王珊 程娟 張楠 郭宇 黃卉

宿遷市第一人民醫(yī)院（江蘇省宿遷市， 223800）

胃腸惡性腫瘤是消化道惡性腫瘤，包括胃癌和大腸癌，隨著診療技術(shù)的提高，胃腸惡性腫瘤的檢出率不斷升高。目前對(duì)于胃腸惡性腫瘤的治療主要采取手術(shù)治療，但術(shù)后易發(fā)生腹腔感染，其發(fā)生率為3%～15%[1-2]。腹腔感染會(huì)導(dǎo)致出血、血管腐蝕以及局部組織壞死，甚至是造成患者死亡[3-4]。因此，若是能夠早期預(yù)警胃腸惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善臨床結(jié)局十分重要。英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（national early warning score，NEWS）廣泛應(yīng)用于搶救室、急診分診[5-6]，有學(xué)者對(duì)NEWS 系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)新和改良，但目前少有胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)警評(píng)分表的相關(guān)研究，而預(yù)警評(píng)分又對(duì)病情評(píng)估以及觀察十分重要。基于此，本文通過(guò)分析胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建腹腔感染預(yù)警評(píng)分表，并驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的預(yù)測(cè)提供輔助參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月—2023 年1 月在醫(yī)院行胃腸惡性腫瘤術(shù)的患者200 例，年齡20～75 歲，平均年齡56.85±14.52 歲，臨床資料見(jiàn)表1。納入條件：經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為胃腸惡性腫瘤；均為初次確診，且沒(méi)有接受其他治療；臨床資料完整。排除條件：其他惡性腫瘤；主要器官?lài)?yán)重障礙；認(rèn)知障礙、精神疾病等無(wú)法配合完成本研究；妊娠期以及哺乳期的女性。

表1 200 例胃腸惡性腫瘤術(shù)患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 200 patients with gastrointestinal malignant tumors undergoing surgery

1.2 方法

按照術(shù)后是否發(fā)生腹腔感染分為腹腔感染組23例和非腹腔感染組177 例，腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床可見(jiàn)腹膜炎的體征；②腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性；③腹腔超聲可見(jiàn)局部膿腫或化膿性滲出征象。通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法以及文獻(xiàn)回顧確定納入的研究指標(biāo)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 量表（Nutrition Risk Screening 2002， NRS2002）評(píng)分、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后血紅蛋白、糖尿病、高血壓、心臟病、術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后降鈣素原（procalcitonin，PCT）、住院時(shí)間，對(duì)胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的影響，構(gòu)建胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證。年齡分為＜60 歲和≥60 歲，BMI 分為＜23 和≥23，手術(shù)方式分為開(kāi)放和腔鏡，NRS2002 評(píng)分為＜3 分和≥3 分，手術(shù)時(shí)間分為＜2 h 和≥2 h，術(shù)中失血量分為＜300 mL 和≥300 mL，術(shù)后最高體溫分為＜37.5 ℃和≥37.5℃，術(shù)后最快心率分為＜98 次/min 和≥98次/min，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為＜9.95×109/L 和≥9.95×109/L，術(shù)后白蛋白分為＜35 g/L 和≥35 g/L，術(shù)后血紅蛋白分為＜110 g/L 和≥110 g/L，術(shù)后PCT分為＜2 μg/L 和≥2 μg/L，住院時(shí)間分為＜20 d 和≥20 d。根據(jù)腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素結(jié)果中的B 構(gòu)建腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型的評(píng)分表。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，通過(guò)二元Logistic 回歸分析構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；采用Hosmer-Lemeshow 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度，P＜0.05，表明模型的預(yù)測(cè)值與觀測(cè)值存在顯著差異，評(píng)分模型工作效果欠佳，P＞0.05，表明可接受的水平上模型的估計(jì)擬合了數(shù)據(jù)，評(píng)分模型工作效果良好；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線(xiàn)進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線(xiàn)下面積（area under curve， AUC）為0.5～0.7時(shí)提示評(píng)估準(zhǔn)確性低，AUC 為0.7～0.9 時(shí)提示有一定準(zhǔn)確性，AUC＞0.9 時(shí)提示準(zhǔn)確性較高。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的影響因素分析

經(jīng)單因素分析，年齡、性別、BMI、NRS2002評(píng)分、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后白蛋白、術(shù)后血紅蛋白、糖尿病、高血壓、心臟病、住院時(shí)間不是胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的影響因素（P＞0.05），術(shù)后最高體溫、術(shù)后最快心率、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT 是胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的單因素分析Table 2 Univariate analysis of postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

因變量以腹腔感染組賦值1，非腹腔感染組賦值0，以單因素分析中術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT、術(shù)后最高體溫、術(shù)后最快心率、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為自變量，具體賦值情況見(jiàn)表3。經(jīng)多因素二元Logistic 分析，術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT ≥2 μg/L、術(shù)后最高體溫≥37.5℃、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9.95×109/L 是胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 各因素賦值情況Table 3 Assignment of various factors

表4 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的多因素二元Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate binary logistic regression analysis of postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

2.3 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

以術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT、術(shù)后最高體溫、術(shù)后白細(xì)胞建立預(yù)測(cè)胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖1。腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5。Hosmer-Lemeshow 擬合度檢驗(yàn)顯示，χ2=0.949，P=0.996，模型擬合優(yōu)度較好。ROC 分析顯示，胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)模型ROC 曲線(xiàn)的AUC 為0.880，約登指數(shù)為0.760，敏感度、特異度分別為78.26%、97.74%，95%CI 為（0.779，0.981）， 準(zhǔn)確性為95.50%（191/200），截?cái)嘀禐?.249，見(jiàn)表6、圖2。

圖1 預(yù)測(cè)胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的列線(xiàn)圖模型Figure 1 Multivariate binary logistic regression analysis of postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

圖2 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線(xiàn)Figure 2 ROC curves of the predictive model for postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignancies

表5 腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Scoring criteria for the predictive model of postoperative abdominal infection in intestinal malignant tumors

表6 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型的診斷效能Table 6 Diagnostic efficacy of a predictive model for postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

3 討論

腹腔感染是胃癌和大腸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致患者死亡[7-8]。胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染不僅會(huì)加重患者的痛苦，還會(huì)對(duì)患者的康復(fù)造成不良影響，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]，同時(shí)是對(duì)療效有不良影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生器官衰竭，甚至是發(fā)生死亡。腹腔感染和術(shù)后化療的耐受性以及術(shù)后的炎癥性反應(yīng)密切相關(guān)，胃腸惡性腫瘤術(shù)后患者的膈肌抑制作用以及反射性，會(huì)導(dǎo)致腹式呼吸減弱，導(dǎo)致術(shù)后臥床期間的排痰能力減弱，致使患者呈現(xiàn)出持續(xù)性的低潮氣量通氣狀態(tài)，增加發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此，尋找胃腸惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染提供針對(duì)性干預(yù)措施提供輔助參考依據(jù)。

3.1 腹腔感染預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

腹腔感染多數(shù)會(huì)聯(lián)合發(fā)生吻合口瘺，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。袁錫裕等[13]研究表明，225 例結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔感染31 例，腹腔感染發(fā)生為13.77%。李昂等[14]研究表明，153 例結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔感染39 例，腹腔感染發(fā)生率為25.49%。岳海峰等[15]研究表明，78 例胃癌患者有10 例發(fā)生腹腔感染，腹腔感染發(fā)生率為12.80%。本文200 例胃腸惡性腫瘤患者，有23 例發(fā)生腹腔感染，腹腔感染發(fā)生率為11.50%。對(duì)于腹腔感染的影響因素的研究主要集中在術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)因素等，但不夠直觀，且缺乏實(shí)時(shí)性，不是術(shù)后觀察的常規(guī)指標(biāo)，不利于臨床的廣泛應(yīng)用。生命體征客觀反映機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的生理狀態(tài)，并且對(duì)患者疾病的危急程度和輕重程度進(jìn)行判斷，也是術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[16-18]。本文構(gòu)建的腹腔感染預(yù)警評(píng)分表包括腹痛、腹脹、最高體溫、最快心率等生命體征指標(biāo)，是醫(yī)護(hù)人員能夠識(shí)別和觀察病情嚴(yán)重程度的有效工具，且條目簡(jiǎn)單，且以患者的主訴作為動(dòng)態(tài)自我情況的監(jiān)測(cè)，既能夠獲取病情信息，重視患者的主訴減少并發(fā)癥，也能夠通過(guò)傾聽(tīng)患者的主訴而維持良好的護(hù)患關(guān)系。陳麗等[19]對(duì)胃癌術(shù)后腹腔感染早期預(yù)警評(píng)分表構(gòu)建的研究表明，術(shù)后最高體溫、術(shù)后最快心率、術(shù)后白細(xì)胞、術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT 是胃癌根治術(shù)后腹腔感染的影響因素，經(jīng)二元Logistic 分析，術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT 是術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素。楊春靜等[20]對(duì)腹腔感染預(yù)警評(píng)分在胃癌術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究表明，術(shù)后最高體溫、術(shù)后最快心率、術(shù)后白細(xì)胞、術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹是胃癌患者術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素。

3.2 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的影響因素

本文經(jīng)單因素分析，術(shù)后最高體溫、術(shù)后最快心率、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT 是胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的影響因素；經(jīng)多因素二元Logistic 分析，術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT ≥2 μg/L、術(shù)后最高體溫≥37.5℃、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9.95×109/L 是胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素。因此，在患者手術(shù)結(jié)束后，需要對(duì)患者的體溫、心率，是否存在腹痛、腹脹，白細(xì)胞以及PCT 予以密切關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后需要詢(xún)問(wèn)患者的主訴，對(duì)于患者提到術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹時(shí)，需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并采取對(duì)應(yīng)的措施減輕或者消除術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹問(wèn)題。PCT 反映全身炎性程度，當(dāng)PCT 呈高表達(dá)時(shí)，患者可能有明顯的感染，PCT 水平越高，機(jī)體的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，病情也越嚴(yán)重[21-22]。人體的體溫是變化不定的，會(huì)隨著晝夜變化而發(fā)生變化，通常在2：00—5：00 人體的體溫是最低的，在17:00—19:00 人體的體溫是最高的，人體的體溫變化范圍在0.5～1.0℃，除了晝夜變化會(huì)影響體溫，患者的情緒、飲食等也會(huì)導(dǎo)致體溫的變化，當(dāng)體溫變動(dòng)范圍過(guò)大，超過(guò)37.3℃就考慮是發(fā)熱，37.3～38℃是低燒，38.1～40℃是高燒。白細(xì)胞一般是用于排查疾病是否發(fā)生急性感染的，其生理性偏高可能是運(yùn)動(dòng)、情緒、急性感染、嚴(yán)重組織損傷等。同時(shí)，腹腔感染前，多數(shù)會(huì)伴有體溫變化、白細(xì)胞增高，多數(shù)和正常炎癥反應(yīng)混淆，易被忽略[23-25]。因此，對(duì)胃腸惡性腫瘤患者術(shù)后需加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防發(fā)生腹腔感染[26-27]。

3.3 胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素

本文根據(jù)胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素，共篩選出5 個(gè)變量，分別是術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT ≥2μg/L、術(shù)后最高體溫≥37.5℃、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9.95×109/L，更側(cè)重患者的主訴以及生命體征，有利于臨床的實(shí)際觀察。通過(guò)5 個(gè)變量構(gòu)建術(shù)后腹腔感染的列陣圖模型，采用Hosmer-Lemeshow 對(duì)預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行評(píng)估，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=0.949，P=0.996，說(shuō)明術(shù)后腹腔感染的預(yù)測(cè)模型和實(shí)際腹腔感染的發(fā)生具有較高的吻合度。本文胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線(xiàn)顯示，胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)模型的AUC 為0.880，約登指數(shù)為0.760，敏感度、特異度分別為78.26%、97.74%，實(shí)際應(yīng)用的準(zhǔn)確性為95.50%，可見(jiàn)胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)測(cè)效果較好[28-30]。

綜上所述，術(shù)后腹痛、術(shù)后腹脹、術(shù)后PCT ≥2μg/L、術(shù)后最高體溫≥37.5℃、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9.95×109/L 是胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素，需給予針對(duì)性的干預(yù)措施，及時(shí)降低體溫，以減少腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究構(gòu)建的胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)警評(píng)分表預(yù)測(cè)效果較好[31-33]，可為胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染提供輔助參考，因此在患者入院后需及時(shí)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果以及危險(xiǎn)因素制訂科學(xué)合理的防控措施[34-35]。但本文是回顧性分析，部分患者由于數(shù)據(jù)的缺失不能夠納入到研究中，因此最終納入的研究樣本量還相對(duì)較少，且本文也未將樣本量分為建模組和炎癥組，沒(méi)有將最終構(gòu)建的胃腸惡性腫瘤術(shù)后腹腔感染預(yù)警評(píng)分表進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，今后仍有待加大樣本量，將樣本量分為建模組和驗(yàn)證組，進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。