張利敏 周俊霞 林萍

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000）

嬰兒吞咽障礙在臨床中比較常見，早產(chǎn)、藥物及氣管插管術(shù)等均有可能引發(fā)此種情況。吞咽障礙可造成患兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，致使其無法獲取充足的營養(yǎng)及水分，加劇生長發(fā)育異常的可能性，還會導致吸入性肺炎，甚至死亡等嚴重后果[1]。目前可通過鼻飼管喂養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持等方法供給患兒營養(yǎng)，但上述干預方式無法徹底滿足患兒的營養(yǎng)需求，且實際應用期間容易加劇并發(fā)癥或不良反應發(fā)生的可能性。因此，盡快找尋一種能夠幫助患兒緩解經(jīng)口喂養(yǎng)困難的干預治療方式十分關(guān)鍵[2]。非營養(yǎng)性吸吮作為一種被廣泛應用于嬰兒吞咽障礙的干預方式，其是將安慰奶嘴置于嬰兒口中，由此依靠外界規(guī)律地給予嬰兒干預刺激，促使嬰兒規(guī)律吸吮，從而使嬰兒逐漸適應吞咽模式，最終實現(xiàn)鼻飼管喂至經(jīng)口喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)的過渡[3～4]。但該方式手段單一，見效較為緩慢，實際應用時存在明顯局限。而口腔運動訓練可不斷刺激，按壓患兒兩側(cè)臉頰部、舌尖等口腔功能區(qū)，進而能夠提高咀嚼及舌部活動能力，強化患兒對舌內(nèi)肌運動的感受，使其對吞咽反射更加敏感，從而改善患兒喂養(yǎng)情況，促進生長發(fā)育[5～6]。鑒于此，本研究探析口腔運動訓練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮在吞咽障礙嬰兒中的應用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2023 年1 月就診于醫(yī)院的100 例吞咽障礙患兒，按隨機對照原則分為對照組與聯(lián)合組，各50 例。對照組男24 例，女26 例；年齡2～10 個月，平均（6.85±2.08）個月；分娩方式：陰道分娩32 例，剖宮產(chǎn)18 例；出生體質(zhì)量2 500～4 000 g，平均（3 275.28±589.35）g；身高48～73 cm，平均（58.26±12.17）cm。聯(lián)合組男22 例，女28 例；年齡2～9 個月，平均（6.46±2.15）個月；分娩方式：陰道分娩30 例，剖宮產(chǎn)20 例；出生體質(zhì)量2 500～4 000 g，平均（3 241.56±592.73）g；身高48～74 cm，平均（58.49±12.25）cm。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理字2020001005 號）。

1.2 入組標準 （1）診斷標準：符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》[7]中的吞咽障礙相關(guān)診斷標準，滿足以下任意一項均可確診：將奶嘴置于患兒口中，患兒無吸吮、吞咽動作；具有不明顯的吸吮動作，但無法吸出奶液；可吸出奶液，但無法順利吞咽至體內(nèi)。（2）納入標準：均為足月且單胎妊娠；身體可耐受鼻飼喂養(yǎng)；所有患兒意識清醒，入院時各項生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)；家屬對本研究內(nèi)容均知情同意。（3）排除標準：無吞咽反射；因其他疾?。ㄈ缂o力或消化道畸形等先天性疾病）引發(fā)的吞咽功能異常；患有腦出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾??；合并嚴重感染。

1.3 干預方法 對照組給予常規(guī)干預及非營養(yǎng)性吸吮。常規(guī)干預：包括間歇喂養(yǎng)、鼻飼管喂養(yǎng)、體位管理等。非營養(yǎng)性吸吮：采用安撫奶嘴鍛煉患兒吸吮能力，于每天8:00～9:00、12:00～13:00、17:00～18:00 三個時間段，喂奶前30 min 通過觸覺或聽覺進行良性刺激喚醒，并于口腔中放置安撫奶嘴，5 min/次，3次/d；隨后嘗試用奶瓶喂養(yǎng)患兒，每次訓練時間≥10 min，3 次/d；若瓶內(nèi)有奶量剩余，則采用胃管注入患兒體內(nèi)?？蓪⒔?jīng)口吮奶量達到120 ml/（kg·d）且能夠無須管飼作為訓練目標。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予口腔運動訓練。（1）前期培訓：明確安排每一位醫(yī)務人員的工作，開展嬰兒吞咽障礙干預方式的相關(guān)培訓，組織考核，確保其能夠熟練掌握口腔運動訓練的相關(guān)知識與技能。每次訓練前，醫(yī)務人員需觀察患兒肺功能是否良好、鼻導管吸氧下有無發(fā)紺情況，明確后方可開展訓練。（2）具體過程（于每天8:00～9:00、12:00～13:00、17:00～18:00 三個時間段，喂奶前30 min 開始訓練）：醫(yī)務人員清潔手部后戴上非塑膠手套，首先用食指點狀按壓20 次患兒下頜舌骨肌；再選用沾過水的無菌棉簽對患兒嘴唇進行點、蘸，將棉簽置于舌尖部，觀察患兒有無吞咽動作；醫(yī)務人員將食指伸入患兒口腔內(nèi)，對其兩側(cè)臉頰部做點狀按壓動作20 次，隨后按壓患兒上顎15 次（由外向內(nèi)的順序）；接著對按壓患兒舌部15 次（由舌尖向舌中、舌后根按壓）。訓練時間10 min/次，3 次/d；結(jié)束后予以患兒經(jīng)口吮奶≥10 min。上述兩組干預過程中，醫(yī)務人員需密切關(guān)注患兒是否有吸吮奶瓶、瓶中奶量是否減少現(xiàn)象；均持續(xù)干預1 個月。

1.4 觀察指標 （1）吮奶情況。經(jīng)口吮奶量：根據(jù)患兒進食初5 min 內(nèi)的吮奶量為準；吮奶速率：每分鐘經(jīng)口吮奶量（ml/min）=吸吮攝入奶量/所用時間。（2）經(jīng)口喂養(yǎng)及住院時間。其中喂養(yǎng)時間包括開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間。（3）臨床干預效果。根據(jù)新生兒口腔運動評估量表（NOMAS）對干預效果進行評價；最高10 分，最低0 分，得分越高提示口腔運動能力越強。正常：10 分；改善：4～9 分；無效：0～3 分。總有效包括正常與改善。（4）發(fā)育情況。分別于干預前后根據(jù)貝利嬰幼兒發(fā)展量表評估患兒智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI），前者包含163 條項目，后者包含81 條項目，每條項目均分為0 分（未觀察到）、1 分（觀察到）。分值越高表明發(fā)育情況越好。（5）喂養(yǎng)不良反應，包括腹脹、消化不良、吐奶等。（6）護理滿意度。干預結(jié)束時，根據(jù)我院自制的滿意度調(diào)查表評估患兒家長護理滿意度，調(diào)查表內(nèi)容包括護理有效性、護理舒適性、護理專業(yè)性、護理質(zhì)量及護理服務態(tài)度等內(nèi)容。得分＞80 分表明非常滿意；得分70～80 分表明滿意；得分＜70分表明不滿意。總滿意包括非常滿意與滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吮奶情況對比 干預前，兩組5 min 內(nèi)經(jīng)口吮奶量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，聯(lián)合組5 min 內(nèi)經(jīng)口吮奶量與吮奶速率均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吮奶情況對比（）

表1 兩組吮奶情況對比（）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組經(jīng)口喂養(yǎng)及住院時間對比 聯(lián)合組開始及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組經(jīng)口喂養(yǎng)及住院時間對比（d，）

表2 兩組經(jīng)口喂養(yǎng)及住院時間對比（d，）

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2.3 兩組臨床干預效果對比 聯(lián)合組臨床干預總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床干預效果對比[例（%）]

2.4 兩組發(fā)育情況對比 干預前，兩組PDI、MDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，聯(lián)合組PDI、MDI 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組發(fā)育情況對比（分，）

表4 兩組發(fā)育情況對比（分，）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組喂養(yǎng)不良反應發(fā)生情況對比 聯(lián)合組喂養(yǎng)不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組喂養(yǎng)不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

2.6 兩組護理滿意度對比 聯(lián)合組護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理滿意度對比[例（%）]

3 討論

非營養(yǎng)性吸吮對刺激患兒吞咽反射的作用存在一定局限性，可能會導致患兒吸吮后無法順利自主吞咽，在治療后經(jīng)口進食困難現(xiàn)象存在的可能性仍然較高。若患兒僅單純接受非營養(yǎng)性吸吮干預，其恢復周期長，易增加患兒不適及家庭經(jīng)濟負擔，多種并發(fā)癥發(fā)生風險較高[8]。對此，還需盡快尋找更有效的干預方法，以促進患兒吞咽功能恢復?？谇贿\動訓練可積極刺激患兒的唇舌、咽喉等感官，從而可刺激吮吸動作所需的肌肉群，促進患兒做出吸吮等動作，有利于提升吞咽等生理功能，由此可盡早實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)[9～10]。

本研究聯(lián)合組5 min 內(nèi)經(jīng)口吮奶量、吮奶速率及臨床干預總有效率較對照組高，且經(jīng)口喂養(yǎng)時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間及住院時間均短于對照組，提示給予患兒口腔運動訓練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預方案的效果顯著，能夠提高患兒進食分量及效率，從而改善喂食困難狀況，同時還可減少患兒實現(xiàn)完全經(jīng)口進食時間及住院時間。分析原因為，非營養(yǎng)性吸吮干預方案中會予以患兒安撫奶嘴，可持續(xù)強化患兒吸吮能力，同時不斷對患兒產(chǎn)生視覺、味覺及感覺的多重刺激；聯(lián)合組患兒在非營養(yǎng)性吸吮同時進行口腔運動訓練，可在喂養(yǎng)過程中對患兒下巴和臉頰起到支撐作用，幫助其更好地進行吞咽，從而使其能夠規(guī)律地完成吸吮、吞咽、呼吸等一系列動作[11]。此外，通過對患兒口腔功能區(qū)等進行點狀按壓或叩擊，可直接刺激口腔中的感覺神經(jīng)，從而提高口腔的感知及反饋能力，還能夠促進吞咽原始反射的形成，由此可提高患兒頜、舌動作的協(xié)調(diào)性，促使其產(chǎn)生多次吸吮動作，從而加快患兒進食能力的發(fā)育[12～13]。兩種干預方式聯(lián)合使用可將干預優(yōu)勢放大化，協(xié)調(diào)、同步患兒的吸吮與吞咽動作，這對促進患兒吞咽功能障礙恢復也起到了關(guān)鍵作用，由此可縮短患兒住院時間，具有良好的干預效果。

本研究聯(lián)合組干預后PDI、MDI 評分均高于對照組，提示口腔運動訓練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預吞咽障礙患兒能夠促進其智力及運動發(fā)育，有助于其身心生長發(fā)育。分析其原因為非營養(yǎng)性吸吮可刺激患兒口腔內(nèi)迷走神經(jīng)，從而加快機體胃泌素釋放，對促進胃腸蠕動及胃排空均具有積極作用。非營養(yǎng)性吸吮可避免患兒因鼻飼管引起不適而產(chǎn)生的哭鬧情況，患兒配合度較高，同時也對患兒的睡眠具有積極作用，可增加睡眠時間，促進其生長發(fā)育。此外，患兒通過口腔運動訓練可刺激口腔三叉神經(jīng)系統(tǒng)，并能夠加快口腔吸吮發(fā)生器對外界刺激的感知，促使患兒自主吸吮[14]。長期訓練則能夠促進患兒舌、下頜等肌肉發(fā)育，加快其成熟，進而能夠提高口腔運動能力。口腔運動訓練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預能夠有效促進患兒生長發(fā)育[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組喂養(yǎng)不良反應發(fā)生率較對照組低，分析原因為，患兒接受非營養(yǎng)性吮吸后予以其口腔運動訓練，二者聯(lián)合應用可強化吞咽反射，進而能夠縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過程，由此能夠顯著減少因鼻飼管喂養(yǎng)引發(fā)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組護理滿意度高于對照組，提示口腔運動訓練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預模式可提升吞咽障礙患兒家長滿意度。這是因為二者聯(lián)合干預可幫助吞咽障礙患兒改善喂養(yǎng)情況，有助于患兒生長發(fā)育，進而可減少家長因患兒疾病而產(chǎn)生的不良情緒，可擁有較好的護理感受；患兒在干預后也可有效改善病情，患兒病情好轉(zhuǎn)后家長也能夠切實感受到醫(yī)務人員的用心及關(guān)心，從而提升護理體驗，進一步提高護理滿意度。綜上所述，盡快予以吞咽障礙嬰兒口腔運動訓練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預方案可提升患兒的進食能力，促進其吞咽功能恢復，并能夠縮短住院時間，還可有效改善其智力及運動發(fā)育情況；兩者聯(lián)合應用可發(fā)揮更好的干預效果，并能夠減少喂養(yǎng)不良反應，且患兒家長護理滿意度較高。