陳 丹，王 成，邢海輝

（1.宣城市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 宣城 242000； 2.宣城市人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 宣城 242000；3.南京市高淳中醫(yī)院針灸科，江蘇 南京 211300）

膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床主要癥狀為膝部嚴(yán)重疼痛，膝關(guān)節(jié)腫脹難以彎曲，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［1-2］，目前臨床治療以西醫(yī)為主，但效果不理想，亟需尋求更為有效的方法［3］。隨著中醫(yī)藥理念的深入，越來(lái)越多的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者選擇中醫(yī)治療，湯劑、針灸等手段均可提高膝骨性關(guān)節(jié)炎療效。

中醫(yī)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于外傷及長(zhǎng)時(shí)間站立、行走等因素，導(dǎo)致筋骨受到損傷，氣血不通而引起疼痛，治療應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)、散瘀活血止痛為主［4］。身痛逐瘀湯具有祛風(fēng)除濕、通痹止痛功效，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果較好［5］； 火針密刺法是以中粗火針密集刺激病灶局部的一種方法，用火將特制金屬粗針燒紅，快速將針尖刺入相應(yīng)穴位內(nèi)，可促進(jìn)體內(nèi)寒氣排出和經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)有利于促進(jìn)炎癥吸收、組織修復(fù)［6］，但目前鮮有兩者聯(lián)用的報(bào)道，故本研究考察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年9 月至2022 年8 月收治于宣城市人民醫(yī)院的62 例風(fēng)痰瘀絡(luò)型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31 例，2 組一般資料見(jiàn)表1，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2020475）。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝31）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝31）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝31）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝31）

組別性別/［例（%）］男女平均年齡/歲平均BMI/（kg·m-2）平均病程/月發(fā)病部位/［例（%）］左側(cè)右側(cè)對(duì)照組13（41.94）18（58.06）58.84±7.6523.08±4.2111.53±3.2715（48.39）16（51.61）觀察組12（38.71）19（61.29）60.21±8.2423.57±4.6311.86±3.4913（41.94）18（58.06）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（膝骨性關(guān)節(jié)炎） 參考文獻(xiàn)［7］報(bào)道，①膝關(guān)節(jié)在近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)疼痛； ②X光片顯示軟骨下出現(xiàn)囊性病變或骨硬化； ③關(guān)節(jié)液黏稠、清亮； ④晨僵時(shí)間≤30 min； ⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。同時(shí)符合①②或①③④⑤即可確診。

1.2.2 中醫(yī)（風(fēng)痰瘀絡(luò)型） 參考文獻(xiàn)［8］ 報(bào)道，主證關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到限制，關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛且位置固定，勞累時(shí)加劇，休息后緩解，夜晚又加?。?次證關(guān)節(jié)部分呈僵硬麻木狀態(tài)，臉色暗淡； 舌頭暗紫或伴有瘀斑，舌苔呈黃黑色，脈沉澀。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥40 歲； ③近1 個(gè)月未接受膝骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療； ④首次采用本研究方法治療； ⑤原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎，分期早中期； ⑥患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要臟器功能不全； ②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或代謝性骨?。?③暈針； ④凝血功能異常； ⑤妊娠期或哺乳期婦女； ⑥合并胃炎、內(nèi)分泌代謝疾??； ⑦合并癲癇、精神障礙等疾?。?⑧有膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史； ⑨合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??； ⑩依從性差，不配合治療； ○1膝關(guān)節(jié)局部皮膚潰瘍、感染。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①中途退出或擅自改變治療方案； ②自行終止治療。

1.4 治療手段 2 組均采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、關(guān)節(jié)保護(hù)等基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)口服鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060647，0.75 g×90 片），每天2 次，每次1片； 塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g×6 粒），每天1 次，每次1 粒。

同時(shí)，對(duì)照組采用身痛逐瘀湯，組方藥材當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、牛膝15 g、紅花10 g、五靈脂10 g、川芎8 g、沒(méi)藥8 g、地龍8 g、羌活3 g、秦艽5 g、甘草6 g、香附3 g，1.5 L 水浸泡0.5 h 后煎煮至0.5 L，早晚飯后服用，每次0.25 L，連續(xù)治療2 周； 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用火針密刺法，以患側(cè)膝周壓痛點(diǎn)（即阿是穴） 作為主穴，取仰臥位，酒精消毒，酒精燈加熱中號(hào)賀氏火針（0.5 mm×45 mm，廣州得源醫(yī)療器械有限公司）針頭，快速刺入穴位約0.5 ～3 cm，得氣后出針，隔天1 次，連續(xù)治療2 周。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］，主證0 ～6 分，次證0 ～3 分，總分越高，臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 VAS 評(píng)分 采用VAS 評(píng)分［10］評(píng)估靜息、行走時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

1.5.3 Lysholm 評(píng)分及關(guān)節(jié)炎癥指數(shù)評(píng)分（WOMAC） Lysholm 評(píng)分［11］包括負(fù)重、腫脹、疼痛、下蹲、絞鎖、不穩(wěn)定、跛行和下蹲，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差； WOMAC評(píng)分［12］總分96 分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.5.4 血清學(xué)指標(biāo) 抗凝管采集治療前后靜脈血各3 mL，離心分離血清，檢測(cè)白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3 （MMP-3） 水平。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［12］ 報(bào)道，①臨床控制，癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常； ②顯效，癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限； ③有效，癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限； ④無(wú)效，癥狀未改善。有效率＝ ［（臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s，n＝31）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，±s，n＝31）

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s，n＝31）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，±s，n＝31）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別主證次證總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組18.74±5.219.46±1.63*9.07±2.544.18±1.26*27.81±6.3413.64±2.11*觀察組19.28±5.497.58±1.52*＃9.21±2.362.53±1.15*＃28.49±7.0510.11±1.86*＃

2.2 VAS 評(píng)分 治療1、2 周后，2 組VAS 評(píng)分降低（P＜0.05），以治療2 周后更明顯（P＜0.05）；觀察組治療不同時(shí)間點(diǎn)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組VAS 評(píng)分比較（分，±s，n＝31）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s，n＝31）

表3 2 組VAS 評(píng)分比較（分，±s，n＝31）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s，n＝31）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與同組治療1 周后比較，△P＜0.05； 與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)后比較，＃P＜0.05。

組別靜息行走治療前治療1 周后治療2 周后治療前治療1 周后治療2 周后對(duì)照組6.03±1.273.27±0.86*1.24±0.43*△6.85±1.493.75±0.81*1.42±0.46*△觀察組5.84±1.152.74±0.75*＃0.83±0.35*△＃6.72±1.513.06±0.72*＃1.03±0.32*△＃

2.3 Lysholm 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分 治療1、2 周后，2 組Lysholm 評(píng)分升高（P＜0.05），WOMAC評(píng)分降低 （P＜0.05），以治療2 周后更明顯（P＜0.05）； 觀察組治療不同時(shí)間點(diǎn)后前者高于對(duì)照組（P＜0.05），后者更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組Lysholm 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較（分，±s，n＝31）Tab.4 Comparison of Lysholm scores and WOMAC scores between the two groups （score，±s，n＝31）

表4 2 組Lysholm 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較（分，±s，n＝31）Tab.4 Comparison of Lysholm scores and WOMAC scores between the two groups （score，±s，n＝31）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與同組治療1 周后比較，△P＜0.05； 與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)后比較，＃P＜0.05。

組別Lysholm 評(píng)分WOMAC 評(píng)分治療前治療1 周后治療2 周后治療前治療1 周后治療2 周后對(duì)照組32.84±8.3541.83±11.29*53.83±14.62*△70.25±6.1842.85±5.13*30.48±3.27*△觀察組34.72±9.2647.92±11.45*＃61.75±15.06*△＃71.43±6.9436.59±5.46*＃21.45±3.06*△＃

2.4 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組臨床療效比較［例（%），n＝31］Tab.5 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%），n＝31］

2.5 血清學(xué)指標(biāo) 治療1、2 周后，2 組MMP-3、IL-6、TNF-α 水平降低（P＜0.05），以治療2 周后更明顯（P＜0.05）； 觀察組治療不同時(shí)間點(diǎn)后三者水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝31）Tab.6 Comparison of serological indices between the two groups （±s，n＝31）

表6 2 組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝31）Tab.6 Comparison of serological indices between the two groups （±s，n＝31）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與同組治療1 周后比較，△P＜0.05； 與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)后比較，＃P＜0.05。

組別MMP-3/（ng·mL-1）IL-6/（ng·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）治療前治療1 周后治療2 周后治療前治療1 周后治療2 周后治療前治療1 周后治療2 周后對(duì)照組 182.43±22.76 153.62±15.81* 108.69±12.57*△ 38.25±6.43 31.08±5.26* 27.05±4.03*△ 40.25±6.83 30.74±6.18* 24.08±5.43*△觀察組 179.65±20.83 127.43±13.96*＃ 87.54±10.36*△＃ 36.59±7.14 28.06±4.76*＃ 21.86±3.57*△＃ 41.37±7.14 26.75±5.83*＃ 18.36±3.29*△＃

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表7。

表7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%），n＝31］Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case （%），n＝31］

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹” “膝痹” 等范疇，認(rèn)為其病機(jī)為內(nèi)則肝腎精虧血少，風(fēng)寒外邪侵襲，導(dǎo)致沖脈和任脈受到損傷，氣血紊亂陰陽(yáng)失衡，骨骼生化無(wú)源，經(jīng)絡(luò)痹阻，筋脈淤滯，不通則痛而致該病，治療時(shí)應(yīng)以舒筋通絡(luò)、化瘀止痛、活血理氣為主［13-14］。

本研究采用火針密刺法時(shí)，選擇阿是穴作為密刺主穴，該穴多位于病變附近，以痛為腧，針刺時(shí)可直達(dá)病所； 足三里可為膝關(guān)節(jié)減壓，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)附近肌肉組織恢復(fù)，有助于生物力學(xué)恢復(fù)平衡； 內(nèi)膝眼可緩解疼痛，活血通經(jīng)，有助于軟骨修復(fù)； 陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海可促進(jìn)肌肉、骨骼代謝，有利于組織修復(fù)［15］，針刺諸穴有助于改善局部缺血，緩解患病部位水腫，促進(jìn)組織修復(fù)生長(zhǎng)，從而起到舒筋通絡(luò)、化瘀止痛、行氣活血等作用，并且熱力可溫痛靜脈，鼓動(dòng)機(jī)體陽(yáng)熱之氣，進(jìn)而發(fā)揮驅(qū)寒除濕、調(diào)和脈絡(luò)、痛經(jīng)止痛功效［16］。另外，身痛逐瘀湯具有活血祛瘀、舒筋活絡(luò)功效，用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果較好。

MMP-3、IL-6 作為促炎因子，誘導(dǎo)骨細(xì)胞發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α 等炎癥介質(zhì)攻擊骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)滑膜組織增生變厚，導(dǎo)致軟組織損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，火針密刺法聯(lián)合身痛逐瘀湯治療可調(diào)節(jié)機(jī)體炎性因子水平，其原因可能是由于前者刺激穴位時(shí)可借助火的熱力擴(kuò)張毛細(xì)血管，起到活血化瘀、消炎止痛作用，進(jìn)而降低炎性因子水平［17-18］。另外，針?biāo)幝?lián)用不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性良好。

綜上所述，火針密刺法聯(lián)合身痛逐瘀湯可緩解風(fēng)痰瘀絡(luò)型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀及疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎性因子水平，提升生活質(zhì)量，安全性更高。本研究創(chuàng)新之處在于采用中西醫(yī)結(jié)合，而且治療對(duì)象針對(duì)性較強(qiáng)； 不足之處在于納入病例數(shù)量較少，觀察時(shí)間較短，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心試驗(yàn)，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間。