朱彩虹 李晨晨

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000）

急性冠脈綜合征（ACS）是一組以冠脈突發(fā)破裂、繼發(fā)完全或不完全閉塞血栓等為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，以出現(xiàn)胸悶、胸痛等為主要特征，若未得到及時(shí)治療，極易誘發(fā)多種并發(fā)癥[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，約20%的ACS 患者會(huì)合并心力衰竭，臨床多依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）對(duì)心力衰竭進(jìn)行分型，ACS 患者多伴有射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）類(lèi)型[2]。隨著急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）在臨床廣泛應(yīng)用后，ACS 伴HFrEF 患者的病死率雖得到有效控制，但PCI 術(shù)后再發(fā)HFrEF 的風(fēng)險(xiǎn)仍然居高不下。且有研究指出，ACS 伴HFrEF 患者的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于單純性ACS 患者[3]。因此，在PCI 術(shù)后盡早采取有效的方案對(duì)ACS 伴HFrEF 患者具有重要意義。已有相關(guān)用藥指南中提出將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為治療心力衰竭的首選方案，以沙庫(kù)巴曲纈沙坦為典型藥物，抗心力衰竭效果顯著[4]。鑒于此，本研究采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療老年ACS 伴HFrEF 患者，以分析治療后心臟重構(gòu)、血清因子指標(biāo)水平變化，旨在為臨床提供具有可靠性、科學(xué)性的參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法，將河南省鄭州市第七人民醫(yī)院2021 年2 月至2023 年2 月接收的126 例老年ACS 伴HFrEF 患者，分為對(duì)照組（n=63）與觀察組（n=63）。對(duì)照組中男、女分別為31、32 例；年齡62～80 歲，平均（67.26±3.27）歲；ACS 類(lèi)型：急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）16 例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）22 例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）25 例；合并癥：糖尿病13 例，高血壓23 例，高脂血癥27 例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)29 例，Ⅳ級(jí)20 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.54±1.12）kg/m2。觀察組中男、女分別為35、28 例；年齡62～79 歲，平均（67.87±3.14）歲；ACS 類(lèi)型：STEMI 14 例，NSTEMI 26 例，UA 23 例；合并癥：糖尿病14 例，高血壓25例，高脂血癥24 例；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)32 例，Ⅳ級(jí)18 例；BMI 20～25 kg/m2，平均（22.43±1.05）kg/m2。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字20210010023 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1） 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI、NSTEMI、UA 及心力衰竭的[5～7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；LVEF＜40%；合并心力衰竭癥狀；治療依從性良好；自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)PCI 治療史；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；合并心律失常；肝腎功能不全；合并心肌梗死、心房顫動(dòng)；合并惡性腫瘤；認(rèn)知功能障礙；血鉀＞5.5 mmol/L；合并其他臟器功能障礙；收縮壓≤90 mm Hg。

1.3 治療方法 兩組患者PCI 術(shù)后均予以降糖、控制血壓、吸氧、雙聯(lián)抗血小板、降脂等常規(guī)治療。術(shù)后1 周，對(duì)照組服用纈沙坦膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217）治療，初始劑量40 mg/次，1 次/d，依據(jù)患者血壓水平及耐受度可逐漸增加，每2 周可倍增一次，直至達(dá)到320 mg/d 的維持劑量。觀察組服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（注冊(cè)證號(hào)H20170364）治療，初始劑量50 mg/次，2 次/d，依據(jù)患者血壓水平及耐受度可逐漸增加，每2～4 周可倍增1 次，直至達(dá)200 mg/次，2 次/d 維持劑量。兩組患者均隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效。顯效：癥狀消失，體征恢復(fù)正常指標(biāo)，NYHA 分級(jí)減少2 級(jí)；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)跡象，體征基本恢復(fù)，NYHA 分級(jí)減少1 級(jí)；無(wú)效：未達(dá)到顯效、有效水平，病情甚至加重。總有效=顯效+有效。（2）心臟重構(gòu)：治療前與治療結(jié)束后，分別應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的彩超檢測(cè)兩組心臟重構(gòu)指標(biāo)水平，包括左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室短軸縮短率（LVFS）、LVEF。（3）血清學(xué)指標(biāo)：分別抽取兩組治療前與治療結(jié)束后的空腹靜脈血4 ml，離心處理后提取上層清液，應(yīng)用羅氏電發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定高敏肌鈣蛋白（hs-TnT）水平，應(yīng)用膠體金/雙向測(cè)流免疫法檢測(cè)N 末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（4）心血管不良事件：隨訪期間，對(duì)比兩組心肌梗死、再發(fā)心力衰竭、心絞痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 相比對(duì)照組，觀察組治療總有效率高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.2 血清學(xué)指標(biāo) 兩組治療結(jié)束后hs-TnT、NT-proBNP 水平均較治療前降低，且觀察組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（pg/ml，）

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（pg/ml，）

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2.3 心臟重構(gòu) 兩組治療結(jié)束后LVESd、LVEDd水平均較治療前降低，LVFS、LVEF 均較治療前升高，且觀察組變化幅度更大（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心臟重構(gòu)指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組心臟重構(gòu)指標(biāo)對(duì)比（）

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2.4 心血管不良事件 兩組心肌梗死、心絞痛發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組再發(fā)心力衰竭發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

ACS 具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、病情重等特點(diǎn)，一旦發(fā)生HFrEF 后具較高的致殘率、病死率，危及患者生命安全。PCI 術(shù)為目前臨床治療本病最主要的方法，但部分患者術(shù)后6 個(gè)月會(huì)發(fā)生心臟重構(gòu)，而心臟重構(gòu)為HFrEF 發(fā)生的主要病理過(guò)程，已成為術(shù)后再入院及死亡的重要因素[8]。因此，PCI 術(shù)后給予心臟重構(gòu)高度重視具有重要意義。

腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）兩大神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活后會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而使機(jī)體出現(xiàn)病理性心臟重構(gòu)，為HFrEF 發(fā)生及病情進(jìn)展的病理基礎(chǔ)[9]。故阻斷RAAS、SNS 系統(tǒng)，減輕心肌細(xì)胞損傷，為PCI 術(shù)后延預(yù)防再發(fā)心力衰竭的重要途徑。既往，臨床常在PCI 術(shù)后1 周給予HFrEF 患者纈沙坦治療，可通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ受體（AT2），減少醛固酮分泌，改善心肌細(xì)胞血管灌注血流量[10]。但纈沙坦對(duì)內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽酶降解無(wú)明顯抑制作用，無(wú)法有效糾正神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常狀態(tài)，臨床治療效果不夠理想。而沙庫(kù)巴曲纈沙坦是由沙庫(kù)巴曲、纈沙坦按照1:1 比例組成的藥物，其中沙庫(kù)巴曲為腦啡肽酶抑制劑前體，纈沙坦為血管緊張素受體，可有效抑制內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽酶降解，對(duì)RAAS 系統(tǒng)具有雙重作用，在治療心力衰竭中備受患者青睞。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，兩組治療結(jié)束后LVESd、LVEDd 水平均較治療前降低，LVFS、LVEF 均較治療前升高，且觀察組變化幅度更大，表明ACS 伴HFrEF 患者PCI 術(shù)后早期應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療療效優(yōu)于纈沙坦，且可明顯改善心臟重構(gòu)狀態(tài)。究其原因?yàn)椋硯?kù)巴曲纈沙坦相比纈沙坦既擁有降壓作用，還具有沙庫(kù)巴曲的抗心力衰竭作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療主要作用機(jī)制為：一是沙庫(kù)巴曲能夠阻斷腦啡肽酶合成，促進(jìn)利鈉肽（NP）快速分泌，而NP 對(duì)心臟具有保護(hù)作用。因此，這一靶點(diǎn)最終能夠達(dá)到減輕心臟負(fù)荷的目的[11]。二是纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類(lèi)藥物，可直接作用于RAAS系統(tǒng)，降低其活性，同時(shí)能夠降解緩激肽，而緩激肽為血管活性物質(zhì)，具有擴(kuò)張血管作用[12]。故這一靶點(diǎn)能夠有效發(fā)揮降壓作用。另外，沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)心肌肥厚具有明顯抑制作用，并可抑制醛固酮釋放，均有助于改善心臟重構(gòu)。

本研究中增加了對(duì)血清hs-TnT、NT-proBNP 水平的觀察，兩種指標(biāo)均為臨床診斷HFrEF 的重要標(biāo)準(zhǔn)，且常被臨床用于評(píng)估疾病預(yù)后。Hs-TnT 僅存在心肌細(xì)胞中，具有較高的特異性，一旦心肌受損后多呈高表達(dá)水平；NT-proBNP 為腦鈉肽代謝產(chǎn)物，心功能損傷時(shí)會(huì)大量分泌[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療結(jié)束后hs-TnT、NT-proBNP 水平均較治療前降低，且觀察組更低，表明ACS 伴HFrEF 患者PCI 術(shù)后早期用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療還可抑制心肌損傷因子表達(dá)，有助于改善心肌損傷，疾病預(yù)后良好，這一結(jié)果與鈕黎劍等[14]研究結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組心肌梗死、心絞痛發(fā)生率對(duì)比，觀察組再發(fā)心力衰竭發(fā)生率較對(duì)照組低，可能是沙庫(kù)巴曲纈沙坦的抗心力衰竭、保護(hù)心肌細(xì)胞作用，有助于減少心血管不良事件，而纈沙坦在改善心率及心肌收縮方面存在一定局限性，無(wú)法充分發(fā)揮抗心力衰竭作用，與楊明等[15]研究結(jié)果一致。綜上所述，老年ACS 伴HFrEF 患者PCI 術(shù)后早期應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療療效確切，可有效糾正心臟重構(gòu)，改善血清學(xué)指標(biāo)，減輕心肌損傷，減少心血管不良事件。