李澤穎，楊凡，黃香，殷詠梅

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029）

2020年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布乳腺癌發(fā)病率超過肺癌，成為全球第一大癌癥。近年來，雖然癌癥整體死亡率有所下降，但2023年美國仍預(yù)計(jì)有1 958 310例新發(fā)癌癥病例和609 820例癌癥死亡病例[1]。我國每年乳腺癌的發(fā)病例數(shù)位居全國高發(fā)惡性腫瘤第5位，且位居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，對社會與家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

乳腺癌根據(jù)雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）狀態(tài)、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）是否突變以及細(xì)胞分子狀態(tài)可以分為不同的亞型，分別是Luminal A（HER2陰性、ER陽性、PR陽性且高表達(dá)、Ki-67低表達(dá)）、Luminal B（HER2陰性、ER陽性、PR低表達(dá)或陰性、Ki-67高表達(dá)）、HER2陽性/激素受體（hormone receptor，HR）陰性（HER2陽性、ER陰性、PR陰性、Ki-67任何狀態(tài)）、HER2陽性/HR陽性（HER2陽性、ER陽性、PR任何狀態(tài)、Ki-67任何狀態(tài)）以及三陰性（ER、PR以及HER2均為陰性）。其中，HR陽性的患者基數(shù)最大，約占所有乳腺癌患者的70%。ER和PR是參與乳腺癌生長途徑最重要的兩類HR，ERα是一種類固醇激素受體和轉(zhuǎn)錄因子，可以通過上調(diào)類固醇孕激素受體PR，從而與雌激素結(jié)合，調(diào)節(jié)乳腺癌細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展[2]。自20世紀(jì)70年代以來，ER拮抗劑他莫昔芬（tamoxifen，TAM）一直是乳腺癌內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。TAM可用于治療早期、局部晚期和轉(zhuǎn)移性ER陽性乳腺癌，大大降低了絕經(jīng)前乳腺癌患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。由于芳香化酶可催化體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に兀S后，以來曲唑、阿那曲唑和依西美坦為代表的一系列芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）開始應(yīng)用于內(nèi)分泌治療，它們通過降低雌激素水平，抑制乳腺癌的發(fā)展，目前主要用于治療絕經(jīng)后的乳腺癌患者。選擇性降解ER藥物氟維司群與HR結(jié)合的親和力極高，與TAM相比高出約100倍，2002年美國食品和藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了氟維司群治療HR陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，開啟了內(nèi)分泌治療的新篇章[3]。此外，還可以通過手術(shù)去勢或使用卵巢功能抑制劑如戈舍瑞林來降低體內(nèi)雌激素水平[4]。

雖然內(nèi)分泌治療可以使大多數(shù)晚期HR陽性乳腺癌患者獲益，但有20%的患者可能會出現(xiàn)原發(fā)耐藥，另有30% ～ 40%患者可能因?yàn)槔^發(fā)耐藥而病情進(jìn)展[5]。隨著分子生物學(xué)和腫瘤生態(tài)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（cyclin-dependent kinases 4/6，CDK4/6）抑制劑的問世改變了內(nèi)分泌治療格局，大量的生物標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)逐漸被挖掘，乳腺癌的精準(zhǔn)治療與分層治療逐步深入研究。內(nèi)分泌治療聯(lián)合分子靶向逐漸成為晚期HR陽性乳腺癌患者的首選方案。本文探討了晚期HR陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療的耐藥機(jī)制及近年來內(nèi)分泌分子靶向藥物的臨床研究進(jìn)展，對于HR陽性乳腺癌的未來治療策略提出了新的展望。

1 激素受體陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療的耐藥機(jī)制

1.1 雌激素受體與芳香化酶編碼基因突變

雌激素受體α基因1（estrogen receptor α1，ESR1）可編碼轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者ERα表達(dá)。早在1997年就已發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者存在ESR1點(diǎn)突變，包括S47T、K531E、Y537N等[6]。近年來，研究人員發(fā)現(xiàn)，ESR1配體結(jié)合域（ligand binding domain，LBD）的獲得性突變是ER陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌耐藥的常見驅(qū)動因素[7]。在長期使用TAM或AI治療后，約20%的患者出現(xiàn)LBD結(jié)構(gòu)的突變[8]。最常見的2個突變氨基酸分別是Y537和D538，它們均位于LBD中H12螺旋的C端。H12是激活功能2結(jié)構(gòu)域（activation function 2 domain，AF2）的關(guān)鍵成分，決定受體的激動或拮抗?fàn)顟B(tài)。Y537S突變和較小程度的D538G突變可使H12穩(wěn)定在激動構(gòu)象中，減輕其對TAM的親和力，從而促進(jìn)對拮抗劑的抗性[9]。此外，ESR1突變型乳腺癌細(xì)胞可表現(xiàn)為增殖樣和干細(xì)胞性表型，其有絲分裂信號增強(qiáng)，有更強(qiáng)的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)移傾向[10]。Gelsomino等[11]研究發(fā)現(xiàn)，過表達(dá)ESR1突變的細(xì)胞系可通過ER/缺口受體4（neurogenic locus notch homolog 4，NOTCH4）相互作用，在CD44+/CD24-細(xì)胞中富集，表明ESR1突變的乳腺癌細(xì)胞干性增強(qiáng)。目前，選擇性雌激素受體共價(jià)拮抗劑（selective estrogen receptor covalent antagonist，SERCA）代表化合物H3B-5942處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，其共價(jià)結(jié)合位點(diǎn)是半胱氨酸530（C530），該位點(diǎn)在與H3B-5942結(jié)合后，無論是否存在Y537S或D538G ESR1突變，均表現(xiàn)為拮抗劑構(gòu)象；因此，H3B-5942具有優(yōu)于TAM和氟維司群的抗腫瘤活性，以及優(yōu)于氟維司群的最大降解能力[12]。此外，有研究表明，ESR1的染色體易位促進(jìn)了嵌合轉(zhuǎn)錄因子的形成，從而驅(qū)動了內(nèi)分泌治療抵抗[13]。研究人員在復(fù)發(fā)性乳腺癌細(xì)胞中還發(fā)現(xiàn)了ESR1基因擴(kuò)增，接受輔助AI治療的HR陽性乳腺癌患者中，ESR1擴(kuò)增可以被特異性選擇，從而誘導(dǎo)ESR1相關(guān)通路再激活，促進(jìn)了HR陽性乳腺癌的耐藥和復(fù)發(fā)[14]。在一項(xiàng)納入394例絕經(jīng)后接受輔助內(nèi)分泌治療患者的臨床研究中，有187例存在ESR1基因擴(kuò)增，提示ESR1擴(kuò)增可作為絕經(jīng)后HR陽性早期乳腺癌長期臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子[15]。

芳香化酶編碼基因CYP19A1可催化睪丸酮、雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮和雌二醇。有研究發(fā)現(xiàn)，21.5%經(jīng)AI治療的復(fù)發(fā)性乳腺癌患者出現(xiàn)了CYP19A1基因擴(kuò)增[16]。AI治療下的乳腺癌細(xì)胞緩慢進(jìn)化，CYP19A1擴(kuò)增驅(qū)動了內(nèi)源性表觀遺傳膽固醇生物合成或腫瘤微環(huán)境的循環(huán)，導(dǎo)致了芳香化酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)了雌激素獨(dú)立轉(zhuǎn)錄，但CYP19A1擴(kuò)增的乳腺癌對氟維司群和依西美坦等藥物仍然敏感，靶向CYP19A1的雌激素受體下調(diào)劑（selective estrogen receptor down-regulator，SERD）可能是未來乳腺癌新藥的研發(fā)方向[16]。

1.2 分子通路異?；罨?/h3>

1.2.1 PI3K/AKT/mTOR信號通路活化的磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）可催化4，5-二磷酸化磷脂酰肌醇（phosphatidyl-inositol 4，5-bisphosphate，PIP2）磷酸化生成3，4，5-三磷酸化磷脂酰肌醇（phosphatidyl-inositol-3，4，5-trisphosphate，PIP3），PIP3通過招募絲氨酸/蘇氨酸激酶（serinethreonine kinase，AKT）并引起其構(gòu)象改變，從而進(jìn)一步激活下游靶基因，參與調(diào)控細(xì)胞的增殖和分化。10號染色體上缺失的磷酸化和張力蛋白（phosphate and tension homology deleted on chromosome ten，PTEN）是參與PIP3去磷酸化的主要負(fù)調(diào)控因子。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）包括mTOR1和mTOR2，后者可磷酸化AKT，加強(qiáng)其磷酸化激酶的活性，前者則在AKT的下游影響細(xì)胞生長和蛋白合成[17]。PI3K/AKT/mTOR通路在細(xì)胞代謝、生長、增殖、凋亡和血管生成等細(xì)胞活動中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，約有30% ～ 40%的HR陽性乳腺癌存在PI3KCA基因突變，加入PI3K抑制劑可明顯改善HR陽性患者的預(yù)后；此外，ATK和PTEN突變也與內(nèi)分泌治療的耐藥性相關(guān)[18]。最新研究發(fā)現(xiàn)，PTEN的缺失激活了PI3Kβ的表達(dá)，一方面可以通過作用于AKT激酶促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，另一方面則激活了信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子（signal transducer and activator of transcription，STAT）介導(dǎo)的免疫抑制；當(dāng)PI3Kβ或STAT3表達(dá)下調(diào)時，可以促進(jìn)抗原呈遞和免疫細(xì)胞的募集，PI3Kβ抑制劑與抗程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）免疫治療聯(lián)合可能增強(qiáng)抗腫瘤活性[19]。

1.2.2 酪氨酸激酶信號通路酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）是一類在細(xì)胞膜上表達(dá)的受體，可以啟動有絲分裂信號級聯(lián)。配體-受體結(jié)合后誘導(dǎo)同源或異源二聚化和自磷酸化，通過促分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、PI3K/AKT和JAK/STAT通路激活下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。成纖維細(xì)胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptors，F(xiàn)GFRs）家族包含4個跨膜受體（FGFR1、FGFR2、FGFR3和FGFR4）和一個膜相關(guān)受體（FGFR5）。配體與膜受體的結(jié)合促進(jìn)受體二聚化和C端酪氨酸的磷酸化，從而作用于成纖維細(xì)胞生長因子受體底物α。有研究表明，F(xiàn)GFR1和FGFR2還可以定位于乳腺癌細(xì)胞核，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，F(xiàn)GFRs的表達(dá)上調(diào)，基因的擴(kuò)增、突變和融合均可誘導(dǎo)乳腺癌的內(nèi)分泌治療抗性，靶向FGFR的酪氨酸激酶抑制劑在FGFR融合和突變的實(shí)體腫瘤中具有臨床療效；20% ～ 30%的ER陽性乳腺癌患者中HER2表達(dá)擴(kuò)增，ER陽性/HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌細(xì)胞可以在內(nèi)分泌治療中獲得HER2突變，HER2通過與ER、PR相關(guān)分子通路發(fā)生信號串?dāng)_，從而使其對內(nèi)分泌治療產(chǎn)生耐藥性[20]。Ⅲ期臨床試驗(yàn)探索了拉帕替尼聯(lián)合內(nèi)分泌治療作為ER陽性乳腺癌晚期一線治療方案的可行性，雖然總體上沒有改善HER2陰性患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS），但仍有一部分HER2陰性患者對拉帕替尼聯(lián)合內(nèi)分泌治療有反應(yīng)[21-22]。

1.2.3 MAPK信號通路MAPK分子通路中有1型神經(jīng)纖維瘤病基因（neurofibromatosis type 1，NF1）、鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral，KRAS）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體b1（v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）等。有研究對485例ER陽性的浸潤性導(dǎo)管癌患者組織進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性浸潤性導(dǎo)管癌中NF1突變特異性富集，且NF1突變主要見于獲得性耐藥，通常表現(xiàn)為雜合性缺失，且檢測出的循環(huán)腫瘤DNA為多克隆，ER陽性乳腺癌體外模型驗(yàn)證了在TAM存在下，NF1表達(dá)下調(diào)的乳腺癌細(xì)胞更具有生長優(yōu)勢[23]。Razavi等[24]分析了1 501例HR陽性乳腺腫瘤基因組測序和相應(yīng)的臨床信息，發(fā)現(xiàn)了MAPK通路相關(guān)基因如KRAS和叉頭框架蛋白A1（forkhead-box protein A1，F(xiàn)OXA1）的表達(dá)富集，且與ESR1中的熱點(diǎn)突變互斥，MAPK通路中信號分子表達(dá)改變的患者對激素治療反應(yīng)比較差，這表明MAPK信號通路改變的患者對ER表達(dá)水平的依賴性減弱。

1.2.4 細(xì)胞周期異常激活正常的細(xì)胞周期受到調(diào)節(jié)因子的嚴(yán)格調(diào)控，有絲分裂信號觸發(fā)后，細(xì)胞周期蛋白可以結(jié)合并激活細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependent kinases，CDK）。然而在腫瘤細(xì)胞中，有絲分裂信號過多或抑制細(xì)胞分裂的檢查點(diǎn)失活導(dǎo)致了細(xì)胞的無序增殖[25]。雌激素可以通過上調(diào)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白（包括Cyclin D1和Cyclin E）的轉(zhuǎn)錄或通過激活Cyclin依賴性激酶（CDK2和CDK4），導(dǎo)致下游視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（retinoblastoma gene，RB1）的過度磷酸化，誘導(dǎo)細(xì)胞周期從G1期進(jìn)入S期。內(nèi)分泌治療可減少雌激素依賴性CDKCyclin絡(luò)合，并在G0、G1期阻斷細(xì)胞周期進(jìn)程[26]。在G1期到S期的轉(zhuǎn)變中，雌激素作用的關(guān)鍵效應(yīng)物有Cyclin D1，內(nèi)分泌耐藥腫瘤細(xì)胞可表現(xiàn)為細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子的改變，如Cyclin E、Cyclin D活化，以規(guī)避內(nèi)分泌治療對G1期向S期轉(zhuǎn)換的抑制作用。此外，Cyclin D1基因的過表達(dá)和擴(kuò)增可導(dǎo)致CDK4/6活性頻繁失調(diào)，賦予HR陽性乳腺癌不依賴ER的增殖能力，從而削弱AI療效[27]（見圖1）。

1.3 表觀遺傳機(jī)制

ERα依賴與共調(diào)節(jié)蛋白的相互作用來調(diào)節(jié)自身活性，突出的表觀遺傳ERα共激活因子包括P160家族、P300/CBP等，其中，P160家族中的類固醇受體共激活因子（steroid receptor coactivator，SRC）可與ERα結(jié)合，并作為ERα招募其他靶向修飾增強(qiáng)子與啟動子相關(guān)激活酶和染色質(zhì)重塑復(fù)合物的媒介。ERα調(diào)節(jié)蛋白中的共抑制因子有核受體協(xié)同抑制因子（nuclear receptor corepressor，NCoR）、配體依賴性協(xié)同抑制因子（ligand-dependent corepressor，LCoR）等，這些因子可以下調(diào)E2抑制基因的表達(dá)水平；其他共調(diào)節(jié)蛋白還包括FOXA1。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺浸潤性小葉癌中存在特有的FOXA1增強(qiáng)子結(jié)合位點(diǎn)，F(xiàn)OXA1以前饋機(jī)制調(diào)節(jié)自身表達(dá)水平，F(xiàn)OXA1-ER軸可以誘導(dǎo)TAM耐藥基因的轉(zhuǎn)錄，靶向FOXA1增強(qiáng)子區(qū)域可阻斷該轉(zhuǎn)錄程序，從而抑制浸潤性小葉癌細(xì)胞的增殖水平[28]。此外，還有組蛋白和DNA修飾劑也有類似功能，如乙酰轉(zhuǎn)移酶、去乙?；浮⒓谆D(zhuǎn)移酶和去甲基化酶[29-30]。ERα中存在決定轉(zhuǎn)錄和表觀遺傳活性的功能域，這些結(jié)構(gòu)域是響應(yīng)E2刺激的核心。雌激素信號被觸發(fā)后，在LBD界面上ER單體改變構(gòu)象并發(fā)生二聚化，隨后ER被鉸鏈引導(dǎo)至細(xì)胞核形成雌激素反應(yīng)元件，最終誘導(dǎo)出雌激素反應(yīng)[29]。表觀調(diào)節(jié)因子通過調(diào)節(jié)ER啟動子內(nèi)CpG島的甲基化水平，組蛋白去乙?；傅幕钚裕旧|(zhì)重塑、翻譯后組蛋白修飾以及非編碼RNA來影響腫瘤細(xì)胞的內(nèi)分泌抗性。NF1缺失可能導(dǎo)致Ras-Raf通路的激活[31]。在一項(xiàng)210例乳腺癌樣本測序中發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)疾病相比，約8.1%的患者存在NF1靶向突變，NF1缺失促進(jìn)ER非依賴性Cyclin D1的表達(dá)，體外使用CDK4/6抑制劑進(jìn)行靶向治療可抑制腫瘤進(jìn)展[32]。染色質(zhì)重塑也可以影響乳腺癌內(nèi)分泌治療的效果，染色質(zhì)重塑復(fù)合物中的核心亞基富含AT互作結(jié)構(gòu)域1A蛋白（AT rich interaction domain 1A，ARID1A）的缺失，會降低染色質(zhì)的開放性，導(dǎo)致ER、FOXA1等先鋒因子與靶染色質(zhì)區(qū)域結(jié)合能力下降，ER轉(zhuǎn)錄活性的下降，ER陽性腫瘤細(xì)胞更易從管腔樣表型轉(zhuǎn)變?yōu)榛讟颖硇?，從而?dǎo)致氟維司群耐藥[33]。此外，非編碼RNA尤其是微小RNA（microRNA，miRNA）在調(diào)控內(nèi)分泌治療耐藥中也具有特殊作用，ERα陽性細(xì)胞系在使用氟維司群后miR-221/222的表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致E2耗竭減弱，腫瘤細(xì)胞獲得了不依賴激素的生長途徑以及對氟維司群的抗性[34]。miR-221/222還可通過激活MAPK和腫瘤抑制蛋白53（tumour protein 53，TP53）等信號通路影響腫瘤細(xì)胞對氟維司群治療的敏感度[35]。

因此，表觀遺傳調(diào)節(jié)因子與內(nèi)分泌治療抵抗密切相關(guān)，其通過影響ER轉(zhuǎn)錄，改變ER調(diào)節(jié)因子信號網(wǎng)絡(luò)與其他分子通路的串?dāng)_，誘導(dǎo)譜系分化等途徑，促進(jìn)了腫瘤耐藥性的發(fā)生與進(jìn)展。表觀遺傳藥物作為一種強(qiáng)大的分子調(diào)節(jié)工具，在激活腫瘤抑制基因的同時促進(jìn)ER的表達(dá)，從而阻止耐藥細(xì)胞的選擇和腫瘤干細(xì)胞的存活[36]。

1.4 腫瘤微環(huán)境與內(nèi)分泌治療耐藥

腫瘤微環(huán)境是腫瘤產(chǎn)生和存活的內(nèi)環(huán)境，是腫瘤與周圍細(xì)胞及非細(xì)胞成分相互聯(lián)系、相互影響的信號網(wǎng)絡(luò)，與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移，抗腫瘤的療效與耐藥性等生物學(xué)行為密切相關(guān)。近年來，越來越多的研究揭示了腫瘤免疫微環(huán)境與代謝微環(huán)境影響HR陽性乳腺癌細(xì)胞內(nèi)分泌治療效果，可導(dǎo)致內(nèi)分泌治療耐藥。

腫瘤免疫微環(huán)境包括惡性腫瘤細(xì)胞、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等，位于腫瘤邊緣、腫瘤鄰近的淋巴器官（又稱三級淋巴結(jié)構(gòu)）中免疫細(xì)胞的浸潤水平與疾病預(yù)后密切相關(guān)[37]。研究發(fā)現(xiàn)，在ESR1突變腫瘤中，染色質(zhì)重編程導(dǎo)致基底細(xì)胞角蛋白（basal cytokeratins，BCK）基因表達(dá)上調(diào)，使得ESR1突變ER陽性腫瘤細(xì)胞獲得基底樣特征，腫瘤可塑性增強(qiáng)，BCK高表達(dá)的ER陽性原發(fā)性乳腺腫瘤表現(xiàn)出更豐富的免疫途徑，免疫激活分子信號表達(dá)增強(qiáng)[38]。此外，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞可通過分泌趨化因子2（chemokine，CCL2）來調(diào)節(jié)PI3K/AKT/mTOR信號軸，導(dǎo)致HR陽性乳腺癌細(xì)胞對他莫昔芬耐藥[39]。

乳腺癌細(xì)胞通常比正常細(xì)胞攝取葡萄糖、氨基酸及脂肪酸的水平更高。大多數(shù)癌細(xì)胞依賴于有氧糖酵解和谷氨酰胺分解代謝以維持其侵略性表型。在癌細(xì)胞中，有氧糖酵解產(chǎn)生丙酮酸，而后大部分丙酮酸會轉(zhuǎn)化為乳酸。通過多條代謝通路HR陽性乳腺癌對于他莫昔芬治療產(chǎn)生內(nèi)分泌抗性：如支鏈氨基酸可通過提高檸檬酸合成酶活性和減少線粒體活性氧，激活mTOR通路；硬脂酸、二十二碳四烯酸等可通過游離脂肪酸受體4（free fatty acid receptor 4，F(xiàn)FAR4）信號，從而激活A(yù)KT通路；乳酸通過乳酸脫氫酶A為癌細(xì)胞增殖提供能量，自噬活動增強(qiáng)[40]。此外，肥胖可促使乳腺癌細(xì)胞增殖加倍，干擾他莫昔芬和氟維司汀的抗增殖作用，脂肪代謝相關(guān)因子可能通過PI3K/AKT/mTOR和MAPK信號通路增強(qiáng)非基因組性ERα串?dāng)_，誘導(dǎo)內(nèi)分泌治療耐藥[41]。

2 激素受體陽性乳腺癌靶向治療藥物

2.1 細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6抑制劑

CDK4/6抑制劑如哌柏西利、瑞波西利或阿貝西利，可以通過抑制其下游的信號傳導(dǎo)來阻斷細(xì)胞周期。在HR陽性/HER2陰性乳腺癌治療國內(nèi)外指南中，均推薦對于管腔型乳腺癌患者內(nèi)分泌治療進(jìn)展后，首選CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

基于PALOMA-1臨床研究結(jié)果，F(xiàn)DA于2015年2月批準(zhǔn)哌柏西利上市[42]。隨后在CDK4/6抑制劑聯(lián)合芳香化酶抑制劑Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，哌柏西利、瑞波西利、阿貝西利均表現(xiàn)出改善PFS的臨床療效，奠定了AI聯(lián)合CDK4/6的一線治療地位。一項(xiàng)全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床PALOMA-2研究結(jié)果顯示，與來曲唑單藥治療相比，哌柏西利+來曲唑組PFS[24.8個月vs14.5個月；風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）= 0.56；P＜0.001]和客觀緩解率（ORR，55.3%vs44.4%）均有改善[43-44]。Ⅲ期臨床研究MONALEESA-2對瑞波西利+來曲唑一線療法的評估結(jié)果顯示，瑞波西利+來曲唑組較安慰劑組中位PFS（25.3個月vs16.0個月；HR = 0.57；P＜0.001）有所改善[45]。MONARCH 3臨床研究顯示，阿貝西利+AI可顯著延長既往未接受系統(tǒng)治療的晚期乳腺癌患者的PFS（28.2個月vs14.8個月；HR = 0.54；P＜0.001）和ORR（61%vs46%）[46-47]。

CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群的Ⅲ期臨床試驗(yàn)也取得了進(jìn)展。PALOMA-3研究報(bào)告了在氟維司群基礎(chǔ)上聯(lián)合哌柏西利后PFS得到顯著改善（9.5個月vs4.6個月；P＜0.01），總生存期（overall survival，OS）從28.0個月增至34.9個月，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR = 0.81；P= 0.09）[48-49]。MONARCH-2試驗(yàn)中，對比氟維司群聯(lián)合或不聯(lián)合阿貝西利治療內(nèi)分泌進(jìn)展后的HR陽性/HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟維司群聯(lián)合阿貝西利可顯著改善中位PFS（16.4個月vs9.3個月；HR = 0.54；P＜0.000 1）和中位OS（46.7個月vs37.3個月；HR = 0.76；P= 0.014）[50-51]。MONALEESA-3臨床研究也報(bào)告了積極的結(jié)果，即加入瑞波西利聯(lián)合氟維司群的一線或二線治療可提高中位PFS（20.6個月vs12.8個月；HR = 0.59；P＜0.001）[52-53]。

MONALEESA-7試驗(yàn)納入均為絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期乳腺癌患者，也是唯一納入使用卵巢功能抑制劑患者的臨床研究，其結(jié)果證實(shí)了瑞波西利在與非甾體類芳香化酶抑制劑/他莫昔芬+戈舍瑞林聯(lián)用可使患者獲益，與單獨(dú)內(nèi)分泌治療相比，瑞波西利+內(nèi)分泌治療的中位PFS（23.8個月vs13.0個月；HR =0.55；P＜0.001）和OS（58.7個月vs48.0個月；HR = 0.76）均得到改善[54-57]（見表1）。

表1 CDK4/6抑制劑臨床研究情況Table 1 Progress of clinical research on CDK4/6 inhibitors

2.2 PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑

針對PAM信號通路中的突變基因，已有數(shù)種藥物進(jìn)入了臨床研究，例如PI3K抑制劑alpelisib、inavolisib和AKT抑制劑ipatasertib、capivasertib。盡管這些藥物研究對于內(nèi)分泌耐藥后乳腺癌展現(xiàn)出了一定的治療效果，但alpelisib僅適合PIK3CA突變患者，且未在國內(nèi)獲批，capivasertib也還未在國內(nèi)外獲批適應(yīng)證。

目前，mTOR抑制劑在國內(nèi)有更廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，最典型的是依維莫司。BOLERO-2、PrE 0102等臨床研究證實(shí)，以依維莫司為基礎(chǔ)的二線聯(lián)合方案具有臨床療效[58]。國際多中心Ⅲ期臨床研究BOLERO-2共納入724例患者，其研究為內(nèi)分泌治療耐藥乳腺癌患者打開了新的治療窗口，結(jié)果顯示依維莫司聯(lián)合依西美坦在治療絕經(jīng)后HR陽性/HER2陰性晚期、AI后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的乳腺癌患者中可延長中位PFS（7.8個月vs3.2個月；HR =0.45）[59-60]。BOLERO-5研究納入了159例中國患者，與BOLERO-2研究結(jié)果類似，依維莫司聯(lián)合依西美坦組較單用依西美坦組延長了中位PFS（7.4個月vs2.0個月；HR = 0.52），該研究為絕經(jīng)后ER陽性/HER2陰性乳腺癌患者提供了新治療選擇[61]?；贑DK4/6抑制劑在二線治療中的強(qiáng)勢地位，TRINITI-1研究探索了依維莫司、瑞波西利、依西美坦三藥聯(lián)合在CDK4/6抑制劑治療后進(jìn)展的HR陽性/HER2陰性晚期乳腺癌患者中的療效，研究結(jié)果顯示，三藥聯(lián)合方案在24周結(jié)束時的臨床獲益率為41.1%，總體人群中位PFS達(dá)到5.7個月[62]。

對于絕經(jīng)前HR陽性/HER2陰性晚期乳腺癌，MIRACLE研究納入了199例國內(nèi)多中心的乳腺癌患者，結(jié)果顯示，依維莫司聯(lián)合來曲唑組對比來曲唑組的ORR分別為50.0%和39.3%，中位PFS分別為19.4個月和12.9個月[63]（見表2）。

2.3 組蛋白去乙?；敢种苿?/h3>

表觀遺傳可導(dǎo)致癌細(xì)胞耐藥，組蛋白乙?；腿ヒ阴；磉_(dá)失衡可能引起乳腺癌的轉(zhuǎn)移。研究表明，組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）抑制劑可誘導(dǎo)組蛋白賴氨酸殘基乙?；?，導(dǎo)致腫瘤抑制基因位點(diǎn)的染色質(zhì)重塑，從而抑制腫瘤發(fā)展[64]。

西達(dá)本胺是針對HDAC第I類、HDAC第Ⅱb類不同亞型的選擇性抑制劑。在國內(nèi)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期ACE臨床研究中，患者隨機(jī)分為西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦組或安慰劑聯(lián)合依西美坦組，研究結(jié)果表明，使用西達(dá)本胺對比安慰劑的中位PFS分別為7.4個月和3.8個月（HR =0.75），ORR分別為18.4%和9.1%，臨床獲益率分別為46.7%和35.5%[65]?；诖耍?019年該藥在國內(nèi)獲批用于治療HR陽性/HER2陰性、絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展的晚期乳腺癌。

恩替諾特是HDAC1和HDAC3選擇性抑制劑，在美國開展E2112的Ⅲ期臨床研究中，共招募HR陽性/HER2陰性且經(jīng)AI治療失敗后轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者608例，將患者隨機(jī)分為依西美坦聯(lián)合恩替諾特組或安慰劑治療組，中位PFS分別為3.3個月和3.1個月（HR = 0.87；P= 0.30），中位OS分別為23.4個月和21.7個月（HR = 0.99；P= 0.94），表明了依西美坦聯(lián)合恩替諾特不能改善AI耐藥后患者的預(yù)后[66]。在隨后的EOC103臨床研究中，恩替諾特聯(lián)合依西美坦組對比安慰劑聯(lián)合依西美坦組的中位PFS分別為6.3個月和3.7個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[67]。上述2項(xiàng)研究的結(jié)果不一致，可能與人群基線差異、HDAC亞型表達(dá)量、恩替諾特的暴露量和療效隨訪間隔時間等因素有關(guān)[66]。由于恩替諾特Ⅲ期臨床研究的證據(jù)不足，目前尚未被指南納入作為內(nèi)分泌耐藥后的治療策略（見表3）。

3 激素受體陽性乳腺癌新型靶向藥物

3.1 抗體藥物偶聯(lián)物

抗體藥物偶聯(lián)物（antibody drug conjugation，ADC）是近年研發(fā)出的新型抗腫瘤藥物，由連接子將單克隆抗體與載藥拼接起來。ADC上的單克隆抗體可以與腫瘤表面特異性靶抗原結(jié)合，以受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用進(jìn)入腫瘤細(xì)胞胞內(nèi)，形成早期內(nèi)體，快速釋放載藥；也可以成熟為晚期內(nèi)體與溶酶體融合再釋放載藥，通過抑制微觀聚合或DNA組裝，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡[68]。在乳腺癌領(lǐng)域，ADC藥物取得了令人矚目的臨床研究進(jìn)展，常見的研究靶點(diǎn)包括滋養(yǎng)層細(xì)胞表面抗原2（hrophoblast cell surface antigen 2，Trop-2）、HER2、HER3、脊髓灰質(zhì)炎病毒受體4、受體酪氨酸激酶樣孤兒素受體2等。針對晚期HR陽性/HER2陰性的乳腺癌患者，目前研究最為深入的靶點(diǎn)是HER2和Trop-2。

恩美曲妥珠單抗（trastuzumab emtansine，T-DM1）和德曲妥珠單抗（trastuzumab deruxtecan，T-DXd）是靶向HER2的ADC藥物，其抗體部分為曲妥珠單抗，藥物抗體比分別是3.5和8。在Ⅲ期臨床DESTINY-Breast04研究中，共納入了557例既往接受過內(nèi)分泌和一線/二線化療的HR陽性或HR陰性、HER2低表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在HR陽性患者中T-DXd組對比醫(yī)生選擇治療組（treatment of physician,s choice，TPC），TPC組中的化療方案包括艾力布林、卡培他濱、白蛋白-紫杉醇、吉西他濱和紫杉醇，結(jié)果顯示，T-DXd組和TPC組的中位OS分別為23.9個月和17.5個月（HR = 0.64），中位PFS分別為10.1個月和5.4個月（HR = 0.51），T-DXd組的療效較好且總體安全性可控[69]。

戈沙妥珠單抗（SG）、Dato-DXd和SKB264均是靶向Trop-2的ADC藥物，Ⅲ期TROPiCS-02研究納入了543例HR陽性/HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，SG與TPC相比顯著改善了中位PFS（5.5vs4.0個月；HR = 0.66；P= 0.000 3），在中位OS上也顯示出優(yōu)勢（14.4 個月vs11.2個月；HR = 0.79；P=0.02）[70-71]。Ⅲ期TROPION-Breast01研究結(jié)果顯示，Dato-DXd組與化療組相比提升了既往經(jīng)治HR陽性/HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的PFS（6.9個月vs4.9個月；P＜0.000 1）[72]。SKB264的Ⅱ期研究結(jié)果也表現(xiàn)出較好的抗腫瘤效果，中位隨訪時間為8.2個月，ORR為36.8%，中位PFS為11.1個月[73]。

綜上所述，以T-DXd為代表的系列ADC類藥物為CDK4/6抑制劑經(jīng)治進(jìn)展后的晚期乳腺癌患者帶來更多治療選擇，未來ADC藥物的研發(fā)在提高靶向性，增強(qiáng)連接子穩(wěn)定性，改善耐藥等方面還有巨大的探索空間。

3.2 細(xì)胞周期抑制劑

近年來，研究者們對細(xì)胞周期蛋白進(jìn)行了深入探索。除了CDK4和CDK6，CDK7也是細(xì)胞周期中的一個關(guān)鍵激酶，既可阻斷CDK1 ～ CDK4、CDK6在細(xì)胞周期中的調(diào)控作用，又可影響致癌基因的轉(zhuǎn)錄過程。在CDK7抑制劑CT7001聯(lián)合氟維司群治療HR陽性/HER2陰性晚期乳腺癌的臨床試驗(yàn)中，入組的31例患者均經(jīng)CDK4/6抑制劑治療且疾病出現(xiàn)進(jìn)展，在療效可評估的24例患者中，71%的患者腫瘤縮小，8%達(dá)到部分緩解，另有54%的患者顯示疾病穩(wěn)定[74]。另一種高效、口服CDK7抑制劑SY-5609則在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中療效顯著[75]，被FDA授予孤兒藥資格。多項(xiàng)針對晚期惡性實(shí)體瘤的國產(chǎn)口服CDK7抑制劑的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究正在多中心開展。第1、2代CDK抑制劑存在靶向性有限、毒副作用嚴(yán)重的問題，抗腫瘤療效有限，隨著以哌柏西利為代表的第3代CDK抑制劑在臨床上嶄露頭角，CDK8/19、CDK9、CDK12等多種CDK抑制劑均處于Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中。由于泛CDK抑制劑的治療窗不足，未來通過提高選擇性CDK抑制劑的安全性，改善耐藥，其在晚期乳腺癌后線治療中還可發(fā)揮更大的臨床價(jià)值。

4 結(jié)語與展望

乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的形成機(jī)制復(fù)雜，可能與ESR1突變、CYP19A1擴(kuò)增，PAM、RTK、MAPK腫瘤相關(guān)信號通路有關(guān)，也可能受到腫瘤微環(huán)境，如腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、脂代謝等的影響。新型耐藥靶點(diǎn)與藥物的開發(fā)持續(xù)改善了HR陽性乳腺癌的預(yù)后。延長藥物治療周期，改善耐藥性可有效提高患者的生存質(zhì)量，改善生存結(jié)局。近年來，晚期HR陽性乳腺癌的治療已形成了規(guī)范的體系。CDK4/6抑制劑與內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)用是HR陽性內(nèi)分泌治療耐藥后的首選方案，針對HER2和Trop-2靶點(diǎn)的新型ADC藥物為HR陽性/HER2陰性及HER2低表達(dá)患者帶來了福音。未來可通過挖掘更多治療靶點(diǎn)，提高HR陽性乳腺癌亞組人群治療的敏感性，從而擴(kuò)寬內(nèi)分泌治療和靶向治療的覆蓋領(lǐng)域。