楊 茹,李保林,梁微微,王文慧,魏世杰

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院檢驗科,河北秦皇島,066000;2.秦皇島市第一醫(yī)院檢驗科,河北秦皇島 066099;3.秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)科,河北秦皇島 066099;4.秦皇島市第一醫(yī)院信息管理處,河北秦皇島 066099

心肌梗死是指冠狀動脈閉塞、血流中斷使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死[1-2]。心肌梗死患者早期臨床癥狀以疼痛為主,常為突然發(fā)作,胸口壓榨樣疼痛,還伴有全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭等,病死率較高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。心肌梗死的病因復(fù)雜,常見病因為冠狀動脈粥樣硬化,在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上可導(dǎo)致一支或多支血管管腔急性閉塞,若持續(xù)20 min以上,可誘發(fā)急性心肌梗死[4-5]。另外,既往心臟病史、糖尿病史、高血壓、肥胖、血脂過高、吸煙、家族史也可能是心肌梗死的病因[6]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)的普及,心肌梗死患者的預(yù)后有了明顯改善,但仍有部分患者的療效不佳,會出現(xiàn)各種不良心腦血管事件,一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量及生存時間,也給社會帶來負(fù)擔(dān)[7-8]。所以,尋找用于預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后的方法具有重要意義。列線圖模型可整合相關(guān)變量,生成臨床事件的單個數(shù)值概率,滿足臨床實踐中對生物和臨床整合模型的需求,協(xié)助臨床決策[9]。因此,本研究旨在構(gòu)建預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后的列線圖模型,探討胱抑素C(CysC)、腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)對心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年5月至2022年4月北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院治療的236例心肌梗死患者納入研究并在患者出院后進(jìn)行1年的隨訪。根據(jù)患者是否發(fā)生不良心腦血管事件將其分為預(yù)后不良組(48例)與預(yù)后良好組(188例)。不良心腦血管事件指心腦血管疾病事件,主要包括缺血性腦卒中、心力衰竭、再梗死和死亡[10]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實用心臟內(nèi)科學(xué)》中心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];(2)患者存在典型的心絞痛癥狀,心電圖呈現(xiàn)缺血性改變;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重器官功能障礙;(2)因非心血管因素死亡;(3)合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全;(4)嚴(yán)重感染、自身免疫疾病患者;(5)失訪或意外死亡。納入研究者對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 通過查閱病歷、電子病案等收集患者的一般資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、病變范圍等。受試者于入院或手術(shù)當(dāng)日采集空腹靜脈血5 mL。采用全自動生化檢測儀檢測患者心功能指標(biāo)BNP,炎癥指標(biāo)CRP及腎功能指標(biāo)血尿素氮(BUN)、尿酸、肌酐(Cr)、CysC、同型半胱氨酸(Hcy)。

2 結(jié) 果

2.1心肌梗死患者預(yù)后的單因素分析 兩組心肌梗死患者病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 心肌梗死患者預(yù)后的單因素分析[n(%)或

2.2BNP、CRP、CysC、Hcy用于預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后不良的效能 將2.1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的檢測指標(biāo)納入ROC曲線分析,結(jié)果顯示,BNP、CRP、CysC、Hcy用于預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.885、0.868、0.847、0.865,截斷值分別為760.8 pg/mL、19.7 mg/L、11.9 mg/L、21.8 μmol/L。見表2、圖1。

圖1 BNP、CRP、CysC、Hcy用于預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后不良的ROC曲線

表2 BNP、CRP、CysC、Hcy用于預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后不良的效能

2.3多因素Logistic回歸分析心肌梗死患者預(yù)后的影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示,病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy是心肌梗死患者預(yù)后的影響因素,見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析心肌梗死患者預(yù)后的影響因素

2.4心肌梗死患者預(yù)后的列線圖預(yù)測模型 將病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy作為預(yù)測因子構(gòu)建心肌梗死患者預(yù)后的列線圖預(yù)測模型,見圖2。

圖2 心肌梗死患者預(yù)后的列線圖預(yù)測模型

2.5列線圖預(yù)測模型校正及決策曲線 內(nèi)部驗證結(jié)果指出,列線圖預(yù)測模型的校正曲線與原始曲線及理想曲線接近,C-index為0.830(95%CI:0.785～0.875),模型擬合度較高;列線圖預(yù)測模型的閾值>0.21,可提供臨床凈收益率,而且臨床凈收益率高于病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy。見圖3、4。

圖3 列線圖預(yù)測模型校正

圖4 決策曲線圖

3 討 論

心肌梗死是心內(nèi)科常見急危重癥,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,心肌梗死的治療效果得到明顯改善,患者整體病死率下降,但仍有部分患者預(yù)后較差,生存期較短[12]。目前,臨床上用于評估心肌梗死患者預(yù)后的方法尚不全面,而且缺乏有效統(tǒng)計學(xué)方法,使已發(fā)現(xiàn)的危險因素難以在臨床準(zhǔn)確、有效運用。有研究指出,心肌梗死患者應(yīng)依據(jù)危險分層進(jìn)行個體化管理,優(yōu)化治療策略,改善患者預(yù)后[13]。Gensini評分和全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是對心肌梗死患者進(jìn)行評估的有效工具,Gensini評分需先進(jìn)行冠狀動脈造影再行評估,GRACE評分靈敏度、特異度不高,對血管功能的評價難以令人滿意,對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確性較低[14-15]。列線圖模型是醫(yī)學(xué)中常用的預(yù)后評估工具,能夠通過整合不同預(yù)后相關(guān)變量生成臨床事件的單個數(shù)值概率,以協(xié)助臨床決策。如果能構(gòu)建出預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后的列線圖模型并應(yīng)用于臨床,可改善患者預(yù)后,減輕患者的痛苦。

本研究通過單因素分析、ROC曲線分析、多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy是心肌梗死患者預(yù)后的影響因素。多支病變的心肌梗死患者預(yù)后相對較差,這是因為多支血管管腔閉塞會引發(fā)更大面積的心肌梗死,患者病情相對嚴(yán)重,難以控制[16]。BNP是心室分泌的神經(jīng)肽類物質(zhì),在心肌梗死早期,患者心室舒縮功能降低,梗死部位心肌缺血誘導(dǎo)BNP的釋出加速,血清BNP水平升高,患者心功能越差,發(fā)生不良心腦血管事件的概率越高[17]。CRP是有效反映炎癥的指標(biāo),可用于判斷心肌梗死患者的預(yù)后情況[18]。本研究結(jié)果顯示,CRP>19.7 mg/L時心肌梗死患者預(yù)后較差,發(fā)生不良心腦血管事件的風(fēng)險較高。CysC是一種非糖化的堿性,且相對分子質(zhì)量低的蛋白質(zhì),有研究指出CysC基因在心臟表達(dá)有調(diào)節(jié)作用,病理狀態(tài)下,尤其是心肌缺血時,CysC大量釋出,對從壞死和炎癥細(xì)胞釋放出來的組織蛋白的活性起調(diào)節(jié)作用[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),CysC>11.9 mg/L時心肌梗死患者預(yù)后不良的風(fēng)險較高,CysC水平升高提示患者合并左心功能不全,有效循環(huán)血量減少,而且患者若有潛在的腎功能不全可能加重病情。Hcy可調(diào)控多種信號通路,誘導(dǎo)凝血酶產(chǎn)生及血小板聚集來促進(jìn)動脈粥樣硬化,此外,其還參與血管內(nèi)皮毒性作用,影響平滑肌細(xì)胞的增殖及凝血過程,易引起心腦血管疾病[20]。有研究報道,Hcy水平是急性心肌梗死預(yù)后的一個獨立預(yù)測指標(biāo),高Hcy水平患者預(yù)后較Hcy水平正常者差[21],這與本研究的結(jié)果一致。

本研究構(gòu)建的預(yù)測心肌梗死患者預(yù)后的列線圖模型以分值形式呈現(xiàn)各因素對心肌梗死患者預(yù)后的貢獻(xiàn),有助于早期評估預(yù)后不良的高?；颊?盡早制訂個性化干預(yù)措施。列線圖預(yù)測模型的校正及決策曲線提示該列線圖預(yù)測模型具有較高的準(zhǔn)確率及臨床使用價值,未來或可應(yīng)用于臨床。但本研究也存在一些局限性,本研究的樣本來源單一,結(jié)果可能不具備普適性;本研究未經(jīng)外部數(shù)據(jù)集驗證可能影響研究結(jié)論的可靠性;此外,臨床中影響心肌梗死患者預(yù)后的潛在危險因素較多,本研究可能錯過其他重要變量。未來可擴大納入研究的樣本來源范圍,設(shè)置外部數(shù)據(jù)集驗證,進(jìn)行深入研究。

綜上所述,心肌梗死患者預(yù)后的影響因素包括病變范圍、BNP、CRP、CysC及Hcy,以這些因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型可早期識別心肌梗死預(yù)后不良患者,有助于早期實施干預(yù),改善患者預(yù)后。