湯琪 陳永俠 郭瓊 張紅琴 朱寧寧 劉春芳

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院/蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（安徽省蚌埠市， 233000）

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（安徽省蚌埠市， 233000）

3.蚌埠醫(yī)學(xué)院（安徽省蚌埠市， 233000）

前列腺癌是發(fā)生于老年男性中常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是困擾全球男性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy， RP）是治療前列腺癌的一線手術(shù)方式[3]，盡管外科技術(shù)有所進(jìn)步，但尿失禁仍然是術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。因此，如何對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者進(jìn)行有效的管理，提升患者生活質(zhì)量逐漸成為臨床管理的重點(diǎn)。有研究表明[5]，規(guī)范化的康復(fù)功能鍛煉能夠促進(jìn)患者術(shù)后尿失禁的恢復(fù)，但患者存在依從性差、干預(yù)措施缺乏有效監(jiān)督等問(wèn)題，限制了其在促進(jìn)尿控能力恢復(fù)中的作用。而基于證據(jù)的循證實(shí)踐方案在提高患者依從性，改善患者的治療效果和結(jié)局方面優(yōu)勢(shì)突出[6]。但由于受到多種因素影響，來(lái)自研究的證據(jù)仍與臨床實(shí)踐有著一定差距，不能直接促進(jìn)臨床實(shí)踐的變革[7]。有效識(shí)別證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的障礙因素是在實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐有效變革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架（i-PARIHS）能夠有效分析與比較不同證據(jù)的應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素，識(shí)別障礙因素能夠?yàn)檠C護(hù)理實(shí)踐提供借鑒[9]。因此，本研究以i-PARIHS 循證框架為指導(dǎo)，結(jié)合臨床具體情況，對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁護(hù)理管理最佳證據(jù)的應(yīng)用障礙及促進(jìn)因素進(jìn)行分析，以期為促進(jìn)證據(jù)的臨床有效轉(zhuǎn)化，提高前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的管理水平和患者術(shù)后生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 最佳證據(jù)總結(jié)

1.1.1證據(jù)來(lái)源 根據(jù)證據(jù)資源金字塔[10]，檢索相關(guān)臨床指南及尿失禁主題網(wǎng)站，包括加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、歐洲外科學(xué)會(huì)（EAU）、美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）、 醫(yī)脈通指南網(wǎng)等。數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、中國(guó)知網(wǎng) （CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library 等，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

1.1.2檢索策略 以主題詞和自由詞相結(jié)合檢索方式 ，中文檢索詞為“前列腺腫瘤”“前列腺癌”“前列腺癌癥”“尿失禁”，英文檢索詞為“prostatic neoplasms/prostate cancer/prostate tumor/prostate carcinoma”“urinary incontinence”，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年8 月31 日，語(yǔ)種為中英文。1.1.3文獻(xiàn)納排條件

（1）納入條件：納入對(duì)象為擬行RP 的患者；干預(yù)措施涉及PPI 管理的相關(guān)措施；文獻(xiàn)類(lèi)型為相關(guān)指南、臨床決策、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)等二次文獻(xiàn)；語(yǔ)言為中文或者英文。

（2）排除條件：文獻(xiàn)信息不完整、已更新、無(wú)法獲取全文或質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的文獻(xiàn)。

1.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次研究共納入文獻(xiàn)14 篇，包括3 篇臨床決策支持[11-13]，4 篇指南[14-17]，5 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-22]，1 篇專(zhuān)家共識(shí)[23]，1 篇證據(jù)總結(jié)[24]。所有納入的指南均由4 名研究員分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，4名研究員在循證領(lǐng)域均有豐富經(jīng)驗(yàn)。其他類(lèi)型文獻(xiàn)由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立評(píng)估，如有任何分歧，則咨詢第3 名研究員以達(dá)成最終協(xié)議。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)相互矛盾時(shí)，則采納最新文獻(xiàn)中質(zhì)量較高的證據(jù)[25]。指南的評(píng)價(jià)采用2017 版AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE） 評(píng)價(jià)工具[26]，專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)均采用2016 版澳大利亞JBI 循證中心分別對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[27]進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)和臨床決策均追溯其原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。逐條提取并匯總納入文獻(xiàn)中的證據(jù)，根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[25]明確證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。召集專(zhuān)家小組成員舉行專(zhuān)家論證會(huì)，從證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性4 個(gè)方面對(duì)證據(jù)的臨床適用性進(jìn)行深入探討，明確證據(jù)推薦強(qiáng)度及是否納入該證據(jù)。

1.2 構(gòu)建審查指標(biāo)

審查指標(biāo)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化可行性的依據(jù)[28]，結(jié)合前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理的最佳證據(jù)構(gòu)建相應(yīng)的審查指標(biāo)，以便引入臨床實(shí)踐。本研究循證小組成員在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，以有效性、可信性、可測(cè)量的原則，基于確定的證據(jù)條目制訂調(diào)查指標(biāo)，并確定具體調(diào)查方法，明確當(dāng)前實(shí)踐現(xiàn)狀，識(shí)別臨床實(shí)踐與審查指標(biāo)之間的差距，確定存在的問(wèn)題，為下一步障礙因素分析和變革策略構(gòu)建提供依據(jù)。

1.3 障礙與促進(jìn)因素分析，構(gòu)建行動(dòng)策略

障礙與促進(jìn)因素分析是進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化的前提保證[29]，基于現(xiàn)狀的障礙與促進(jìn)因素分析是有效進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化的保證[30]。確定審查指標(biāo)后，立即組建臨床質(zhì)量審查小組，依據(jù)審查指標(biāo)在安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科開(kāi)展基線審查，明確障礙因素，構(gòu)建變革策略。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)匯總及臨床適用性評(píng)價(jià)

通過(guò)證據(jù)提取與整合，最終形成前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理方案初稿，基于證據(jù)的 FAME 屬性，結(jié)合試點(diǎn)病區(qū)具體臨床情景，由專(zhuān)家小組成員對(duì)“前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理方案初稿”進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，最終形成了包括設(shè)置合理預(yù)期、尿失禁評(píng)估、尿失禁的治療與管理、隨訪管理4 個(gè)方面共16 條最佳證據(jù)。

2.2 審查指標(biāo)的制訂及現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

在安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行現(xiàn)狀審查，選取2022 年11 月1 日—2023 年3 月1 日作為現(xiàn)狀審查時(shí)間，將該段時(shí)間內(nèi)收住的行前列腺癌根治術(shù)患者（n=51）及試點(diǎn)病區(qū)的臨床護(hù)士（n=16）作為審查對(duì)象，調(diào)查各審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2 名泌尿外科專(zhuān)科護(hù)士采用依據(jù)審查指標(biāo)統(tǒng)一制訂的調(diào)查表，依據(jù)審查指標(biāo)確定審查方法，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察法與訪談臨床護(hù)士核查實(shí)踐者護(hù)理行為，通過(guò)查閱護(hù)理文書(shū)及科室資料再對(duì)科室進(jìn)行核查。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批件號(hào)：2023YJS291）。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察及訪談核查患者層面相關(guān)知識(shí)及技巧的掌握程度，各審查指標(biāo)的依從率=執(zhí)行例數(shù)/調(diào)查的總例數(shù)×100%。具體情況見(jiàn)表1。

表1 審查指標(biāo)的制訂及現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果Table 1 Development of review lndicators and current survey results

2.3 障礙因素及行動(dòng)策略

依據(jù)i-PARIHS 循證框架根據(jù)審查結(jié)果分析障礙及促進(jìn)因素，循證小組成員采取頭腦風(fēng)暴法提出應(yīng)對(duì)策略，實(shí)踐變革。明確證據(jù)實(shí)施的障礙及促進(jìn)因素，總結(jié)出相應(yīng)的條行動(dòng)策略，見(jiàn)表2。

表2 障礙因素及行動(dòng)策略Table 2 Barrier factors and action strategies

3 討論

3.1 高質(zhì)量的證據(jù)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)

目前針對(duì)于術(shù)后尿失禁的研究多側(cè)重于在術(shù)后對(duì)尿失禁的干預(yù)，通過(guò)術(shù)后采取不同方式的康復(fù)功能鍛煉驗(yàn)證其應(yīng)用效果 ，國(guó)內(nèi)康復(fù)功能鍛煉的研究多聚焦于盆底功能鍛煉在預(yù)防與治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁中的作用[5]，但其效果在開(kāi)始時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度、輔助方式中存在爭(zhēng)議，缺少基于循證的系統(tǒng)化、規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化的全程管理方案。本研究通過(guò)成立循證小組，嚴(yán)格按照循證方法學(xué)，根據(jù)“6S 金字塔”模型[10]，自上而下系統(tǒng)的對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，保證了最佳證據(jù)來(lái)源的全面性。研究者均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證知識(shí)培訓(xùn)，能夠嚴(yán)格按照納入和排除條件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并應(yīng)用權(quán)威質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證了納入證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)與整合，形成前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理的最佳證據(jù)總結(jié)，具有一定的科學(xué)性、全面性，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的管理提供科學(xué)依據(jù)。證據(jù)表明醫(yī)務(wù)人員通過(guò)術(shù)前咨詢建立患者對(duì)尿失禁的正確認(rèn)知，在評(píng)估、管理、隨訪階段與患者共同進(jìn)行尿失禁管理實(shí)踐，能夠減輕術(shù)后尿失禁對(duì)患者心理健康和社會(huì)功能的影響，同時(shí)能夠減少術(shù)后患者尿失禁產(chǎn)品使用量，改善尿失禁相關(guān)癥狀，提升患者生活質(zhì)量。因此前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理的最佳證據(jù)，能夠?yàn)楹罄m(xù)構(gòu)建基于循證PPI 管理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

3.2 審查指標(biāo)的制訂能夠明確臨床實(shí)踐與最佳實(shí)踐的差距

基于現(xiàn)有的證據(jù)并結(jié)合專(zhuān)業(yè)判斷制訂的審查指標(biāo)能夠明確實(shí)踐現(xiàn)狀，依據(jù)證據(jù)制訂可測(cè)量、可操作、可理解的審查指標(biāo)，能夠確定實(shí)踐與審查指標(biāo)之間的差距。本研究依據(jù)相應(yīng)的證據(jù)，綜合考慮各利益相關(guān)群體，制訂貼合證據(jù)轉(zhuǎn)化的臨床情景的審查指標(biāo)，具有一定的科學(xué)性和適宜性。基線審查顯示：審查指標(biāo)1 執(zhí)行率低于60%，2～7 條執(zhí)行率為0，表明在目前臨床實(shí)踐中，針對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的術(shù)前咨詢、圍術(shù)期期間患者尿失禁的評(píng)估與監(jiān)測(cè)水平較低。醫(yī)務(wù)人員未能對(duì)行前列腺癌根治術(shù)的患者提供針對(duì)尿失禁管理的有效咨詢，同時(shí)科室缺乏規(guī)范化的評(píng)估與監(jiān)測(cè)流程，導(dǎo)致患者對(duì)缺少自身尿失禁嚴(yán)重程度的正確認(rèn)知，缺乏使用尿失禁評(píng)估工具的能力。在尿失禁患者的管理方面，審查結(jié)果顯示有75%的護(hù)士能夠?yàn)榛颊咛峁┥罘绞降闹笇?dǎo)與管理，引導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣，這可能與經(jīng)濟(jì)水平提升、患者普遍重視健康的生活方式、對(duì)出院指導(dǎo)生活方式的指導(dǎo)需求增加有關(guān)。除此之外，其余審查指標(biāo)執(zhí)行率均低于60%，表明臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)尿失禁患者的管理能力有待加強(qiáng)。如何有效落實(shí)針對(duì)尿失禁的各項(xiàng)管理措施成為臨床工作的重點(diǎn)以及難點(diǎn)。研究表明[15]，在隨訪期間應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者居家期間的自我管理進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注患者生活質(zhì)量、心理健康和社會(huì)功能的變化，但本研究21～24 條審查指標(biāo)執(zhí)行率表明科室缺乏針對(duì)PPI 術(shù)后尿失禁患者的規(guī)范化隨訪，導(dǎo)致患者出院后缺乏有效監(jiān)督措施，從而影響患者居家期間功能鍛煉的依從性。由此可見(jiàn)目前前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理的臨床實(shí)踐與最佳實(shí)踐之間存在一定差距，應(yīng)充分利用促進(jìn)因素克服障礙，提出解決策略，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用[28]。

3.3 明確障礙因素，構(gòu)建有效策略是促進(jìn)最佳實(shí)踐開(kāi)展及變革成功的保障

有效識(shí)別變革過(guò)程中的障礙因素和促進(jìn)因素，有利于推動(dòng)證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化。基于i-PARIHS 框架的精準(zhǔn)分析可以有助于明確需要變革的具體內(nèi)容，因此，本研究依據(jù)i-PARIHS 框架，從變革內(nèi)容、變革接受者和組織環(huán)境三方面分析前列腺癌根治術(shù)后尿失禁管理最佳證據(jù)應(yīng)用的障礙因素和促進(jìn)因素，利用促進(jìn)因素推動(dòng)最佳證據(jù)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。本研究中變革的障礙因素包括：證據(jù)來(lái)自于國(guó)外，與現(xiàn)有臨床實(shí)踐差異較大、需要對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行重大變革，同時(shí)證據(jù)應(yīng)用會(huì)增加工作負(fù)擔(dān)，內(nèi)容不夠明確，在臨床轉(zhuǎn)化中不易掌握。在變革接受者層面障礙因素包括患者高齡，理解能力欠缺、依從性差等，護(hù)士及患者相關(guān)知識(shí)及技能掌握不足，醫(yī)護(hù)人員對(duì)尿失禁管理管理方案的制訂重要性認(rèn)識(shí)不足、護(hù)理人員缺乏等；組織環(huán)境層面障礙因素包括科室沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估與管理工具，科室缺少患者參與尿失禁治療方案的流程、管理措施實(shí)施后效果評(píng)分表，同時(shí)未能將變革植入電子病歷系統(tǒng)。在實(shí)踐變革階段應(yīng)充分利用促進(jìn)因素克服障礙，能夠促進(jìn)證據(jù)的效應(yīng)。本研究場(chǎng)所依托醫(yī)學(xué)院校，有豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源，同時(shí)作為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用基地，循證資源豐富?；颊呒凹覍賹?duì)術(shù)后恢復(fù)的知識(shí)需求大?？剖曳諊己谩⒐芾碚咧匾?，且科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)年輕化，科研能力扎實(shí)，同時(shí)有較為完善的輔助工具。全面分析障礙因素和促進(jìn)因素并制訂相應(yīng)策略，可以促進(jìn)證據(jù)在臨床中的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，本研究變革措施包括：根據(jù)納入的最佳證據(jù)，制訂相應(yīng)的尿失禁的術(shù)前咨詢、評(píng)估與管理流程，將管理流程變革植入院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)；采取文字、視頻、動(dòng)畫(huà)等便于理解的形式強(qiáng)化患者尿失禁評(píng)估與治療的健康教育；細(xì)化證據(jù)內(nèi)容，增加證據(jù)實(shí)用性；組織護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的內(nèi)容進(jìn)行解讀，促進(jìn)臨床護(hù)士掌握證據(jù)內(nèi)涵，同時(shí)依據(jù)最佳證據(jù)制訂培訓(xùn)內(nèi)容，采取線上及線下結(jié)合的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并制訂相應(yīng)考核表對(duì)護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估；成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)尿失禁患者進(jìn)行管理。基于障礙因素分析，開(kāi)展有針對(duì)性的變革措施，不斷監(jiān)測(cè)，才能達(dá)到良好的臨床實(shí)施效果[30]。

4 小結(jié)

本研究基于JBI 循證衛(wèi)生保健模式，通過(guò)最佳證據(jù)總結(jié)、情景分析和現(xiàn)況調(diào)查，分析證據(jù)轉(zhuǎn)化的障礙因素及促進(jìn)因素，以期最大程度的擴(kuò)大促進(jìn)因素，克服障礙因素，為形成系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的全程管理方案內(nèi)容提供循證參考依據(jù)。但本研究?jī)H在1所醫(yī)院進(jìn)行審查，因此在后續(xù)的研究過(guò)程中，審查指標(biāo)應(yīng)當(dāng)在多中心研究的基礎(chǔ)上依據(jù)證據(jù)的動(dòng)態(tài)變化與實(shí)踐檢驗(yàn)不斷更新與完善，同時(shí)研究者應(yīng)持續(xù)監(jiān)控變革措施的有效落實(shí)并進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。