劉曉慧,王秀清,蔡益玲

我國結直腸癌(colorectal cancer,CRC)的發(fā)病率僅次于肺癌、胃癌,位居第3位[1]?！吨袊Y直腸癌篩查與早診早治指南(2020,北京)》[2]指出結腸鏡檢查是篩查CRC的“金標準”。目前,結腸鏡檢查被廣泛用于CRC篩查,成為診斷和治療如結直腸息肉、炎癥性腸病、結直腸早期腫瘤等腸道疾病的可靠手段[3]。合格的腸道準備對于成功進行結腸鏡檢查至關重要。腸道準備不充分,延長檢查時間,會增加穿孔風險,造成病人重復結腸鏡檢查而增加痛苦和檢查費用,甚至可能導致息肉和腺瘤檢出率降低、結腸癌及其癌前病變的漏診[4]。隨著我國人口老齡化程度的加深,老年病人成為結腸鏡檢查的主要群體,占結腸鏡檢查總?cè)藬?shù)的67%[5],且逐年呈上升趨勢,但目前老年人腸道準備的質(zhì)量不容樂觀,有研究顯示我國老年病人腸道準備失敗率達34.6%[6],以老年人為研究對象發(fā)現(xiàn)腸道準備不良的發(fā)生率高達64.98%[7],以上數(shù)據(jù)均低于美國胃腸內(nèi)鏡學會和歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學會分別推薦的病人腸道準備達標率應為85%[8]和90%[9]。因此,識別腸道準備相關影響因素對改善老年結腸鏡病人的腸道準備質(zhì)量具有重要價值,本文參考國內(nèi)外文獻對老年結腸鏡檢查病人腸道準備質(zhì)量影響因素及提高腸道準備質(zhì)量護理干預策略的研究進展進行綜述,為老年結腸鏡檢查病人腸道準備提供參考依據(jù),提高老年結腸鏡檢查病人腸道準備質(zhì)量。

1 腸道準備質(zhì)量影響因素

1.1 病人一般情況

1.1.1 年齡

Mcnabb-Baltar等[10]認為年齡每增長10歲,腸道準備不足風險相應提高1.29倍。據(jù)相關文獻報道,腸道準備時無論服用何種腸道清潔劑,高齡均是病人腸道準備不充分的影響因素[11-12]。Heppner等[13]證實,高齡的病人一些疾病的發(fā)病率高且聯(lián)合用藥較多,這些都會導致其腸道準備不充分。Day等[14]通過Meta分析得出結論,不充分的腸道準備中>65歲的病人占18.8%,>80歲的病人占12.1%。在這項研究中年齡增長與完成率下降有關,60歲以上的人年齡增長會增加結腸鏡檢查不完整的風險。然而,也有相關研究認為,高齡不是住院病人腸道準備不充分的影響因素[15-17]。本研究認為年齡是影響老年病人腸道準備質(zhì)量不合格的因素,但非絕對因素,因為老年人身體機能下降,結腸動力下降,相比于年輕病人對相同劑量導瀉劑的耐受度差,易發(fā)生惡心、嘔吐、血糖波動等相關并發(fā)癥,進而導致病人依從性下降。

1.1.2 疾病史

薈萃分析顯示糖尿病、高血壓、肝硬化、麻醉劑使用、便秘、腦卒中和三環(huán)抗抑郁藥(TCA)使用與腸道準備不足有關,其中糖尿病、便秘是接受任何一種腸道準備的病人腸道準備不充分的危險因素,兩者是在西方國家腸道準備不足比亞洲國家更強的危險因素[18]。張瑜等[19]研究表明,糖尿病病人在相同的腸道準備條件下,血糖水平與腸道清潔度呈正相關,血糖數(shù)值越高,腸道清潔效果越傾向于不充分。一項研究通過對3 276例住院及門診病人的腸道準備情況、年齡、伴隨疾病、近期用藥等進行比較,結果證實病人患有心血管疾病其腸道準備不充分的風險是沒有心臟疾病病人的1.35倍,而糖尿病病人是其他病人腸道準備不佳的2倍[20]。有研究認為,病人的腸道準備不佳與阿爾茨海默病有關[21]。胃/腸道的手術是腸道準備不良的影響因素[22]。本研究認為糖尿病病人由于胃排空延遲[23],便秘病人腸蠕動降低,阿爾茨海默病病人存在溝通障礙依從性差,腹部手術可能發(fā)生術后腸粘連及腸腔狹窄,從而影響腸道排空,引起腸道清潔下降導致腸道準備不充分。

1.1.3 體質(zhì)指數(shù)

一項多中心研究表明,肥胖者與健康體重的病人相比腸道準備不足的概率增加[24]。Fayad等[21]對2 163例結腸鏡病人腸道準備情況進行研究分析顯示,44.2%的病人腸道準備質(zhì)量不佳。這些病人的平均體質(zhì)指數(shù)明顯高于準備充分的病人,體質(zhì)指數(shù)是與結腸鏡檢查腸道準備不充分相關的獨立因素。Borg等[25-26]證明體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2與結腸鏡檢查時腸道準備較差明顯相關。意大利調(diào)查人員也報告了類似的結果[27],發(fā)現(xiàn)男性、超重和高體質(zhì)指數(shù)都是腸道準備不足相關的因素。

1.2 飲食因素

一項針對789例病人參與的回顧性隊列分析研究認為,無渣飲食與良好的腸道準備質(zhì)量具有相關性[28];另有2項隨機對照研究將檢查前無渣飲食組與禁飲食組在瀉藥統(tǒng)一的情況下進行比較,結果發(fā)現(xiàn)無渣飲食組的病人對腸道準備的耐受要明顯優(yōu)于禁飲食組,且腸道準備合格率也更高[29-30]。研究表明,素食的老年人腸道準備不良的發(fā)生率明顯低于飲食類型為肉食的老年人[22,31],這主要是因為攝入纖維含量較高的食物可以促進胃腸蠕動,加快排便速度,減少食物殘渣在腸腔的停留,促進腸道清潔。日常攝入較多肉類可導致腸道宿便的殘留,同時也更易引起胃腸動力障礙,排便速度減慢,影響腸道的清潔,甚至出現(xiàn)便秘等情況,降低腸道準備質(zhì)量[32]。

1.3 運動因素

研究表明,運動量少是腸道準備不合格的一項獨立危險因素[33-34]。Kim等[35]研究建議在腸道準備期間至少步行3 000步,步行鍛煉可以改善腸道清除率,并減少結腸鏡檢查腸道準備期間與惡心和腹痛相關的不適。Noh等[36]研究表明,步行運動可以改善腸道清潔度。韓國的一項研究顯示,運動與腸道準備不佳無關[31]。本研究認為運動可以增加腸蠕動、促進糞便排出、有利于腸道準備。

1.4 宣教因素

有研究表明,病人在接受健康宣教后40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息被理解錯誤[37]。護士是直接宣教者,病人對護士宣教內(nèi)容的理解和掌握程度直接影響腸道準備的效果。腸道準備是一個復雜的過程,對老年病人存在不等的難度。目前,多數(shù)醫(yī)療機構僅在檢查前由預約護士對病人進行1次腸道準備知識宣教,由于老年病人的記憶力和理解能力下降,文化程度不一致,且存在一定的預約周期,可能不能讓其完全理解和掌握腸道準備相關的重要內(nèi)容,從而影響腸道準備質(zhì)量。

1.5 服藥不良反應

服用腸道清潔劑時出現(xiàn)不良反應可對老年病人的腸道準備質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。老年人胃容量有限,短時間內(nèi)服用大量清腸液體,容易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等不良反應。老年人體質(zhì)比較虛弱,禁食易導致其乏力、頭暈甚至低血糖等不適。對清腸劑氣味的不適應、口感不佳均會降低病人服用清腸清潔劑依從性,影響腸道準備質(zhì)量。

2 護理干預策略

2.1 飲食干預

有研究證明,結腸鏡檢查前1天早餐自由正常飲食,午餐、晚餐低渣飲食,可以提高病人的耐受度,利于腸道準備[38]。Jung等[39]認為應在結腸鏡檢查前3天禁食高纖維食物,而不建議檢查前1天進食全流質(zhì)飲食。《中國消化內(nèi)鏡診療相關腸道準備指南(2019,上海)》推薦結腸鏡檢查前用低渣飲食、低纖維飲食,飲食限制一般不超過24 h(推薦強度強,證據(jù)質(zhì)量高)。一項納入201例病人的研究指出,腸鏡檢查前限制飲食(如膳食纖維)>24 h無助于提高腸道準備質(zhì)量[40]。本研究認為,為使老年病人腸道準備達到合格,提高飲食限制耐受力,應嚴格按照腸道準備要求限制飲食,結合工作經(jīng)驗推薦結腸鏡檢查前1天中午、晚餐不吃蔬菜水果等高纖維含量食物,不進食如火龍果、西瓜、獼猴桃、百香果、西紅柿等有籽有色水果,宜進食稀飯、面條、肉、蛋、魚等低渣食物。

2.2 運動干預

張媛媛等[41-42]認為腸道準備期間進行間歇運動,可提高病人的腸道清潔水平。為確定適當?shù)倪\動強度與時間,Horner等[43]通過Meta分析,指出低體力活動量,促進胃腸蠕動的效果較弱,而高體力活動量會導致胃排空時間大大延遲,并可能引發(fā)胃腸逆流、胃痛等不適癥狀,因此在腸道準備方案中使用中等體力活動較為合理。腸道準備的優(yōu)化方案,在不提高不良事件發(fā)生率的情況下建議進行10 000步步行鍛煉。一項對200例病人的前瞻性、隨機、單中心研究證明,不能或不愿進行步行運動的病人或患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病且可能容易受到長時間鎮(zhèn)靜的病人,腹部振動刺激腸道準備可能有助于實現(xiàn)充分的腸道清潔[37]。本研究認為,老年病人在服用完清腸劑后宜慢走30 min以上或順時針按摩腹部,以促進腸蠕動,利于腸道準備工作。

2.3 宣教方面干預

《中國消化內(nèi)鏡診療相關腸道準備指南(2019,上海)》提到有效的宣教可明顯提高病人的腸道準備質(zhì)量,對實現(xiàn)充分的腸道準備具有重要意義。國內(nèi)2項研究顯示,采用傳統(tǒng)指導聯(lián)合微信平臺宣教的方式,可明顯改善腸道準備評分[44-45]。曹春玲等[46]研究結果表明,血糖控制較好的病人腸道準備質(zhì)量較高。因此,腸道準備宣教護士應關注老年糖尿病病人的病程及血糖控制情況,對于病程較長、血糖控制不佳者,可適當增加清腸藥物的劑量,加強健康宣教。本研究認為在宣教方面,宣教護士應接受腸道準備專業(yè)理論知識和護患溝通技巧培訓,對病人進行宣教時應全面告知病人腸道準備充分的重要意義,詳細講解飲食方面相關要求、腸道清潔劑的劑量、使用時間及方法、不良反應和應對措施,依據(jù)個體情況增加宣教頻次,推薦采用多種宣教方式,如口頭宣教、書面指導、彩頁圖片、電話、短信、微信等[44,47-51],幫助病人熟練掌握腸道準備方法。對待特殊群體病人應提供個性化宣教,如對于阿爾茨海默病等意識障礙、失聰、理解能力低下等老年病人應爭取更多家屬的支持,對家屬進行溝通和宣教,強調(diào)服藥期間對病人進行反復提醒和監(jiān)督服藥。

2.4 心理護理

腸鏡檢查前,老年病人更容易出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮不安的心理,加重對檢查所帶來的痛苦認知程度[52],要求醫(yī)務人員在人文關懷方面給予關注及安撫,對其提出的疑問給予耐心、詳細回答,出現(xiàn)惡心、腹脹等服藥不良反應,鼓勵家屬主動給予關心和幫助。列舉案例鼓勵病人完成腸道準備,采用一些放松技巧緩解病人的負面情緒。

2.5 腸道準備失敗應對措施

對于清腸過程可能出現(xiàn)不良反應或腸道準備不充分的病人及時給予處理或補救措施,以改善腸道清潔效果。服用清腸藥后病人出現(xiàn)腹脹,如有嚴重腹脹或嘔吐不適,暫緩服用藥物,待癥狀消除后再繼續(xù)服用,并且放慢服藥速度,直至排出清水樣便。如排便性狀達不到要求,可加服清腸藥或清水,但要控制總量,評估病人耐受情況,以免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、賁門撕裂、嘔吐、誤吸等嚴重不良事件的發(fā)生。國外一項納入131例病人的研究表明,對末次排便有渣的病人,給予再口服2 L清腸劑行補救措施后,其準備質(zhì)量不充分的概率可降低至18.5%,達到81.5%腸道準備充分率[53]。對于一般情況差、無法再通過口服清腸劑達到最佳腸道準備質(zhì)量的病人,可采取生理鹽水灌腸進行補救。

若給予補救措施,腸道準備仍然失敗的病人,建議重新預約腸鏡,遵醫(yī)囑按時進行結腸鏡的重復檢查。再次行腸鏡檢查時采用更為積極的腸道準備方案。有研究表明,在重新進行腸道準備時,于內(nèi)鏡檢查的前3天進食少渣飲食,進而采用分次服用4 L清腸劑的方案可取得更好的腸道準備效果[54]。

3 小結

老年病人腸道疾病發(fā)生率高,做好腸道準備至關重要,高質(zhì)量的腸道準備使得腸黏膜清晰可視,為在結腸鏡下發(fā)現(xiàn)結腸病變提供保障。腸道準備不合格增加病人需要再次行結腸鏡檢查的痛苦,在一定程度上給病人帶來精神和經(jīng)濟負擔,也給醫(yī)護人員增加壓力,造成醫(yī)療資源的浪費。研究認為,老年病人腸道準備不佳與年齡、基礎疾病、體質(zhì)指數(shù)、飲食控制不佳、運動量少、宣教不到位、服藥不良反應引起依從性差等有關。本綜述結合臨床經(jīng)驗及現(xiàn)有研究現(xiàn)狀進行歸納總結,文獻數(shù)量有限,缺乏理論機制知識,支撐分析存在局限性。因此,如何為老年病人制訂個體化的腸道準備方案仍需通過大樣本試驗進一步研究,尤其是在飲食干預、運動干預、宣教干預、心理護理、腸道準備失敗應對措施等方面做重點研究。