李婷婷 梅曉璠 陳倩 鄧晶 張曉芳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（湖北省武漢市， 430022）

子宮肌瘤為女性生殖器常見的瘤性病變之一，其癥狀主要為生殖功能障礙、繼發(fā)貧血、子宮不正常出血、疼痛、盆腔壓迫癥狀等，嚴(yán)重影響著女性的身心健康。有研究表明，此疾病發(fā)病與子宮平滑肌細(xì)胞增生有密切關(guān)系[1]。數(shù)據(jù)顯示[2]，大約有70%的女性人群在絕經(jīng)前后會發(fā)生子宮肌瘤，而育齡期發(fā)病概率達(dá)25%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)提升，微創(chuàng)手術(shù)已在子宮肌瘤疾病中得到了應(yīng)用和肯定，微創(chuàng)手術(shù)可較大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷面積，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于術(shù)后恢復(fù)。雖然微創(chuàng)手術(shù)切口較小，但仍然存在手術(shù)切口[3]，部分患者在術(shù)期會出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。如何緩解其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，使其保持良好、積極心態(tài)來配合治療，此為婦科學(xué)者關(guān)注的重點問題之一。常規(guī)護(hù)理重點在于配合醫(yī)生實施手術(shù)治療，容易忽略患者心理、生理方面的舒適度。因此，近年不少學(xué)者倡導(dǎo)應(yīng)用新型護(hù)理模式達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的目的。手術(shù)室護(hù)理路徑屬于新型護(hù)理模式之一[4]，是根據(jù)疾病治療或手術(shù)操作制訂具有針對性、科學(xué)性的護(hù)理模式，能進(jìn)一步提升工作效率，促進(jìn)患者康復(fù)，也能降低醫(yī)療成本。本研究探討手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者心理狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2022 年1—7 月我院腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者216 例，按照組間資料具有可比性的原則將其分對照組和觀察組，每組108 例。對照組中肌瘤類型為多發(fā)肌瘤34 例，單發(fā)肌瘤74 例；肌瘤直徑2.03～8.98 cm，平均6.21±0.25 cm；肌瘤位置為肌壁間43 例，漿膜下65 例；病程時間0.71～3.65年，平均2.05±0.15 年；體質(zhì)量41～75 kg，平均54.68±1.05 kg；年齡36～62 歲，平均45.65±1.58 歲；學(xué)歷狀況為初中或以下38 例，高中或中專27 例，大?；蛞陨?3 例。觀察組中肌瘤類型為多發(fā)肌瘤38 例，單發(fā)肌瘤70 例；肌瘤直徑2.08～8.69 cm，平均6.24±0.23 cm；肌瘤位置為肌壁間45 例，漿膜下63 例；病程時間0.78～3.78 年，平均2.08±0.13年；體質(zhì)量42～76 kg，平均54.72±1.02 kg；年齡35～63 歲，平均45.58±1.52 歲；學(xué)歷狀況為初中或以下37 例，高中或中專26 例，大?；蛞陨?5 例。兩組患者腫瘤類型、腫瘤直徑、腫瘤位置、病程、體質(zhì)量、年齡、學(xué)歷方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吆图覍僦橥鈪⑴c本研究，且簽署知情同意書。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理號： 鄂（2023）10]。

1.2 納入與排除條件

納入條件：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[5]中子宮肌瘤的評判標(biāo)準(zhǔn)；②滿足腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)指征；③精神、認(rèn)知良好。排除條件：①肝腎功能異常；②子宮肌瘤惡變者或病灶擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移者；③凝血功能異常；④伴未得到控制的基礎(chǔ)疾病者，如高血壓、糖尿病等；⑤宮頸疾病；⑥心腦血管性病變。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理，為患者講解疾病知識、預(yù)后、手術(shù)方法等，及時解答其疑惑，引導(dǎo)患者表達(dá)出自身情緒，鼓勵與患者溝通、交流，分享自身心得和體驗?；颊叱鲈汉竺恐茈娫捴笇?dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)，組建手術(shù)室路徑化護(hù)理小組，小組成員包含手術(shù)室護(hù)士長、護(hù)士、主管護(hù)師等，護(hù)士長擔(dān)任組長，制訂手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)計劃。小組成員擬定與此次護(hù)理相關(guān)的關(guān)鍵詞，即手術(shù)室路徑化護(hù)理、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)等，檢索資料和文獻(xiàn)，根據(jù)實際情況制訂護(hù)理路徑表，縱軸為診療時間，橫軸為具體護(hù)理措施，組長組織各責(zé)任護(hù)士與患者交流、溝通，制訂手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)措施，見表1。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒與舒適度：抑郁狀態(tài)評估工具采用抑郁自評量表（SDS）[6]判定，共20 個條目，每個條目得分范圍1～4 分，＞53 分為有抑郁情緒，得分越低表示子宮肌瘤患者抑郁程度越低。采用焦慮自評量表（SAS）[7]判定其焦慮狀態(tài)，共20個條目，每個條目得分范圍1～4 分，＞50 分為有焦慮情緒，得分越低表示子宮肌瘤患者焦慮程度越低。采用舒適狀況量表（GCQ）判定其舒適狀況，包含環(huán)境、精神、心理、生理等方面，共28 個條目，每個條目按1～4 級評分，總得分范圍28～112 分，得分越高表示子宮肌瘤患者舒適度越高。

（2）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后12 h 采集患者靜脈血5 mL，用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（邁瑞CL-1000i型）測得皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E），并監(jiān)測其心率（HR）指標(biāo)。正常值范圍：Cor 為160～660 nmol/L，NE 為615～3240 pmol/L，E＜480 pmol/L，HR 為60～100 次/min。

（3）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組患者住院時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、飲食恢復(fù)時間。

（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者皮下氣腫、惡心嘔吐、創(chuàng)口感染、肢體麻木、低體溫等發(fā)生例數(shù)。

（5）護(hù)理滿意程度：回訪時評估患者的護(hù)理滿意程度，包含術(shù)后回訪、技術(shù)操作、心理支持、舒適護(hù)理、手術(shù)環(huán)境、關(guān)心照顧、手術(shù)指導(dǎo)、術(shù)前訪視、服務(wù)語言和態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員儀表方面，各項0～10 分，得分越高則提示患者越滿意。

（6）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[8]判定患者的生活質(zhì)量，包含精神健康、情感職能、社會功能、精力、一般健康情況、軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能8個維度，每個維度均換算為百分制，得分越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗，方差不齊的采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS 評分、SDS 評分、GCQ 評分比較

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS、GCQ 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SAS 評分、SDS 評分低于對照組，GCQ 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAS 評分、SDS 評分、GCQ 評分比較（分）Table 2 Comparison of SAS scores， SDS scores， GCQ scores between the two groups （points）

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h 時，觀察組Cor、NE、E、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of stress response indexes between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組住院時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、飲食恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d）Table 4 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups （d）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of complication rates between the two groups

2.5 兩組患者護(hù)理滿意程度評分比較

觀察組術(shù)后回訪、技術(shù)操作、心理支持、舒適護(hù)理、手術(shù)環(huán)境、關(guān)心照顧、手術(shù)指導(dǎo)、術(shù)前訪視、服務(wù)語言和態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員儀表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意程度評分比較（分）Table 6 Comparison of postoperative nursing satisfaction scores between the two groups （points）

2.6 兩組患者SF-36 量表評分比較

干預(yù)前兩組患者SF-36 量表中精神健康、情感職能、社會功能、精力等8 個維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SF-36 量表各維度評分較對照組高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者SF-36 評分比較（分）Table 7 Comparison of SF-36 scores between the two groups （points）

3 討論

3.1 子宮肌瘤患者手術(shù)室管理的重要性

子宮肌瘤發(fā)病、病變進(jìn)展與患者遺傳因素、激素分泌紊亂、子宮平滑肌細(xì)胞增生等有關(guān)[9]。目前，治療子宮肌瘤的主要方式是腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，但手術(shù)存在一定風(fēng)險[10]，患者術(shù)后易受多種因素影響，有較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體發(fā)生生理、病理上的改變，這些最終會影響患者術(shù)后的恢復(fù)效果。同時，若機(jī)體HR、血壓等指標(biāo)不穩(wěn)定，會明顯加大手術(shù)的風(fēng)險性，也會降低術(shù)后恢復(fù)效果。加之術(shù)后切口劇烈疼痛，誘發(fā)機(jī)體各功能異常，會導(dǎo)致手術(shù)切口愈合較差。因此臨床認(rèn)為加強(qiáng)子宮肌瘤患者手術(shù)室管理至關(guān)重要。

3.2 手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)可改善患者負(fù)性情緒及舒適度

臨床診療疾病過程中，患者的心理因素對自身疾病具有較大的影響[11]，較多的學(xué)者關(guān)注到了此類問題。有報告稱[12-13]，負(fù)性情緒為誘發(fā)各類疾病的主要病因，同時負(fù)性情緒也是影響疾病治療療效、降低疾病治療效果的主要因素。情緒能影響機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，反之內(nèi)分泌系統(tǒng)改變也會直接影響到患者情緒[14]。已有報告稱[15-16]，內(nèi)分泌系統(tǒng)和情緒兩者之間的關(guān)系十分密切，可以互相影響。負(fù)性情緒能讓機(jī)體內(nèi)分泌功能發(fā)生紊亂，而內(nèi)分泌功能紊亂的狀況也能進(jìn)一步加重負(fù)性情緒，此兩者出現(xiàn)惡性循環(huán)[17]。普遍來看，臨床大部分患者在疾病診療過程中均存在負(fù)性情緒，不僅對疾病治療療效造成影響，并會降低遠(yuǎn)期療效，誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)，降低疾病預(yù)后等。因此，需重視患者心理狀態(tài)和舒適性。王星等[18]認(rèn)為手術(shù)室路徑化護(hù)理可緩解子宮肌瘤手術(shù)患者負(fù)性情緒，正性調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，舒適性高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS 評分、SDS 評分低于對照組，GCQ 評分高于對照組。分析原因，以往采用的常規(guī)護(hù)理，多按照醫(yī)生醫(yī)囑落實各項護(hù)理措施，缺乏主動性、針對性，護(hù)理效果不理想。手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)具有全面性，為改善患者情緒和舒適度，護(hù)理中融入了積極的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練，讓其在正念訓(xùn)練中調(diào)動其內(nèi)心積極因素，協(xié)助其看到生活的美好，緩解負(fù)性情緒，調(diào)整心態(tài)，更好地配合此次診療。

3.3 手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)可減輕患者術(shù)后應(yīng)激水平

腹腔鏡手術(shù)憑借療效好、微創(chuàng)等優(yōu)勢雖已成為目前治療子宮肌瘤的首選且常用方式[19]，但仍然無法避免手術(shù)對機(jī)體帶來的創(chuàng)傷性。手術(shù)為機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的主要應(yīng)激源，加之患者擔(dān)憂手術(shù)，易發(fā)生負(fù)性情緒，在心理、生理應(yīng)激共同作用下[20]，興奮交感神經(jīng)，增高E、NE、Cor 等應(yīng)激水平，體征波動，也對其術(shù)后恢復(fù)極為不利。有報告稱[21]，適度的應(yīng)激反應(yīng)能更好地調(diào)節(jié)機(jī)體損傷，但若應(yīng)激反應(yīng)過度則會顯現(xiàn)出病理反應(yīng)。張雯等[22]報告稱，手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)能減小腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激水平。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后12 h觀察組Cor、NE、E、HR 均低于對照組，表明手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)也對患者機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)有調(diào)節(jié)作用。分析原因，手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)通過緩解患者接受手術(shù)治療過程中的負(fù)性情緒，降低心理方面對機(jī)體應(yīng)激方面的影響，進(jìn)而降低應(yīng)激反應(yīng)。此次護(hù)理中，術(shù)前訪視環(huán)節(jié)重視評估患者心理狀態(tài)和對手術(shù)的認(rèn)知程度，向其講解手術(shù)知識，應(yīng)用階梯式心理護(hù)理疏導(dǎo)患者不良情緒，提升了患者對疾病的認(rèn)知，降低了術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)[23]。術(shù)前充分準(zhǔn)備器械、藥品、手術(shù)環(huán)境等，確保手術(shù)順利實施，術(shù)中給予精細(xì)化護(hù)理，讓護(hù)士正確、高效配合，術(shù)中合理擺放患者體位，加熱沖洗液、輸注液體，避免發(fā)生肢體麻木、低體溫等并發(fā)癥。術(shù)后疏導(dǎo)患者心理、指導(dǎo)注意事項等，讓其保持良好心態(tài)，避免因負(fù)性情緒嚴(yán)重而誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

3.4 手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，提示手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)。同時，也有劉萬紅[23]、蔣薇薇等[24]、呂蕾等[25]學(xué)者認(rèn)為重視手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量對術(shù)后并發(fā)癥防控、提高患者生活質(zhì)量有益。分析原因，相比于常規(guī)護(hù)理，手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)能夠提供更系統(tǒng)、全面的護(hù)理方案，以確保手術(shù)室內(nèi)的各項護(hù)理更加科學(xué)化、規(guī)范化，為患者的康復(fù)奠定基礎(chǔ)。為了保證手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)的有效實施，護(hù)理團(tuán)隊成員需要緊密合作、分工明確，共同查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，以確保制定的護(hù)理干預(yù)方案有充分的依據(jù)，并能夠有條不紊地實施各項護(hù)理措施。在手術(shù)前階段，通過多種方式對患者進(jìn)行疾病知識和治療方式的宣教以及心理護(hù)理，從而糾正患者的錯誤認(rèn)知，提高疾病相關(guān)知識的認(rèn)知水平，緩解患者可能存在的負(fù)面情緒，如焦慮、不安等，從而提升其對治療的信心。此外，術(shù)前2 h 讓患者服用葡萄糖溶液，可避免術(shù)中出現(xiàn)口渴、饑餓等不適癥狀，降低生理應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中，麻醉配合手術(shù)的順利實施至關(guān)重要，但這也會增加患者低體溫的風(fēng)險。因此，手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)中，術(shù)前將手術(shù)室的室內(nèi)溫度和濕度調(diào)至適宜狀態(tài)，同時加溫處理術(shù)中使用的沖洗液、輸注液體，以保存體內(nèi)熱量，從而穩(wěn)定生理指標(biāo)，避免低體溫癥狀的發(fā)生，提高患者的舒適度，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)過程[26-28]。此外，通過本研究結(jié)果可知，手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)對良好護(hù)患關(guān)系的維護(hù)和患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面也有積極意義，此點與周彩云[29]學(xué)者研究結(jié)果一致，均認(rèn)為重視手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量對患者生活質(zhì)量有積極意義。分析原因，手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)所具備的全面性、精細(xì)化等優(yōu)勢，能讓患者保持良好情緒，穩(wěn)定術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免體征波動，并發(fā)癥得到更好地防控，各項護(hù)理干預(yù)均對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生正性作用，隨之也就提升了患者對醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性、醫(yī)院形象等方面的認(rèn)識，進(jìn)而改善了護(hù)患關(guān)系[30]。同時，病情恢復(fù)、心理狀態(tài)良好等均直接或間接影響患者生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者接受手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)，能讓其在整個圍術(shù)期保持良好、積極的心態(tài)，確保治療舒適度，且可穩(wěn)定機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)，對術(shù)后恢復(fù)、控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面較為有利。但本研究仍存在一定不足之處，首先樣本量較少，其研究結(jié)果的代表性及可靠性受到一定限制；其次，由于手術(shù)室路徑化護(hù)理干預(yù)是一個綜合性的護(hù)理模式，其效果可能受到患者個體差異的影響，因此需要更大規(guī)模的研究來驗證其影響的穩(wěn)定性和普適性。未來的研究應(yīng)該致力于擴(kuò)大樣本容量、建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、豐富結(jié)果評價指標(biāo)，以期更全面、深入地了解路徑化護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中的作用，為臨床實踐提供更可靠的依據(jù)。