李 妍,何海春,曾茂湘

(1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科門診部,廣東 深圳 518100; 2.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理部;3.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的中老年,患者往往活動(dòng)受限且椎體高度下降,臨床癥狀主要表現(xiàn)為骨折節(jié)段疼痛,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)神經(jīng)癥狀、后凸畸形問(wèn)題[1]。OVCF通常采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療,但治療效果不令人滿意,且伴有各種并發(fā)癥缺陷[2]。因此,亟須采取先進(jìn)的理念開展OVCF圍術(shù)期治療。而加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)理念,已在眾多領(lǐng)域應(yīng)用中取得顯著成果[3]。鑒于此,將ERAS理念應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域,探討ERAS理念在OVCF圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果,無(wú)疑是值得深入研究的課題。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2018年5月至2021年5月在深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院脊柱科行手術(shù)治療的120例OVCF患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)分組的方式分為對(duì)照組與觀察組,各60例。對(duì)照組采取常規(guī)流程治療,觀察組采取ERAS理念治療。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)查體及影像學(xué)符合典型OVCF征象;(2)無(wú)明顯外傷史;(3)骨折椎體疼痛癥狀明顯;(4)簽署知情同意書;(5)具有良好溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有顱腦、神經(jīng)、胸、腹損傷;(2)有嚴(yán)重心肺疾病而不能耐受手術(shù);(3)嚴(yán)重肝腎疾病及凝血障礙;(4)脊柱結(jié)核或腫瘤等所致的骨折;(5)合并感染;(6)孕婦或不能配合治療。

1.2治療方法 對(duì)照組OVCF患者采取常規(guī)診療方法。根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料,結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),選擇手術(shù)方法(經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)/經(jīng)皮椎體成形術(shù)及穿刺路徑,單側(cè)/雙側(cè)),并進(jìn)行人工一次性注射骨水泥。按常規(guī)方式實(shí)施術(shù)后管理,并制定術(shù)后康復(fù)方案。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療方案為“鈣爾奇D+骨化三醇+利塞膦酸鈉”。

觀察組采用ERAS理念指導(dǎo)治療。

(1)術(shù)前階段[4]:術(shù)前宣教層面,由主刀醫(yī)師、主管護(hù)士、麻醉師、康復(fù)師共同進(jìn)行,與患者進(jìn)行良好溝通,掌握術(shù)前心理評(píng)估和針對(duì)性的心理輔導(dǎo)干預(yù),保證患者具有良好的心理狀態(tài),從而減少患者術(shù)前焦慮狀態(tài)。術(shù)前評(píng)估層面,主管醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,包括術(shù)前常規(guī)全套檢查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素與并發(fā)癥篩查、完善術(shù)前相關(guān)評(píng)分等,排除手術(shù)禁忌癥,做到有備無(wú)患,確保手術(shù)安全進(jìn)行。

(2)手術(shù)階段[5]:與患者展開手術(shù)談話及麻醉談話,主刀醫(yī)師、麻醉師、主管護(hù)士與患者及家屬均在場(chǎng),并簽署手術(shù)及麻醉相關(guān)知情文件,擇期手術(shù)。擬定個(gè)體化的抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案+OVCF手術(shù)方案、選定手術(shù)方式(經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)/經(jīng)皮椎體成形術(shù)及穿刺路徑,單側(cè)/雙側(cè))、術(shù)椎定位、試行復(fù)位、建立通道、取標(biāo)本送檢、球囊復(fù)位、注入骨水泥、包扎切口。根據(jù)患者病情選擇合適的術(shù)式及穿刺方式,保證患者骨折椎體的修復(fù)、減少住院時(shí)間及費(fèi)用。

(3)術(shù)后階段[6]:包括術(shù)后當(dāng)天康復(fù)師再次針對(duì)患者狀況確定術(shù)后康復(fù)方案、當(dāng)天或次日進(jìn)行X線片復(fù)查、術(shù)后第1天完成首次康復(fù)訓(xùn)練、制定術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案。根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)評(píng)估,術(shù)前及術(shù)后情況給予相應(yīng)液體營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理。通過(guò)物理措施或藥物輔助進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防,康復(fù)師視情況將制定的出院后康復(fù)計(jì)劃告知患者,制定不同階段不同的康復(fù)計(jì)劃。制定隨訪計(jì)劃,同時(shí)進(jìn)行滿意度與療效評(píng)分,根據(jù)定期隨訪結(jié)果進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案與康復(fù)方案適宜調(diào)整。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪,并將兩組隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括:術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、患者總手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、X線暴露時(shí)間、單椎體穿刺時(shí)間、骨水泥滲漏率。對(duì)比評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)前、不同術(shù)后時(shí)間、末次隨訪術(shù)椎高度絕對(duì)值以及術(shù)椎Cobb角?；颊咛弁闯潭仍u(píng)分應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)[7];日常活動(dòng)功能障礙程度評(píng)分應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組OVCF患者手術(shù)方式、穿刺方式、總手術(shù)時(shí)間、單椎體時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥滲漏率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組OVCF患者手術(shù)相關(guān)情況比較

與術(shù)前比較,術(shù)后1 d兩組的術(shù)椎高度均有顯著提高,但是從術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪,觀察組的術(shù)椎高度沒(méi)有明顯增高或降低,對(duì)照組的術(shù)椎高度從術(shù)后3個(gè)月到末次隨訪則出現(xiàn)顯著下降,即出現(xiàn)了椎體塌陷。因此,與對(duì)照組比較,觀察組術(shù)椎高度維持較好,兩組患者在術(shù)椎高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)椎Cobb角比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)椎高度與Cobb角比較(n=120)

2.2兩組患者滿意度等情況比較 兩組患者術(shù)前,術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在術(shù)后1 d,1、3個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明觀察組能夠更快減少患者疼痛。見圖1。

圖1 兩組OVCF患者VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1 d,1、3個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示觀察組在恢復(fù)功能上更加快速。見表4。

表4 兩組OVCF患者ODI評(píng)分比較

兩組VAS與ODI評(píng)分呈顯著正相關(guān),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.363,P<0.001),表明 VAS與ODI評(píng)分的一致性較好。見圖2。

圖2 VAS評(píng)分與ODI評(píng)分的相關(guān)性

兩組患者隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組住院時(shí)間為(9.9 ± 5.5)d,觀察組為(7.3 ± 3.2)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組發(fā)生2例并發(fā)癥,對(duì)照組發(fā)生9例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組再骨折發(fā)生率為8.3%,觀察組發(fā)生率為0,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組患者滿意率為63.33%,觀察組滿意率為91.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

3 討論

OVCF作為臨床常見的脊柱骨折性疾病,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為骨折節(jié)段疼痛,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)神經(jīng)癥狀、后凸畸形問(wèn)題[9]。PKP或PVP手術(shù)治療OVCF常伴有各種并發(fā)癥問(wèn)題[10]。因此,本研究探討了ERAS在OVCF圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。研究結(jié)果顯示,治療OVCF圍術(shù)期,對(duì)照組和觀察組均取得了明確療效。在手術(shù)總時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥滲漏率、術(shù)椎高度恢復(fù)絕對(duì)值、術(shù)前術(shù)后Cobb角上,兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明采用PKP與PVP手術(shù)方式治療OVCF效果顯著[11]。然而,較之于對(duì)照組,采用ERAS理念的觀察組,在術(shù)椎高度、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較上效果更優(yōu),達(dá)到了治療OVCF圍術(shù)期快速康復(fù)的目標(biāo)[12]。

ERAS作為先進(jìn)的指導(dǎo)理念,應(yīng)用于OVCF圍術(shù)期護(hù)理中具有重要意義[13]。本研究結(jié)果顯示,較之于對(duì)照組15%的并發(fā)癥發(fā)生率,觀察組發(fā)生率僅為3.3%,但還是出現(xiàn)了并發(fā)癥問(wèn)題[14]。而在再次骨折發(fā)生率方面,觀察組達(dá)到了0發(fā)生率的理想狀況。歸其原因,可能在于ERAS無(wú)法干預(yù)手術(shù)操作的突發(fā)性,只能通過(guò)術(shù)后挽救措施[15]。因此,應(yīng)用ERAS理念干預(yù)OVCF圍術(shù)期護(hù)理時(shí),需要考慮和預(yù)防手術(shù)突發(fā)性引發(fā)的并發(fā)癥[16]。為此,在加強(qiáng)ERAS理念指導(dǎo)下OVCF圍術(shù)期快速康復(fù)的過(guò)程中,需要做好術(shù)前充分準(zhǔn)備工作,熟練的手術(shù)技能操作,采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)為手術(shù)安全保駕護(hù)航,以及根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)及穿刺方式[17]。

綜上所述,面對(duì)OVCF圍術(shù)期護(hù)理快速康復(fù)的過(guò)程,ERAS是一種先進(jìn)的指導(dǎo)治療理念[18]。ERAS不是具體的操作方式,而是根據(jù)患者個(gè)體情況、病情本身以及外界環(huán)境,為了實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)制定的系列個(gè)性化手段[19]。在脊柱外科領(lǐng)域中,ERAS尚處于起步階段,因此在實(shí)踐細(xì)節(jié)與臨床探索上還值得商榷與改善,而這也是ERAS理念的本質(zhì)體現(xiàn),即在對(duì)疾病的診療中逐步構(gòu)建完善有序的體系,繼而達(dá)到減少患者痛苦、提升疾病治療效果,乃至減輕社會(huì)資源負(fù)擔(dān)的目標(biāo)[20]。本研究隨訪時(shí)間較短,病例樣本量較少,只是ERAS理念在脊柱外科領(lǐng)域的初步研究。但ERAS在OVCF圍術(shù)期的應(yīng)用效果是確切且安全的,因此,ERAS理念的應(yīng)用前景與應(yīng)用領(lǐng)域廣泛。