田 野,朱 平,王 瑩,陶 通,王 羽,潘利飛,董志超,張 波,汪正艷

冠狀動脈鈣化普遍存在于冠心病病人中,隨著年齡的增長而增加,在60～69歲人群中的發(fā)生率約為80%,對于扭曲、成角、彌漫的嚴重鈣化病變,將增加介入手術(shù)治療的風(fēng)險與難度[1]。冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(rotational atherectomy,RA)作為目前治療嚴重鈣化病變的主要策略,是斑塊銷蝕和斑塊修飾的重要手段,病人術(shù)后具有良好的即刻和遠期預(yù)后[2-3]。相較于常規(guī)病人,復(fù)雜高危具有介入治療指征病人(complex higher-risk and indicated patients,CHIP)介入治療的特點為手術(shù)策略復(fù)雜、時間長、對比劑用量多,同時運用RA行完全血運重建,術(shù)中將面臨血流動力學(xué)不穩(wěn)定、急性血管閉塞以及病人無法耐受等情況,手術(shù)的風(fēng)險極高,對術(shù)中護理提出挑戰(zhàn)[4]。研究證實,機械循環(huán)裝置輔助CHIP行冠狀動脈介入治療,能明顯提高病人心排血量和重要臟器血流灌注,具有更高的生存率和良好的神經(jīng)學(xué)結(jié)局[5-6]。冠狀動脈介入治療的機械循環(huán)裝置包括靜脈-動脈體外膜肺氧合(vein-artery extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)、軸流泵(impella)和左心房股動脈旁路泵(tandemheart)[7]。目前尚無機械循環(huán)裝置輔助CHIP病人RA的報道,本文總結(jié)了1例VA-ECMO聯(lián)合IABP輔助左主干嚴重鈣化病變病人行RA的護理經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人,男,87歲,因活動后胸悶、氣短加重1周入院。病人7個月前發(fā)生急性下壁心肌梗死,冠狀動脈造影顯示左優(yōu)勢型,罪犯血管右冠狀動脈2段閉塞,左主干及前降支重度狹窄伴鈣化,在IABP輔助下開通罪犯血管,左主干及前降支在血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)提示下為彌漫性360°環(huán)形鈣化,運用預(yù)擴、后擴、切割球囊多次擴張均未充分緩解,復(fù)查造影情況好轉(zhuǎn)后術(shù)畢。病人出院后胸悶、氣短持續(xù)存在,1周前癥狀加重。入院心電圖顯示V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段略上抬,交界性逸搏心律;心臟彩超提示左室壁節(jié)段性運動異常,左心室功能下降,主動脈瓣、二尖瓣鈣化伴輕中度關(guān)閉不全、少量心包積液;實驗室檢查超敏肌鈣蛋白I 0.185 μg/L、B型腦鈉肽前體5 335 ng/L、肌酐232 μmol/L。經(jīng)多學(xué)科專家會診,考慮病人87歲高齡合并急性腎功能不全,入院后多次因心肌缺血誘發(fā)急性左心衰竭,既往左主干及前降支鈣化狹窄存在,病情危重隨時有猝死的風(fēng)險,冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險極高,因此采取機械循環(huán)裝置輔助方式行冠狀動脈介入治療。完善術(shù)前準備,局部麻醉下行“VA-ECMO置入術(shù)+IABP置入術(shù)+臨時起搏器安置術(shù)+RA+IVUS檢查術(shù)+冠狀動脈支架植入術(shù)”。術(shù)終體外膜肺氧合(ECMO)脫機,撤除臨時起搏,攜IABP轉(zhuǎn)入心臟重癥醫(yī)學(xué)科,次日病人IABP脫機并轉(zhuǎn)入冠心病病房,術(shù)后第4天出院。

2 護理

2.1 導(dǎo)管室儀器設(shè)備布局

手術(shù)應(yīng)用儀器設(shè)備較多,布局時預(yù)留出手術(shù)床移動的空間和數(shù)字減影血管造影儀C型臂轉(zhuǎn)動的角度,術(shù)中需對各管路用止血鉗固定牢靠,合理控制儀器與手術(shù)床的距離,防止脫管與撞擊的發(fā)生。心電監(jiān)護儀、除顫儀、輸液泵、吸氧濕化瓶集成于移動吊塔在手術(shù)床頭左后方,麻醉機、心血管四維彩超機在手術(shù)床頭右后方(備用),ECMO主機、IABP主機、旋磨儀依次排在手術(shù)床左側(cè)中尾段的顯示屏后方,臨時起搏器、對比劑和液體掛在手術(shù)床輸液架。

2.2 ECMO、IABP護理配合

心外科醫(yī)生對病人右側(cè)股動脈、靜脈進行切開,護士同時檢查ECMO各部件是否齊備、自檢主機和水溫箱維持正常工作狀態(tài),執(zhí)行ECMO標準作業(yè)程序上機管路預(yù)沖[8]。血管切開分別置入17F動脈插管和21F靜脈插管,護士將ECMO動脈、靜脈管路無菌盒遞給臺上心外科醫(yī)生進行連接,管路對接完成后,醫(yī)生、護士分別核對管路連接,排液準確無誤后先松開靜脈阻斷鉗,調(diào)節(jié)泵流量轉(zhuǎn)速到2 250 r/min,再松開動脈阻斷鉗,運轉(zhuǎn)ECMO;觀察血流方向和流量讀數(shù),打開氣體流量儀,觀察動靜脈血顏色及動靜脈血氧飽和度,觀察靜脈引流情況,注意病人血流動力學(xué)變化。ECMO流量控制50～75 mL/(kg·min),維持平均動脈壓50～60 mmHg,水溫箱溫度36.5 ℃。心內(nèi)科醫(yī)生用8F左股動脈穿刺插管,根據(jù)病人身高選擇50 cc IABP插管套包,插入球囊導(dǎo)管至降主動脈,連接鹽水管路和氦氣管路,調(diào)零后IABP輔助頻率設(shè)置為1∶1,心電觸發(fā)模式,反搏壓為Max。

2.3 RA護理配合

護理配合的熟練程度直接影響RA的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率,RA要求護士能規(guī)范熟練地使用旋磨設(shè)備及心臟起搏術(shù),識別并應(yīng)對術(shù)中可能發(fā)生的緊急情況及并發(fā)癥[9]。護士術(shù)前儀器調(diào)試到位,將選定的旋磨導(dǎo)絲、旋磨頭和推進器遞予臺上,以右肱動脈入路將旋磨導(dǎo)絲通過7F EBU 3.5指引導(dǎo)管送達前降支遠端,在X線透視下以低速模式60 000～90 000 r/min緩慢將旋磨頭送至左主干開口,切換至高速模式以120 000～170 000 r/min對血管病變部位使用慢進快退的手法推送旋磨頭進行旋磨,同時保證旋磨液(0.9%氯化鈉500 mL+5 000 U肝素+2.5 mg硝酸甘油)以每分鐘60～80滴速度持續(xù)沖刷,注意首次旋磨頭作用血管病變部位2～3 s后快速回撤至指引導(dǎo)管內(nèi),使冠狀動脈血流恢復(fù),以便沖刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢復(fù)灌注,減少心肌缺血。護士需實時報告旋磨轉(zhuǎn)速、持續(xù)時間和旋磨次數(shù),要求每次旋磨時間不超過15 s,間隔時間>30 s,旋磨過程中降速超過10 000 r/min及時通知醫(yī)生;同時密切監(jiān)測病人的意識狀態(tài)、心電圖、心率、動脈壓力等變化,可以適時進行心理安慰,最大限度地保證病人的安全。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 冠狀動脈痙攣/慢血流/無復(fù)流

密切觀察病人心電圖ST段及心率、血壓變化,詢問病人有無胸痛、胸悶等不適主訴,若有上述癥狀,立即停止RA并保持旋磨液沖刷,根據(jù)病人血壓、心率情況應(yīng)用維拉帕米、尼可地爾等擴張血管劑,檢查旋磨沖洗液是否處于高壓沖刷狀態(tài),待血流恢復(fù)后方可繼續(xù)操作,同時可考慮選用更小的旋磨頭或更低的轉(zhuǎn)速并延長旋磨的間隔時間。本例病人在術(shù)中發(fā)生過2次慢血流,病人訴胸悶、胸痛,心電監(jiān)護示心率減慢,腔內(nèi)動脈壓力降低,通過冠狀動脈內(nèi)給予擴張血管劑,ECMO轉(zhuǎn)速調(diào)整至3 000 r/min,起搏頻率每分鐘70次等措施,病人癥狀及體征恢復(fù)平穩(wěn)。

2.4.2 循環(huán)灌注不足觀察與護理

VA-ECMO循環(huán)灌注不足并發(fā)癥包括置管側(cè)遠端肢體缺血、缺血性腦卒中、癲癇、缺血缺氧性腦病。研究顯示,VA-ECMO置管同側(cè)遠端肢體缺血發(fā)生率為10%～70%[10-11],輕度肢體缺血無需干預(yù),明顯肢體缺血可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征和缺血壞死,嚴重者甚至可能面臨截肢[12]。護士應(yīng)定時觀察病人下肢皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏動情況及有無發(fā)紺、腫脹等情況,警惕南北綜合征,必要時建立下肢循環(huán)輔助通路。VA-ECMO引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥不能忽視,一篇系統(tǒng)評價納入78項研究共計5萬余例病例顯示,27%的病人至少存在1種類型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其中缺血缺氧性腦病占23%,缺血性卒中和癲癇的發(fā)生率均為6%[13]。盡早識別、盡快處理是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)前運用ESSEN腦卒中風(fēng)險評估量表[14]對病人進行評估,得分為5分,屬中危;術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注病人意識狀態(tài),若病人出現(xiàn)意識障礙、頭痛、嘔吐、口角歪斜等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,及時請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診。

2.5 目標導(dǎo)向抗凝管理

ECMO在循環(huán)輔助支持中作用效果明顯,但管路內(nèi)血栓形成、病人體內(nèi)血栓和(或)出血事件等相關(guān)并發(fā)癥也成為臨床工作人員必須面對的棘手問題[15]。研究顯示,ECMO機體并發(fā)癥中,插管或手術(shù)部位出血發(fā)生率為45.8%[16],24 h內(nèi)出血是治療后院內(nèi)死亡的危險因素,減少出血最主要的方法是預(yù)防。VA-ECMO運行期間需維持活化凝血時間(activated clotting time,ACT)180～220 s,IABP運行需維持ACT 200～300 s,RA過程需維持ACT 300～350 s,抗凝目標不同,對術(shù)中的抗凝管理提出了挑戰(zhàn),無論出血還是血栓對于病人來說都是致命的,因此把控血栓形成與出血的動態(tài)平衡成為管理的重中之重[17]。本例病人介入治療期間使用肝素進行全身抗凝,每30 min監(jiān)測1次ACT,RA過程追加肝素使ACT>300 s。護士手術(shù)期間需密切觀察各導(dǎo)管穿刺部位有無出血及皮下血腫,查看有無口腔、鼻腔黏膜出血,皮膚瘀斑,血尿等,定時評估病人意識狀態(tài),警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。護士定時檢查ECMO管路有無血栓形成,每20 min對IABP管路預(yù)沖1次,保證管路通暢。病人起始肝素用量為7 000 U,起始ACT為315 s,術(shù)中ACT維持在278～315 s。

2.6 精準水化與循環(huán)容量管理

病人診斷有急性腎功能不全,術(shù)中過量使用對比劑會加重其腎臟損害。術(shù)中需嚴格監(jiān)控液體容量,若靜脈端液體輸注過多,會加重右心室前負荷,引起心功能衰竭。手術(shù)時間長、介入鞘口的體液流失過多使身體有效循環(huán)血容量降低,合并冠狀動脈灌注不足會誘發(fā)急性左心衰竭甚至休克癥狀。因此,術(shù)中嚴格的容量管理既能滿足對比劑的水化需要,減少腎臟損害,又能維持血液循環(huán)的相對血容量,減輕右心室前負荷。醫(yī)生護士共同制訂補液方案:目標值設(shè)定收縮壓維持在90～130 mmHg,舒張壓維持在60～90 mmHg,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)維持在7～12 cmH2O,維持尿量≥100 mL/h。術(shù)中0.9%氯化鈉溶液以250～300 mL/h速度進行擴容,若CVP>12 cmH2O,則降低補液速度;若血壓低于目標值,則用去甲腎上腺素升壓治療;若尿量<100 mL/h,則予利尿劑。護士密切觀察病人有無肺水腫征象、尿液的顏色和量,每隔30 min聽診肺部呼吸音1次,若有異常隨時通知醫(yī)生。通過上述方案,病人術(shù)中靜脈(包含沖洗液)入量1 100 mL,尿量700 mL。應(yīng)用0.9%氯化鈉49 mL+去甲腎上腺素2 mg,以10～20 mL/h持續(xù)泵入,術(shù)中收縮壓為90～132 mmHg,舒張壓為60～88 mmHg,CVP為7～11 cmH2O。術(shù)中對比劑用量為300 mL,術(shù)前術(shù)后血肌酐值無明顯波動。

2.7 清醒鎮(zhèn)痛護理

清醒狀態(tài)下機械循環(huán)裝置輔助治療既能減少與鎮(zhèn)靜、插管和機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥,又能降低左心室后負荷、減輕心肌耗氧量,促進心肺功能的恢復(fù)[18-19]。手術(shù)采取清醒鎮(zhèn)痛局部麻醉的方式,術(shù)中疼痛的原因包括各穿刺點及右腹股溝切口的疼痛、心肌缺血引起的疼痛,應(yīng)用0.9%氯化鈉50 mL+布托啡諾2 mg,以5～10 mL/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。護士使用修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評估法[20]對病人每隔30 min進行1次雙向或單向評估。疼痛評估得分為0～2分,無需任何干預(yù);疼痛評估得分為4～6分,調(diào)高布托啡諾泵速;疼痛評估得分為8～10分,請麻醉醫(yī)生協(xié)助處理。本例病人在手術(shù)進行3 h左右訴右腹股溝切口疼痛,疼痛評估得分為4分,考慮利多卡因藥效減弱,遵醫(yī)囑調(diào)高布托啡諾泵速后疼痛逐漸緩解。

3 小結(jié)

CHIP病人具有復(fù)雜的冠狀動脈疾病和高風(fēng)險的心血管狀況,相較于傳統(tǒng)的冠狀動脈介入治療可能面臨一些困難和風(fēng)險。機械循環(huán)裝置輔助可以穩(wěn)定血流動力學(xué)和氧氣供應(yīng),減少術(shù)中心肌缺血和心肌損傷的風(fēng)險,機械循環(huán)裝置輔助CHIP病人冠狀動脈介入治療是一種有潛力的治療策略。機械循環(huán)裝置輔助冠狀動脈介入治療也存在一些挑戰(zhàn)和限制,需要專業(yè)的醫(yī)療護理團隊來進行操作和管理。術(shù)中要點包括導(dǎo)管室儀器設(shè)備合理布局,護士各司其職對機械循環(huán)輔助裝置及手術(shù)進行配合,定時評估病人鎮(zhèn)痛情況和抗凝狀態(tài),根據(jù)結(jié)果及時做出調(diào)整,密切調(diào)控循環(huán)容量,減少心力衰竭誘發(fā)因素,密切觀察病人癥狀和生命體征,尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,需及時準確識別并發(fā)癥并應(yīng)對處理,以確保手術(shù)的安全和有效性。