盧蓉蓉，瞿菲，劉謙，李薇

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球癌癥數(shù)據(jù)，乳腺癌首次超越肺癌成為全球女性最常見的新發(fā)惡性腫瘤，占全球新發(fā)癌癥病例的11.7%[1]。乳腺癌的治療先后歷經(jīng)了3次革命，引領(lǐng)了臨床治療進(jìn)入化療時(shí)代、靶向時(shí)代和免疫治療時(shí)代[2-6]。隨著治療手段的不斷發(fā)展，乳腺癌患者的生存期明顯延長，預(yù)后顯著改善，但仍有諸多未被滿足的診療需求。例如，轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（metastatic triple-negative breast cancer，mTNBC）和激素受體（hormone receptor，HR）陽性/人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）一旦進(jìn)入晚期經(jīng)二線治療后，療效和預(yù)后均較差，這與連續(xù)化療的耐藥性和毒副作用的積累部分相關(guān)。靶向滋養(yǎng)層細(xì)胞表面抗原2（trophoblast cell surface antigen 2，Trop-2）抗體藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）結(jié)合了高特異性靶向能力和強(qiáng)效殺傷作用的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了對腫瘤細(xì)胞的精確高效清除，改善了化療的耐藥和毒性限制[7-8]。本文對靶向Trop-2 ADC藥物的結(jié)構(gòu)和功能、近期發(fā)布的相關(guān)大型III期臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為多線治療失敗的乳腺癌患者提供參考與選擇。

續(xù)表2

1 Trop-2的結(jié)構(gòu)與功能

目前，研究較多的乳腺癌靶點(diǎn)Trop-2又稱腫瘤相關(guān)鈣信號轉(zhuǎn)導(dǎo)器2（tumor-associated calcium signal transducer 2，TACSTD2）或膜成分染色體1表面標(biāo)志物1（M1S1）。Trop-2蛋白由染色體1P32區(qū)域的TACSTD2基因編碼，是一種位于細(xì)胞表面的單次跨膜糖蛋白，屬于上皮細(xì)胞黏附分子家族成員。Trop-2在正常組織低表達(dá)，在宮頸癌、尿路上皮癌、甲狀腺乳頭狀癌、乳腺癌、肺鱗癌、子宮內(nèi)膜癌等多種上皮性癌組織中過表達(dá)[9]。

Trop-2蛋白包含323個(gè)氨基酸，由疏水前導(dǎo)肽（AA1 ～ 26）、胞外結(jié)構(gòu)域（AA27 ～ 274）、跨膜結(jié)構(gòu)域（AA275 ～ 297）和胞質(zhì)尾部（AA298 ～ 323）組成。Trop-2胞外結(jié)構(gòu)域具有富含半胱氨酸結(jié)構(gòu)域（cysteine-rich domain，CRD）、甲狀腺球蛋白1型結(jié)構(gòu)域（thyroglobulin type-1 domain，TY）和半胱氨酸缺乏結(jié)構(gòu)域（cysteine poor domain，CPD），使得胞外結(jié)構(gòu)域形成穩(wěn)定的二硫鍵。通過單向跨膜結(jié)構(gòu)域（transmembrane domain，TM）連接胞外域及胞內(nèi)域多肽尾區(qū)，將其固定在細(xì)胞膜上。Trop-2胞質(zhì)尾區(qū)具有高度保守的磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸結(jié)合序列，在Trop-2信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中起調(diào)節(jié)作用[10]。胞質(zhì)尾區(qū)第303位存在保守的絲氨酸殘基，被蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）磷酸化的過程是參與鈣信號調(diào)節(jié)的環(huán)節(jié)[11]。

Trop-2作為一種具有細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)成分的跨膜糖蛋白，參與細(xì)胞內(nèi)鈣信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，增強(qiáng)細(xì)胞周期蛋白D/E的蛋白質(zhì)水平，影響絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、磷脂酰肌醇-3-羥激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）等多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路促進(jìn)細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲[12-13]。Zhao等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Trop-2表達(dá)與淋巴結(jié)狀態(tài)、轉(zhuǎn)移、TNM分期相關(guān)，Trop-2高表達(dá)預(yù)示著較低的總生存期（overall survival，OS）。Ambrogi等[15]研究顯示，Trop-2膜定位和功能狀態(tài)對腫瘤進(jìn)展產(chǎn)生影響，膜定位Trop-2和預(yù)后不佳相關(guān)，而細(xì)胞內(nèi)Trop-2對預(yù)后具有有利影響，值得進(jìn)一步研究探討。

2 抗體藥物偶聯(lián)物的結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制

ADC藥物由單克隆抗體通過連接子與細(xì)胞毒性藥物共價(jià)連接而成。理想的單克隆抗體需要具備免疫原性低，穩(wěn)定性好，抗腫瘤活性強(qiáng)等特征。在多種單抗中，人源化單克隆抗體（不良反應(yīng)發(fā)生率為0.1% ～ 8%）較鼠源單抗（不良反應(yīng)發(fā)生率為50% ～80%）、人鼠嵌合單抗（不良反應(yīng)發(fā)生率1% ～57%）免疫原性低，副作用少，具有明顯的優(yōu)勢[16-17]。ADC藥物中載藥通常具備遠(yuǎn)超化療藥物的抗腫瘤活性，能有效穿透腫瘤組織，高效精準(zhǔn)殺傷腫瘤細(xì)胞。連接子需要具備親水性、在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性，不會過早裂解而產(chǎn)生脫靶效應(yīng)，且在被目標(biāo)細(xì)胞內(nèi)吞后，快速裂解，高效釋放毒物[18-19]。可裂解連接子在酸性環(huán)境（腫瘤微環(huán)境）或經(jīng)溶酶體蛋白酶裂解，裂解后的載藥不包含連接子，透膜性高，可實(shí)現(xiàn)旁觀者效應(yīng)。不可裂解的連接子通常為硫醚，完全依賴溶酶體蛋白酶降解來釋放內(nèi)化后的有效載荷，產(chǎn)生抗腫瘤活性，斷裂后的載藥含有殘留的連接子，透膜性低，無旁觀者效應(yīng)[20]。

ADC藥物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，首先與腫瘤細(xì)胞表面受體抗原結(jié)合，然后ADC-抗原復(fù)合物通過網(wǎng)格蛋白或小窩介導(dǎo)的內(nèi)吞作用或胞飲作用內(nèi)化進(jìn)入胞內(nèi)[21]，連接子在溶酶體裂解，抗體通過降解釋放細(xì)胞毒性藥物，從而抑制微管或損傷DNA，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡[7]。

3 靶向Trop-2抗體藥物偶聯(lián)物在乳腺癌中的應(yīng)用

3.1 戈沙妥珠單抗

戈沙妥珠單抗（sacituzumab govitecan，SG）是全球首個(gè)獲批的靶向Trop-2的ADC藥物，采用人源化IgG1單克隆抗體沙西妥珠單抗（hRS7）。hRS7通過可水解的CL2A連接子，與伊立替康（拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑）的活性代謝產(chǎn)物SN-38偶聯(lián)，藥物/抗體比（drug-to-antibody ratio，DAR）高達(dá)7.6。pH敏感性的CL2A連接子不依賴于特異性酶促裂解，可在靶細(xì)胞溶酶體或腫瘤酸性微環(huán)境下裂解，產(chǎn)生旁觀者效應(yīng)。即使在Trop-2表達(dá)具有異質(zhì)性的復(fù)雜腫瘤中，旁觀者效應(yīng)使得SG的抗腫瘤作用最大化[22]。SG可通過2種方式實(shí)現(xiàn)旁觀者效應(yīng)：第1種是再透膜方式，SG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)裂解，SN-38在破壞腫瘤細(xì)胞后，再次透膜殺傷臨近腫瘤細(xì)胞；第2種是微環(huán)境方式，SG與Trop-2受體結(jié)合后，在腫瘤微環(huán)境內(nèi)裂解，釋放SN-38透膜殺傷臨近腫瘤細(xì)胞[23]。

Ⅰ/Ⅱ期籃式試驗(yàn)IMMU-132-01研究初步驗(yàn)證了SG在多線治療失敗的mTNBC患者中的療效與安全性[24]。關(guān)鍵性Ⅲ期ASCENT臨床試驗(yàn)（NCT02574455）納入既往接受過至少一線前序治療的mTNBC患者，研究確認(rèn)了10 mg · kg-1劑量SG對比醫(yī)生選擇的化療（treatment of physician's choice，TPC）顯著改善mTNBC患者的主要終點(diǎn)無進(jìn)展生存期PFS（5.6個(gè)月vs1.7個(gè)月；風(fēng)險(xiǎn)比HR：0.39；P＜0.000 1）、OS（12.1個(gè)月vs6.7個(gè)月；HR：0.48；P＜0.000 1），疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低61%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低52%。在亞組分析中，SG治療的各亞組均有一致的PFS及OS獲益。在有胚系BRCA1/2突變亞組及HER2陰性和低表達(dá)亞組中，SG的客觀緩解率（objective response rate，ORR）、PFS及OS均優(yōu)于TPC[25-26]。ASCENT試驗(yàn)的安全性分析顯示，常見3級及以上治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse event，TRAE）為中性粒細(xì)胞減少和腹瀉，未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的間質(zhì)性肺病。其中，3級和4級中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率分別為34%和17%，3級和4級腹瀉發(fā)生率分別為10%和0[27]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，2021年4月，美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)SG治療二線及以上晚期TNBC適應(yīng)證。2022年6月，中國國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)SG治療二線及以上mTNBC適應(yīng)證。

Ⅲ期TROPiCS-02研究（NCT03901339）進(jìn)一步探索SG在既往接受過細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（cyclin dependent kinase 4/6，CDK4/6）抑制劑、紫杉烷類藥物、內(nèi)分泌治療及二 ～ 四線化療方案的HR陽性/HER2陰性MBC患者中的療效和安全性。該研究結(jié)果顯示，SG對比TPC中位OS延長3.2個(gè)月（14.5個(gè)月vs11.2個(gè)月，HR：0.79，95%CI：0.65 ～0.95，P= 0.013 3），SG組客觀緩解率（objective response rate，ORR）達(dá)21%[28]。值得注意的是，ASCENT、TROPiCS-02等研究表明，無論Trop-2表達(dá)水平如何，SG均可改善mTNBC、HR陽性/HER2陰性MBC患者的預(yù)后，為更多乳腺癌患者提供了治療新選擇[25,28]。

目前，乳腺癌領(lǐng)域有多項(xiàng)SG相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，包括SG用于早期TNBC的新輔助治療的NeoSTAR研究（NCT04230109）、HER2陰性早期乳腺癌輔助治療的SASCIA研究（NCT04595565）、程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）陰性mTNBC一線治療的ASCENT03研究（NCT05382299）。除SG單藥臨床研究進(jìn)展外，SG聯(lián)合治療策略也在積極探索中，例如SG聯(lián)合帕博利珠單抗用于PD-L1陽性mTNBC一線治療的ASCENT-04研究（NCT05382286）等。

3.2 datopotamab deruxtecan

Datopotamab deruxtecan（Dato-DXd，DS-1062）通過人源化單抗hTINA1靶向Trop-2，有效載荷強(qiáng)效拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑DXd（毒性是SN38的近10倍，具有膜滲透性，可發(fā)揮旁觀者效應(yīng)），兩者由溶酶體蛋白酶切割的GGFG四肽連接子偶聯(lián)而成，DAR為4[29]。一項(xiàng)全球、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、Ⅲ期TROPION-Breast01研究（NCT05104866）納入既往接受過至少1種系統(tǒng)化療，并接受內(nèi)分泌治療后疾病進(jìn)展或不適合內(nèi)分泌治療的HR陽性/HER2陰性乳腺癌患者。該研究結(jié)果顯示，Dato-DXd與研究者選擇的化療（investigator's choice of therapy，ICC）相比，中位PFS[6.9個(gè)月vs4.9個(gè)月，HR：0.63（95%CI：0.52 ～ 0.76），P＜0.000 1]顯著延長；在安全性方面，Dato-DXd組大多為1 ～ 2級TRAE且易管理，3級及以上TRAE發(fā)生率（21%）不到ICC組（45%）的一半，同時(shí)Dato-DXd與ICC相比，導(dǎo)致劑量減少（21%vs30%）或中斷（12%vs25%）的TRAE均較少[30]。該項(xiàng)研究中，Dato-DXd組PFS顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義的顯著改善，安全性良好且可管理，有望為HR陽性/HER2陰性乳腺癌治療再添新證。Dato-DXd在乳腺癌領(lǐng)域的其他研究包括：TROPION-PanTumor01（NCT03401385）、TROPION-Breast02（NCT05374512）、TROPIONBreast03（NCT05629585）和BEGONIA（NCT03742102）等。TROPION-PanTumor01是一項(xiàng)Ⅰ期、多中心、開放標(biāo)簽臨床研究，旨在評估Dato-DXd治療復(fù)發(fā)/難治轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者的療效。該試驗(yàn)入組了44例mTNBC患者，ORR達(dá)32%，其中未接受過拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑的27例患者的ORR達(dá)44%，未經(jīng)Trop-2 ADC治療患者療效更好，提示含有相同作用機(jī)制載藥的ADC序貫使用可能存在交叉耐藥[31]。Ⅲ期TROPION-Breast02研究主要評估Dato-DXd對比ICC在不適合程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）及其配體1治療的局部復(fù)發(fā)不能手術(shù)或轉(zhuǎn)移的TNBC患者中療效。Ⅲ期試驗(yàn)TROPION-Breast03評估Dato-DXd單藥治療和聯(lián)合度伐利尤單抗（durvalumab，durva）用于新輔助化療[包括蒽環(huán)類藥物和（或）紫杉烷±卡鉑±帕博利珠單抗6周期以上]后未能達(dá)到病理完全緩解（non-pathological complete response，non-pCR）的無局部/遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的TNBC輔助強(qiáng)化治療療效。Ⅰb/Ⅱ期BEGONIA是一項(xiàng)評估durva聯(lián)合其他新型療法用于mTNBC一線治療的研究。在2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）年會中更新的治療隊(duì)列7的初步結(jié)果顯示，Dato-DXd聯(lián)合durva在mTNBC患者一線治療中的ORR為79%（95%CI：66.8% ～88.3%），證實(shí)Dato-DXd聯(lián)合抗PD-L1治療有望重塑mTNBC一線治療格局，為更多乳腺癌患者提供更多的治療選擇。

3.3 SKB264

SKB264（MK-2870）和SG同樣采用人源化抗Trop-2單克隆抗體hRS7、pH依賴的可水解的CL2A型連接子，載藥選用拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑貝洛替康的衍生物KL610023（T-030），半抑制濃度（half maximal inhibitory concentration，IC50）低于SN38，DAR為7.4。SG連接子的抗體端采用馬來酰亞胺連接頭，存在不穩(wěn)定性。SKB264連接子的抗體端采用甲磺?；奏みB接頭，與抗體不可逆偶聯(lián)，減少毒素脫落，提高ADC在循環(huán)系統(tǒng)中的穩(wěn)定性[32]。2023年ESMO年會公布的一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期、單臂、籃子試驗(yàn)KL264-01（NCT04152499），共納入41名經(jīng)過多線治療的HR陽性/HER2陰性MBC患者，中位隨訪時(shí)間為8.2個(gè)月。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，在Ⅱ期劑量擴(kuò)展階段，SKB264在經(jīng)過多線治療的HR陽性/HER2陰性MBC中展現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性及可控的安全性，ORR為36.8%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（during of response，DoR）為7.4個(gè)月，中位PFS為11.1個(gè)月（95%CI：5.4% ～ 13.1%）；所有亞組均有獲益，包括HER2未表達(dá)和低表達(dá)、既往使用或未使用過CDK4/6抑制劑、原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌治療耐藥患者；主要不良反應(yīng)以血液學(xué)毒性為主，最常見的3級及以上TRAE為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（36.6%）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（22%）、貧血（14.6%）和血小板計(jì)數(shù)降低（9.8%），未報(bào)告神經(jīng)病變和藥物相關(guān)間質(zhì)性肺病/肺炎，無導(dǎo)致停藥或死亡的TRAE發(fā)生。多線常規(guī)治療方案進(jìn)展的HR陽性/HER2陰性MBC患者治療方案有限、預(yù)后較差（中位PFS為4 ～ 5個(gè)月），SKB264也因此被國家藥品審評中心授予突破性療法認(rèn)證，期待Ⅲ期臨床研究更加夯實(shí)本研究結(jié)果。

3.4 其他在研靶向Trop-2抗體藥物偶聯(lián)物

Trop-2作為目前最受關(guān)注的ADC靶點(diǎn)之一，其更多靶向藥物正在研發(fā)中[33]。目前已有臨床數(shù)據(jù)的TROP-2 ADC包括SG、Dato-Dxd、SKB264、ESG-401（由hRS7、酶降解的VC 連接子、SN38偶聯(lián)而成）、SHR-A1921（抗體為改造的hRS7，通過GGFG四肽可裂解連接子與載藥拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑shr9265連接）等藥物。ADC藥物涉及的技術(shù)表現(xiàn)出高度的多樣性、復(fù)雜性和演變性，差異化的設(shè)計(jì)可產(chǎn)生不同的臨床效果。期待未來更多的臨床試驗(yàn)?zāi)艿玫疥栃缘难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，惠及更多腫瘤患者。

4 結(jié)語與展望

Trop-2蛋白在腫瘤的增殖、凋亡、侵襲、轉(zhuǎn)移等過程中發(fā)揮重要作用，憑借結(jié)構(gòu)優(yōu)勢、出色的臨床療效，SG成為全球首個(gè)且唯一獲批用于TNBC的Trop-2 ADC藥物。Dato-DXd及SKB264在TNBC、HR陽性/HER2陰性MBC治療中潛力也已得到初步證實(shí)，能夠改善患者的生存預(yù)后。然而Trop-2 ADC在臨床應(yīng)用中仍存在諸多挑戰(zhàn)：1）目前Trop-2 ADC臨床用藥及研究設(shè)計(jì)主要依據(jù)其分型，無需生物標(biāo)志物檢測，考慮真實(shí)世界病人復(fù)雜多樣，亟需理想的生物標(biāo)志物以篩選Trop-2 ADC應(yīng)用的優(yōu)勢人群。2）隨著ADC耐藥性的逐漸顯露，Trop-2 ADC的聯(lián)合治療策略（包括與內(nèi)分泌治療、酪氨酸激酶抑制劑、免疫治療、抗血管生成等藥物聯(lián)合）需要更多臨床試驗(yàn)的探索。有研究表明低劑量SN-38通過促進(jìn)NK/CD8+T細(xì)胞浸潤并分泌干擾素-γ和顆粒酶B增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，提高腫瘤對免疫治療的敏感性[34]。3）盡管ADC藥物研發(fā)初衷是利用單克隆抗體的高特異性靶向能力將載藥定向運(yùn)輸至腫瘤細(xì)胞，但受連接子性質(zhì)、連接子與抗體偶聯(lián)方式以及細(xì)胞毒性藥物類型等因素的影響，就目前而言，ADC藥物脫靶毒性不可避免，需更加合理的藥物結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)以提高Trop-2 ADC在乳腺癌患者治療中的療效和安全性。

靶向Trop-2的ADC藥物，諸如SG、Dato-DXd、SKB264的研發(fā)管線從后線到前線并逐步推進(jìn)到輔助與新輔助治療，涵蓋了疾病早期至晚期的全過程，均在積極開展相關(guān)臨床試驗(yàn)（3種靶向Trop-2 ADC藥物在乳腺癌中的布局見表1和表2），未來更多的技術(shù)創(chuàng)新和理念有待在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證。

表1 3種靶向Trop-2抗體藥物偶聯(lián)物在HR陽性/HER2陰性乳腺癌患者中的研究布局Table 1 Research layout of three antibody-drug conjugates targeting Trop-2 antibody in HR+/HER2- breast cancer patients

表2 3種靶向Trop-2抗體藥物偶聯(lián)物在三陰性乳腺癌患者中的研究布局Table 2 Research layout of three antibody-drug conjugates targeting Trop-2 antibody in triple negative breast cancer patients