于佳 鄧藝廣 黃潔玲

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.033

【摘要】 目的 探討快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理在兒童鞘膜積液日間手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2019年12月—2020年12月江門市婦幼保健院收治的80例兒童鞘膜積液患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)不同護(hù)理模式分為常規(guī)護(hù)理組（38例）與ERAS護(hù)理組（42例），常規(guī)護(hù)理組采用小兒外科常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，ERAS護(hù)理組采用快速康復(fù)外科護(hù)理模式干預(yù)，比較2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、舒適度及家屬滿意度。結(jié)果 ERAS護(hù)理組術(shù)后不良反應(yīng)（發(fā)熱、嘔吐、傷口疼痛、術(shù)后感染、復(fù)發(fā)）總發(fā)生率為7.14%，低于常規(guī)護(hù)理組的23.68%（P＜0.05）；相較于常規(guī)護(hù)理組，ERAS護(hù)理組的麻醉蘇醒時(shí)間與平均住院時(shí)間更短（P＜0.05）；ERAS護(hù)理組患兒舒適度及家屬滿意度均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于兒童鞘膜積液日間手術(shù)中可有效降低患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且利于患兒的術(shù)后康復(fù)，患兒受益，家屬滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科護(hù)理；兒童鞘膜積液；日間手術(shù)；舒適度

文章編號(hào)：1672-1721（2024）03-0104-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R473.6

兒童鞘膜積液是臨床上小兒外科的常見疾病之一，指鞘狀突形成的鞘膜腔內(nèi)積聚的液體超過正常量而形成的囊腫。日間手術(shù)指患兒提前做好檢查以及預(yù)約手術(shù)，在入院當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)，并于術(shù)后24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式。2003年國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)指出，日間手術(shù)通常指患者入院、手術(shù)和出院在1 d內(nèi)完成，是有計(jì)劃進(jìn)行的操作^[1]。隨著小兒日間手術(shù)的發(fā)展，患兒離院后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥極大增加了患兒圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。快速康復(fù)外科（ERAS）是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的新型外科理念，優(yōu)化整合了傳統(tǒng)圍手術(shù)期麻醉、護(hù)理、康復(fù)、心理、疼痛管理、營養(yǎng)管理等各項(xiàng)措施，旨在加快患兒術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，縮短患兒的住院時(shí)間，減輕患兒手術(shù)引起的應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥或不良預(yù)后的發(fā)生率，改善患兒臨床結(jié)局^[2-3]。ERAS貫穿整個(gè)日間手術(shù)流程，涵蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)診療階段，延伸至出院后的社區(qū)康復(fù)。ERAS的臨床應(yīng)用推動(dòng)了日間手術(shù)的發(fā)展^[4]。目前對(duì)于ERAS護(hù)理應(yīng)用于小兒外科領(lǐng)域的研究較少。本研究通過比較在兒童鞘膜積液日間手術(shù)中采用常規(guī)外科護(hù)理與ERAS護(hù)理后患兒術(shù)后康復(fù)情況，為臨床護(hù)理工作提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月江門市婦幼保健院收治的80例兒童鞘膜積液患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)不同護(hù)理模式分為常規(guī)護(hù)理組（38例）與ERAS護(hù)理組（42例）。ERAS護(hù)理組患兒年齡1～2歲，平均（1.64±0.34）歲；病變部位，左側(cè)16例，右側(cè)26例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiology，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)1例。常規(guī)護(hù)理組患兒年齡1～2歲，平均（1.56±0.31）歲；病變部位，左側(cè)14例，右側(cè)24例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)38例，無Ⅱ級(jí)。2組患兒基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)江門市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組患兒的法定監(jiān)護(hù)人均知曉本研究并簽署相關(guān)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在2歲以內(nèi)并確診為鞘膜積液的患兒；均為初次手術(shù)；病變部位僅存在于一側(cè)；經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估為Ⅰ級(jí)—Ⅱ級(jí)；家屬簽署手術(shù)知情同意書，并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)后再手術(shù)；雙側(cè)發(fā)?。晃葱邢嚓P(guān)術(shù)前檢查、病歷資料不完整；伴有其他系統(tǒng)重大疾病或傳染性疾病。

1.2 方法

ERAS護(hù)理組采用快速康復(fù)外科護(hù)理模式干預(yù)。（1）入院前準(zhǔn)備?；純河谛g(shù)前1 d完成血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、免疫學(xué)、心電圖、胸部正側(cè)位片等相關(guān)常規(guī)檢查。在醫(yī)師做完風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并開具日間手術(shù)之后，責(zé)任護(hù)士將患兒基本信息與臨床資料錄入電腦系統(tǒng)，確定患兒預(yù)約入院的時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式以及治療部位。護(hù)理人員告知患兒家屬辦理入院所需相關(guān)材料，并指導(dǎo)入院流程以及相關(guān)注意事宜。在患兒家屬辦理住院期間，責(zé)任護(hù)士登記住院患兒的基本資料后，對(duì)有疑惑的患兒家屬進(jìn)行積極耐心地溝通。（2）術(shù)前準(zhǔn)備與心理護(hù)理。做好患兒術(shù)前皮試與用藥等準(zhǔn)備工作，囑咐患兒術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前4 h禁母乳，術(shù)前6 h禁食牛奶等，入院當(dāng)天即可安排手術(shù)。責(zé)任護(hù)士向患兒家屬詳細(xì)講解日間手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，包括手術(shù)的準(zhǔn)備工作、手術(shù)流程以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，指導(dǎo)患兒家屬對(duì)于術(shù)后不良反應(yīng)或各種并發(fā)癥的相應(yīng)處理方法。做好心理護(hù)理工作，責(zé)任護(hù)士向患兒及其家屬講述既往該疾病治療的日間手術(shù)成功病例，緩解患兒及其家屬緊張情緒。（3）術(shù)后。手術(shù)結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)病房的巡視工作，鼓勵(lì)患兒家屬共同參與護(hù)理工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防患兒可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及存在的危險(xiǎn)，對(duì)患兒進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。患兒蘇醒后飲用溫開水，留意患兒有無惡心欲嘔或嗆咳等胃腸道不良反應(yīng)癥狀。若患兒無不適感，30 min后，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)患兒實(shí)際情況指導(dǎo)流質(zhì)進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理健康宣教，鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng)，了解患兒舒適度及家屬滿意度?；純哼M(jìn)食、排小便后若無不適感即可辦理出院手續(xù)。（4）出院后延續(xù)性護(hù)理。責(zé)任護(hù)士告知離院后相關(guān)注意事項(xiàng)，做好健康宣教以減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在患兒離院后第3天、第8天進(jìn)行電話或門診隨訪，了解患兒術(shù)后康復(fù)情況。若患兒存在嚴(yán)重術(shù)后不良反應(yīng)，可指導(dǎo)患兒家屬及時(shí)帶患兒來院復(fù)查治療。

常規(guī)護(hù)理組采用小兒外科常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)。（1）術(shù)前。按臨床路徑辦理入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，檢查項(xiàng)目與ERAS護(hù)理模式相同。第2天由護(hù)士向患兒家屬講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，囑咐患兒術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前6 h禁食。第3天安排患兒手術(shù)。（2）術(shù)中。采取全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉方式，在B超引導(dǎo)下行髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)畢患兒完全清醒后由責(zé)任護(hù)士送返病房。（3）術(shù)后?；純号P床休息，術(shù)后2 h可進(jìn)飲，術(shù)后6 h可進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)。若患兒未出現(xiàn)發(fā)熱、惡心欲嘔等癥狀，手術(shù)切口未見明顯紅腫熱痛或滲血滲液等情況，患兒大小便正常，觀察2～3 d責(zé)任護(hù)士即可為患兒辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)（發(fā)熱、嘔吐、傷口疼痛、術(shù)后感染、復(fù)發(fā)）的發(fā)生情況。采用FLACC疼痛評(píng)分法^[5]（亦稱嬰幼兒行為觀察法，適用于0～3歲嬰幼兒）評(píng)估患兒術(shù)后2 h傷口疼痛程度，包括面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可撫慰性5個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)分值為0～2分。患兒表情自然或微笑、肢體放松自然、靜臥或活動(dòng)自如、不哭鬧、無需安慰為0分，患兒表情淡漠或偶爾皺眉或面部扭歪、肢體不自然或表現(xiàn)緊張不安靜、局促不安或來回走動(dòng)、呻吟或嗚咽、輕拍可安慰為1分，患兒經(jīng)常下頜顫抖或緊咬、踢腿或腿部僵直不動(dòng)、身體屈曲或僵直或扭動(dòng)、持續(xù)大哭或抱怨、很難安慰為2分。總分10分，分值越高提示疼痛感越明顯?？偡?分表示舒適放松，1～3分表示輕微不適，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示嚴(yán)重疼痛。

比較2組患兒麻醉蘇醒時(shí)間、平均住院時(shí)間。

通過觀察記錄患兒表現(xiàn)，以FLACC疼痛評(píng)分法評(píng)估患兒舒適度，評(píng)價(jià)內(nèi)容同上，得分＜5分表示患兒較為舒適、無明顯不適感，得分≥5分表示患兒存在明顯不適感^[6]。通過科室自制滿意度問卷調(diào)查表了解患兒家屬對(duì)治療流程、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)等的滿意度，調(diào)查表總分100分，得分≥90分表示非常滿意，得分70～89分表示基本滿意，得分＜70分表示不滿意。總滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

ERAS護(hù)理組術(shù)后發(fā)熱、嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率為7.14%，低于常規(guī)護(hù)理組的23.68%（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后康復(fù)情況

相較于常規(guī)護(hù)理組，ERAS護(hù)理組的麻醉蘇醒時(shí)間與平均住院時(shí)間更短（P＜0.05），見表2。

2.3 患兒舒適度及家屬滿意度

ERAS護(hù)理組的患兒舒適度與家屬滿意度均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），見表3、表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加、醫(yī)療費(fèi)用上漲以及微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展，日間手術(shù)模式逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。日間手術(shù)具有高效、便捷的優(yōu)勢(shì)，不僅能縮短患者住院時(shí)間，也能減輕因住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能提高醫(yī)院的社會(huì)效益。由于日間手術(shù)術(shù)后患者快速出院的特殊性，部分患者離院時(shí)機(jī)體功能并未完全恢復(fù)。相較于普通住院手術(shù)，日間手術(shù)對(duì)于手術(shù)、麻醉的安全性與術(shù)后康復(fù)的要求更高。ERAS護(hù)理模式介入從術(shù)前預(yù)約到術(shù)后隨訪的每個(gè)階段，在患者出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行居家或社區(qū)康復(fù)，促進(jìn)患者生理功能快速恢復(fù)。ERAS護(hù)理模式在臨床上的充分貫徹實(shí)施，對(duì)促進(jìn)日間手術(shù)的開展具有重要意義。

本研究中，ERAS護(hù)理模式在兒童鞘膜積液日間手術(shù)中的應(yīng)用體現(xiàn)在術(shù)前禁飲食、健康宣教及心理護(hù)理，術(shù)中區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉方式，術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療等各方面。本研究結(jié)果顯示，ERAS護(hù)理組發(fā)熱、嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。護(hù)士在術(shù)前做好禁飲食宣教與有針對(duì)性的心理護(hù)理，緩解患兒及其家屬不安、焦慮、恐懼的情緒，減輕患兒生理應(yīng)激反應(yīng)，使患兒積極配合手術(shù)治療，從而減少術(shù)后相關(guān)不良并發(fā)癥的發(fā)生^[7]。本研究中，ERAS護(hù)理組術(shù)前禁飲、禁食的時(shí)間較常規(guī)護(hù)理組短，且術(shù)后早期進(jìn)食與早期下床活動(dòng)，在一定程度上減少了因長時(shí)間禁飲禁食造成水電解質(zhì)紊亂、饑渴及煩躁而產(chǎn)生的一系列生理心理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，利于患兒術(shù)后康復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食可維持水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)胃腸黏膜功能的恢復(fù)，預(yù)防細(xì)菌移位，加速患兒的術(shù)后康復(fù)^[8-9]。術(shù)后早期下床活動(dòng)促進(jìn)全身血液循環(huán)，加快傷口愈合速度，促進(jìn)患兒角色的轉(zhuǎn)變^[10]。本研究結(jié)果還顯示，相較于常規(guī)護(hù)理組，ERAS護(hù)理組麻醉蘇醒時(shí)間、平均住院時(shí)間更短（P＜0.05）。分析原因，ERAS護(hù)理在術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，制定有針對(duì)性的麻醉方法與手術(shù)方式，手術(shù)過程中使用的麻醉方法為全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，既有效發(fā)揮麻醉效果，又限制麻醉藥物過量使用，在一定程度上避免了麻醉藥物對(duì)患兒造成的影響，從而加快患兒術(shù)后蘇醒與術(shù)后康復(fù)出院。ERAS護(hù)理組患兒舒適度及家屬滿意度均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。分析原因，不同于常規(guī)護(hù)理模式的固守流程，ERAS護(hù)理對(duì)患兒心理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性分析，在護(hù)理過程中高效完成治療服務(wù)的同時(shí)，兼顧了患兒情緒照顧，耐心解答患兒家屬疑問，做好術(shù)前以及出院前的健康宣教，使得患兒的舒適度及家屬滿意度均得到提升。張潤等^[11]將行ERAS策略治療的656例鞘膜積液患兒與行常規(guī)治療的98例鞘膜積液患兒進(jìn)行比較，證實(shí)將ERAS策略應(yīng)用到兒童鞘膜積液的日間手術(shù)中能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于兒童鞘膜積液日間手術(shù)中可有效降低患兒術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且利于患兒的術(shù)后康復(fù)，家屬滿意度高。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：于 佳，女，本科，主管護(hù)師。