè)進(jìn)行至冠狀動脈口,注入造影劑,確認(rèn)梗死相關(guān)動脈后,置入導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端,沿導(dǎo)絲置入藥物涂層支架系統(tǒng),壓力泵加壓,撐開支架。術(shù)后36 h兩組患者均口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20120035)75 mg,1次/天,以及口服阿司匹林100 mg,1次/天。

術(shù)后24 h常規(guī)組患者口服替格瑞洛90 mg,2次/天。術(shù)后24 h研究組口服患者替格瑞洛180 mg,2次/天。兩組均治療7 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7 d TIMI血流分級。在血管閉塞部位、遠(yuǎn)端無前向血流為0級;造影劑未使冠狀動脈顯影為Ⅰ級;造影劑可完全通過閉塞段,充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端,但充盈、清除速度較為緩慢為Ⅱ級;造影劑可充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端血管,且快速清除為Ⅲ級。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7 d心功能指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)]。采用彩色多普勒超聲診斷儀[大為醫(yī)療(江蘇)有限公司,型號:DW-T6]進(jìn)行心功能檢測。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)、血管性假血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)]。取靜脈血4 mL,室溫下自然凝固,3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min(半徑10 cm),分離血清,采用流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司,型號:CytoFLEX)測定外周血CEC數(shù)量,采用全自動生化法檢測血清vWF、ET-1、NO水平。(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、降鈣素原(PCT)、粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子受體α(CSF2RA)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定各指標(biāo)水平。(5)比較兩組不良心血管事件發(fā)生率,包括再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、靶血管血運重建、出血等。

2 結(jié) 果

2.1TIMI血流分級 術(shù)前兩組TIMI血流分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d研究組TIMI血流分級優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后7 dTIMI血流分級比較[n(%)]

2.2心功能指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組LVEF、LVEDD、LVESD比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后7 d兩組LVEF明顯升高,LVEDD、LVESD明顯減小,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且術(shù)后7 d研究組LVEF高于常規(guī)組,LVEDD、LVESD小于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d心功能指標(biāo)比較

2.3血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組外周血CEC數(shù)量及血清vWF、ET-1、NO水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與常規(guī)組相比,術(shù)后7 d研究組外周血CEC數(shù)量及血清vWF、ET-1水平明顯降低,血清NO水平明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.4血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA水平比較 術(shù)前,兩組血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d兩組血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA水平均較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)后7 d研究組血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA水平比較

2.5不良心血管事件發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪3個月,兩組均無失訪病例。研究組不良心血管事件發(fā)生率(4.00%)與常規(guī)組(8.00%)相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良心血管事件發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是高發(fā)病率、病死率及致殘率的心血管疾病,患者不僅會出現(xiàn)持久劇烈的胸骨后疼痛,還會出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常等癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[7]。

PCI術(shù)作為治療急性心肌梗死的首選方式,可快速開通患者梗死血管,促進(jìn)冠狀動脈血流恢復(fù),還可降低患者死亡風(fēng)險,但會導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損,致使機(jī)體凝血功能反跳性亢進(jìn),影響患者預(yù)后[8]。雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)是目前PCI術(shù)治療急性心肌梗死患者術(shù)后常用的抗血小板方案,但起效慢、抑制血小板程度低,且由于氯吡格雷與二磷酸腺苷受體結(jié)合不可逆,長期服用可導(dǎo)致部分患者血小板功能受損[9-10]。替格瑞洛作為抑制血小板聚集藥物,可通過與腺苷二磷酸受體PAY12可逆性地相結(jié)合,阻斷腺苷二磷酸介導(dǎo)的血小板活化、聚集,且起效快,停止用藥后血小板功能可快速恢復(fù)[11-12]。但在PCI術(shù)治療急性心肌梗死患者圍術(shù)期,應(yīng)用哪種劑量替格瑞洛治療效果更佳,仍待研究。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d研究組TIMI血流分級優(yōu)于常規(guī)組,LVEF高于常規(guī)組,LVEDD、LVESD小于常規(guī)組,且兩組不良心血管事件發(fā)生率相比無明顯差異。這說明PCI術(shù)治療急性心肌梗死患者圍術(shù)期采用負(fù)荷劑量替格瑞洛可更進(jìn)一步幫助改善TIMI血流分級及心功能。另外,血管內(nèi)皮功能可參與急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展[13],其中外周血CEC是血管性疾病內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物,其數(shù)量可反映動脈粥樣硬化斑塊狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度;血清vWF可反映血小板活化風(fēng)險;血清ET-1可反映血管內(nèi)皮功能損傷程度;血清NO具有多種生物活性,可抑制血小板聚集、抗血栓形成、調(diào)節(jié)血管生長因子,并能抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,改善心肌血供。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后7 d研究組外周血CEC數(shù)量及血清ET-1、vWF水平低于常規(guī)組,血清NO水平高于常規(guī)組。這說明使用負(fù)荷劑量替格瑞洛治療可進(jìn)一步改善血管內(nèi)皮功能。分析其原因是替格瑞洛經(jīng)口服進(jìn)入機(jī)體通過提高腺苷生理活性,降低循環(huán)中表皮生長因子水平,從而激活一氧化氮合酶,進(jìn)而改善血管內(nèi)皮功能[14-15]。

另有研究顯示,血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA與急性心肌梗死病理機(jī)制密切相關(guān)[16-17]。血清IL-8具有多效性,是炎癥性疾病的重要遞質(zhì),其水平與急性心肌梗死病情密切相關(guān)[18];血清IL-1β為促炎性細(xì)胞因子,可促進(jìn)纖維蛋白合成,加速心肌組織纖維化,使心肌細(xì)胞凋亡;血清PCT水平升高可刺激心血管炎癥反應(yīng)程度進(jìn)一步加重,損傷心肌細(xì)胞[19];血清CSF2RA可促進(jìn)巨噬細(xì)胞促炎極化,同時在動脈壁中誘導(dǎo)動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后7 d研究組血清IL-8、IL-1β、PCT、CSF2RA水平低于常規(guī)組。這說明使用負(fù)荷劑量替格瑞洛治療可有效緩解炎癥反應(yīng)。分析其原因是替格瑞洛進(jìn)入機(jī)體后通過抑制紅細(xì)胞對腺苷的攝取,改善心肌收縮功能,降低微血管通透性,從而有效抑制炎癥因子產(chǎn)生。

綜上所述,PCI術(shù)治療急性心肌梗死患者后采取負(fù)荷劑量替格瑞洛治療可更進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者TIMI血流分級,改善患者心功能及血管內(nèi)皮功能,緩解炎癥反應(yīng),安全、可行。