張明潔,范丹丹,焦姍姍

(安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科,安徽 蚌埠 233000)

鼻咽癌這一我國(guó)高發(fā)病率惡性腫瘤,目前放療是公認(rèn)的首選治療手段,但不可避免隨之產(chǎn)生一些放療的不良反應(yīng),其中以顳頜關(guān)節(jié)粘連、張口受限等為主,患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。而研究表明,頭頸部功能鍛煉能有效地預(yù)防這些副作用的發(fā)生[1],所以如何去提高患者的康復(fù)鍛煉效果已經(jīng)成為護(hù)士的工作重點(diǎn)。本研究旨在探討基于賦能理論的多維護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療患者的自我管理效能、功能鍛煉依從性、生存質(zhì)量等的干預(yù)效果,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取某三甲醫(yī)院腫瘤放療科的鼻咽癌放療患者100例為研究對(duì)象,收治時(shí)間從2019年10月至2020年12月,自入院就采用抽簽法完全隨機(jī)分成常規(guī)護(hù)理宣教組(C組)和賦能教育組(F組)。C組中男36例,女14例;F組中男38例,女12例,兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為鼻咽癌的住院放療或同步放化療聯(lián)合治療的患者;(2)無(wú)頜面部手術(shù)及外傷史;(3)放療前均有上下門(mén)齒,且未出現(xiàn)張口困難;(4)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)未受到腫瘤的侵犯;(5)神志清楚,自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū),能獨(dú)立閱讀,并能填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷,或?qū)φ{(diào)查人員所提的問(wèn)題能做出正確的應(yīng)答。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有智力障礙或精神病者;(2)惡液質(zhì)、身體極度虛弱者,或有嚴(yán)重并發(fā)癥者,如感染、嚴(yán)重貧血等;(3)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2研究方法 入選的患者入院時(shí)隨機(jī)分為兩組,一組采取傳統(tǒng)教育模式(C組),另一組則采取賦能教育模式(F組)。最終C組和F組(各50例)均完成本研究。所有患者簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。放療結(jié)束前對(duì)每位鼻咽癌患者發(fā)放1份問(wèn)卷,包括癌癥患者自我管理效能感量表(Chinese Version of Strategies Used by People to Promote Health,C-SUPPH中文版)、患者頭頸部功能鍛煉依從性調(diào)查表、頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Quality of life Questionnaire Head and Neck Module,QLQ-H&N35量表)等3項(xiàng)內(nèi)容,共發(fā)放100份,回收100份,回收率100%,有效問(wèn)卷100份,有效率100%。

1.2.1健康教育方法 C組采取常規(guī)護(hù)理宣教模式,包括:利用病區(qū)走廊教育專欄張貼彩圖,每人分發(fā)一份放療期間相關(guān)注意事項(xiàng)的健康教育圖文手冊(cè),每周進(jìn)行播放功能鍛煉視頻及PPT等集中宣教,現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)作示范、帶領(lǐng)大家做功能鍛煉操,一對(duì)一床邊指導(dǎo)張口鍛煉、使用核查表每周核查患者功能鍛煉準(zhǔn)確執(zhí)行情況等。F組將賦能教育模式加入常規(guī)護(hù)理宣教中,嚴(yán)格執(zhí)行賦能多維護(hù)理方案,并依托微信公眾號(hào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),定時(shí)推送相關(guān)圖片、短視頻、文字及語(yǔ)音等,并做到自動(dòng)回復(fù)及一對(duì)一在線交流。利用患者溝通微信群,便于線上互相督促和經(jīng)驗(yàn)分享。

1.2.1.1成立賦能教育小組 由分管主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行賦能教育相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)并考核。賦能教育具體實(shí)施及指標(biāo)觀察由6名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),出院后的隨訪指導(dǎo)及干預(yù)前后的問(wèn)卷收集由2名隨訪人員負(fù)責(zé)。賦能教育實(shí)施過(guò)程中患者的心理咨詢由1名心理醫(yī)生負(fù)責(zé)。

1.2.1.2賦能教育的實(shí)施 按照賦能教育的5個(gè)步驟[2]實(shí)施:確立問(wèn)題、情緒表達(dá)、設(shè)定目標(biāo)、制訂計(jì)劃、效果反饋進(jìn)行功能鍛煉的健康指導(dǎo)(見(jiàn)表2)。

表2 鼻咽癌放療患者賦能教育方案

1.2.2多維護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1正念減壓心理干預(yù) 鼻咽癌好發(fā)于40～60歲的青壯年,且男性比例更大,患者思想負(fù)擔(dān)重,情緒不佳,采取正念減壓對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù),能幫助患者正視疾病,增加戰(zhàn)勝疾病的信心。首先向患者簡(jiǎn)要講解正念減壓[3]內(nèi)容,說(shuō)明訓(xùn)練的要點(diǎn)及流程。向患者介紹正念態(tài)度包括平靜祥和、自我關(guān)愛(ài)和自我信任等8種態(tài)度[4]。指導(dǎo)深呼吸,鍛煉正念呼吸,體會(huì)鼻腔空氣流通的過(guò)程,并且進(jìn)行遐想,如寧?kù)o的夜晚、平靜的水面等。讓患者了解STOP練習(xí),包括S(停止)-T(呼吸)-O(觀察)-P(繼續(xù)),隨后指導(dǎo)進(jìn)行正念瑜伽、步行冥想、坐姿冥想等練習(xí),每天30 min。

1.2.2.2放射性口腔黏膜炎的防治 指導(dǎo)患者保持口腔濕潤(rùn),每日飲水量在3 000 mL以上,可少量多次飲水;飲食方面忌辛辣刺激,多食高維生素、易消化食物;保持口腔清潔衛(wèi)生,用軟毛刷刷牙、淡鹽水漱口等;患者可能會(huì)出現(xiàn)口咽痛等放射性口腔黏膜炎,遵醫(yī)囑使用漱泰、康復(fù)新液等或含利多卡因局麻藥的漱口液,必要時(shí)潰瘍處涂口腔黏膜保護(hù)劑,功能鍛煉待疼痛減輕后再進(jìn)行。

1.2.2.3放射性皮炎的防治 放療前即強(qiáng)化患者皮膚保護(hù)的意識(shí),指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)內(nèi)衣,宜寬松,不要穿高或硬領(lǐng)的衣服,對(duì)照射野皮膚減少磨蹭。保持皮膚的衛(wèi)生,對(duì)照射野和其周?chē)钠つw使用軟毛巾和溫水進(jìn)行輕輕清洗,忌用粗毛巾揉搓,避免冷熱刺激,不能在放射部位用肥皂和刺激性物品如香水、除臭劑等。夏季外出時(shí)戴帽子遮擋陽(yáng)光。患者可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢等放射性皮炎干性反應(yīng),可以輕輕拍打,不能抓撓,如有皮膚掉屑時(shí)勿用手撕拉。為了預(yù)防和減輕皮膚反應(yīng),可適當(dāng)涂抹0.2%薄荷粉止癢或新型膠原抗菌敷料等。

1.2.2.4感染防控 患者在放療或同步放化療期間出現(xiàn)白細(xì)胞下降時(shí),應(yīng)讓患者保持體力,限制探視,有充分的時(shí)間休息,遵醫(yī)囑予以升白細(xì)胞藥物,執(zhí)行無(wú)菌操作,必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性隔離。不要去公共場(chǎng)合,注意保暖。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保持病房空氣流通,必要時(shí)床邊使用空氣消毒機(jī)。提醒患者尤其應(yīng)該注意鼻腔的清潔,勿用力挖鼻、擤鼻涕,可滴無(wú)菌石蠟油以預(yù)防鼻腔干燥,可滴麻黃堿滴鼻液以預(yù)防鼻腔堵塞。鼻腔沖洗可清除分泌物和壞死物[5],提高放射敏感性,促進(jìn)潰瘍面炎性吸收。遵醫(yī)囑每日行鼻腔沖洗并必要時(shí)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染和鼻出血。

1.3效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 住院放療期間鼻咽癌患者自我管理能力評(píng)估應(yīng)用癌癥患者自我管理效能感量表(C-SUPPH中文版)[6],具有較強(qiáng)的可操作性。量表包含28個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,得分越高,自我管理能力越高。頭頸部功能鍛煉依從性的調(diào)查應(yīng)用已經(jīng)過(guò)社會(huì)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)及護(hù)理學(xué)相關(guān)專家審核制定,并已進(jìn)行信效度檢驗(yàn)的《病人頭頸部功能鍛煉依從性調(diào)查表》[7]。功能鍛煉依從性判定標(biāo)準(zhǔn)包括良好、一般和差三個(gè)等級(jí)。除依從性良好外一律視為存在缺陷,計(jì)算缺陷率,缺陷率越低,功能鍛煉依從性越好。生存質(zhì)量評(píng)估應(yīng)用頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(QLQ-H&N35量表),由歐洲癌癥研究與治療組織研發(fā),是國(guó)際上公認(rèn)的、成熟的量表,具有良好的信效度、區(qū)分度。生存質(zhì)量評(píng)分越低,生存質(zhì)量越高[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者自我管理能力的比較 比較兩組患者自我管理能力評(píng)分。F組的自我決策、自我減壓、正性態(tài)度評(píng)分分別為(12.04±0.76)分、(42.44±3.98)分、(57.86±3.56)分;C組的自我決策、自我減壓、正性態(tài)度評(píng)分分別為(5.70±1.09)分、(15.12±1.29)分、(25.16±3.55)分。F組高于C組,兩組患者自我管理能力各維度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自我管理能力比較分)

2.2兩組患者功能鍛煉依從性缺陷率的比較 比較兩組患者功能鍛煉依從性缺陷率,結(jié)果顯示,F組功能鍛煉依從性缺陷率顯著低于C組(其中χ2=6.775,P=0.009 <0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 兩組間依從性缺陷率比較[n(%)]

2.3兩組患者生存質(zhì)量的比較 比較兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分。F組為 (35.24±1.422)分,C組為(42.30±1.619)分,F組優(yōu)于C組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5。

表5 2組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

放療在治療鼻咽癌的同時(shí),其放射線的熱作用也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列放療不良反應(yīng)[9],如顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連,周?chē)∪饫w維化,造成部分患者張口受限,嚴(yán)重影響說(shuō)話和進(jìn)食。盡早進(jìn)行功能鍛煉可以降低其發(fā)生率,有助于改善預(yù)后。功能鍛煉需要堅(jiān)持不懈,才能達(dá)到最優(yōu)效果,提高生存質(zhì)量[7]。因此,對(duì)鼻咽癌放療患者來(lái)說(shuō),提高頭頸部功能鍛煉的依從性至關(guān)重要。

賦能教育是一種以賦能理論為依據(jù)的新型健康教育方式,該教育模式強(qiáng)調(diào)以患者為核心,患者和教育者的關(guān)系為相互合作,教育者通過(guò)為患者提供資源、知識(shí)、技能來(lái)激發(fā)患者的內(nèi)在行為的改變,以主動(dòng)參與替代被動(dòng)接受,從而提高患者的健康自我管理水平[10]。本研究通過(guò)五步法對(duì)患者授權(quán),使患者參與自我護(hù)理和癥狀管理中,主動(dòng)改變自己的行為模式,并通過(guò)不斷激勵(lì)和支持教育,幫助患者激發(fā)起自我健康管理的責(zé)任感,從思想上重視功能鍛煉,從而提高其鍛煉的依從性,然后根據(jù)自己的目標(biāo)和計(jì)劃,樹(shù)立正確的健康觀念。在實(shí)施賦能教育的整個(gè)過(guò)程中,構(gòu)建良好信任的護(hù)患關(guān)系,關(guān)注患者每一個(gè)階段的心理狀態(tài),對(duì)患者存在的疑惑醫(yī)護(hù)人員及時(shí)解答,患者及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋功能鍛煉執(zhí)行情況?；颊叩淖晕夜芾砟芰蛨?jiān)持功能鍛煉的自信心得到顯著提高,達(dá)到促進(jìn)健康的目標(biāo)。

多維護(hù)理理論是以護(hù)士的專業(yè)知識(shí)來(lái)促進(jìn)患者的身心康復(fù)的一種護(hù)理體制,以最大限度地滿足患者的康復(fù)需求,為患者提供高水準(zhǔn)、多層次、全方位的護(hù)理。本研究通過(guò)針對(duì)影響患者功能鍛煉依從性的多方面原因,采取預(yù)見(jiàn)性多維護(hù)理干預(yù),減輕放療后的不良反應(yīng),幫助患者克服困難,能夠堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。同時(shí),在剛?cè)朐簳r(shí)即邀請(qǐng)患者掃描關(guān)注護(hù)士健康宣教助手“317 護(hù)”平臺(tái)微信公眾號(hào),采取在線宣教形式,以圖片、短視頻、文字等趣味表現(xiàn)形式定向推送宣教資料,使患者獲得品質(zhì)化、同質(zhì)化服務(wù)以及專業(yè)的護(hù)理知識(shí),還可以通過(guò)微信群與同伴進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和相互督促,使患者更好地配合與堅(jiān)持。鼓勵(lì)家屬參與其中,給予患者更多關(guān)愛(ài),對(duì)患者功能鍛煉的情況進(jìn)行監(jiān)督并給予患者鼓勵(lì)和支持,從而提高其功能鍛煉的依從性[11],延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量。

本研究采用基于賦能理論的多維護(hù)理模式對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,可以有效提高鼻咽癌放療患者的自我管理能力、功能鍛煉依從性及生存質(zhì)量,產(chǎn)生了較好的效果。綜上,將此現(xiàn)代護(hù)理模式融合于傳統(tǒng)教育中,實(shí)現(xiàn)了科技與人文的結(jié)合,強(qiáng)調(diào)的是明確護(hù)理權(quán)責(zé),提升護(hù)理人員的專業(yè)水平,增強(qiáng)患者的自護(hù)能力,改善其生存質(zhì)量,以達(dá)到更加全面優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)。