張靜 萬(wàn)黎 姜玲 徐向靜 張代蓉

三峽大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院/宜昌市第二人民醫(yī)院（湖北省宜昌市， 443000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球高發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，該病在我國(guó)40 歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)8.2%，在我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)中居于第4 位[1]。COPD 以持續(xù)性呼吸道癥狀、氣流受限為典型特征，隨著病情加劇，可誘發(fā)肺心病、呼吸衰竭等并發(fā)癥，臨床資料表明，約60%的COPD 患者合并呼吸衰竭[2]。而這部分患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、情緒障礙等問(wèn)題，多種負(fù)性因素進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致預(yù)后不良。多學(xué)科協(xié)作模式通過(guò)不同學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全程的護(hù)理干預(yù)，有利于減少并發(fā)癥，消除影響治療的多種不良因素，改善患者身心健康，促進(jìn)疾病恢復(fù)，已成為新型的慢性病干預(yù)手段之一[3]。本研究探討多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)用于COPD 合并呼吸衰竭患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2021 年6 月—2022 年6 月收治的COPD 合并呼吸衰竭患者94 例，納入條件：符合COPD、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；溝通能力正常，依從性良好；臨床資料完整。排除條件：合并肺結(jié)核、支氣管肺炎、哮喘、肺氣腫等肺部疾??；合并自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病、惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心肝腎系統(tǒng)疾??；中重度貧血或休克患者；近期行胸腹部手術(shù)者；存在意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、精神疾病等無(wú)法配合研究所需調(diào)查。按照組間基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各47 例。觀察組男31 例，女16 例；年齡54～75 歲，平均66.67±2.97 歲；COPD 病程3～15 年，平均7.87±1.35年；有吸煙史29 例；合并癥：高血壓28 例，糖尿病15 例。對(duì)照組男29 例，女18 例；年齡55～78歲，平均65.92±2.64 歲；COPD 病程5～17 年，平均8.53±2.29 年；有吸煙史32 例；合并癥：高血壓33 例，糖尿病17 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：202324），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理與健康教育、肺康復(fù)指導(dǎo)。

（1）常規(guī)治療：遵醫(yī)囑給予吸氧、擴(kuò)張支氣管、抗感染、解痙平喘、化痰等治療。

（2）常規(guī)護(hù)理與健康教育：包括呼吸道護(hù)理、心理疏導(dǎo)、COPD 疾病相關(guān)知識(shí)、飲食與活動(dòng)注意事項(xiàng)、藥物使用方法等宣教。

（3）肺康復(fù)指導(dǎo)：參照2018 版COPD 全球倡議[6]制訂常規(guī)肺康復(fù)方案，內(nèi)容包括呼吸肌訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、肢體功能訓(xùn)練等。入院后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，每天練習(xí)20～30 min；出院時(shí)發(fā)放家庭肺康復(fù)日記本，囑咐患者每日?qǐng)?jiān)持鍛煉，并記錄鍛煉開始與結(jié)束時(shí)間。每周電話隨訪1 次，了解患者病情變化與肺康復(fù)鍛煉落實(shí)情況。

1.2.2觀察組 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式，具體措施如下。

（1）組建多學(xué)科協(xié)作小組：由呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等成員組成，開展專門的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)工作培訓(xùn)，明確團(tuán)隊(duì)成立目的、崗位分工內(nèi)容與工作制度、流程，培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)施考核，并向小組成員發(fā)放工作指導(dǎo)手冊(cè)。

（2）入院評(píng)估：患者入院后由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)共同完成對(duì)其生理健康、負(fù)性情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、生存質(zhì)量狀況的評(píng)估，通過(guò)集體討論，制訂護(hù)理、康復(fù)方案。

（3）工作小組共同查房：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄醫(yī)生查房時(shí)提出的護(hù)理要求，工作小組成員定期開展病例討論會(huì)，不同專業(yè)人員從各自學(xué)科角度分析患者存在的護(hù)理問(wèn)題，并提出針對(duì)性解決措施，制訂患者個(gè)體化護(hù)理方案。

（4）呼吸道管理：護(hù)士每日固定時(shí)間為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，按患者病情選擇適宜的護(hù)理液。對(duì)機(jī)械通氣患者，檢查氣管插管是否穩(wěn)固，監(jiān)測(cè)氣囊壓力；定期給予叩背排痰，對(duì)于存在排痰困難患者，采用振蕩排痰儀叩背，促進(jìn)痰液排出；每間隔2 h，為患者更換體位1 次，增加患者臥床舒適度，可酌情抬高床頭30°～45°，促進(jìn)分泌物更容易排出氣管。

（5）康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)醫(yī)師實(shí)施，縮唇腹式呼吸，先用鼻慢慢將氣體吸入胸腔，然后呼氣，使胸部處于輕微前傾狀態(tài)，同時(shí)收緊腹部，嘴唇隆起呈吹口哨狀，將胸腔內(nèi)氣體緩緩從口腔呼出，每次吸氣時(shí)間2 s，呼氣時(shí)則盡可能延長(zhǎng)時(shí)間，最好延長(zhǎng)至10 s 左右，每次訓(xùn)練15 min?；颊呱詈粑∑脚P位，全身處于放松狀態(tài)，取一個(gè)1 kg 沙袋，放置在上腹部，輕輕吸氣，用上腹部將沙袋頂向上方，再緩緩呼氣，感受沙袋向下降至最低處，每次訓(xùn)練時(shí)間3 min，每日訓(xùn)練3～5 次。

（6）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者口味協(xié)助制訂適合其自身的人性化食譜，主要攝入高熱量、高蛋白、高維生素且容易消化的食物（碳水化合物占5%～50%、脂肪占30%～35%、蛋白質(zhì)≤15%），例如蛋類、肉類、奶制品、蔬果等。同時(shí)根據(jù)生化指標(biāo)數(shù)據(jù)，適當(dāng)補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)均衡。每次飲食適量，不增加胃腸負(fù)擔(dān)，每日適當(dāng)增加一至兩餐，保持充足營(yíng)養(yǎng)攝入。心、腎功能正常的患者適當(dāng)多飲水，使痰液稀釋容易排出。

（7）心理干預(yù)：由專業(yè)的心理醫(yī)師測(cè)評(píng)患者心理特點(diǎn)，通過(guò)陪伴患者談心的方式，鼓勵(lì)患者傾吐心聲，宣泄不良情緒；對(duì)于患者及家屬的意見與建議給予重視，耐心解答患者的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)其排解焦慮與壓力的方法；講解成功治療案例，引導(dǎo)患者建立信心，積極配合治療。

（8）健康教育：由多學(xué)科協(xié)作小組成員共同對(duì)科普宣教資料進(jìn)行審核后，每周一?？谱o(hù)士通過(guò)微信推送給患者與家屬，內(nèi)容包括COPD 的相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、戒煙方法、營(yíng)養(yǎng)師制訂的COPD 患者營(yíng)養(yǎng)食譜、吸入裝置的正確使用方法、肺功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容以及有助于改善心理焦慮或抑郁的PPT、視頻、音樂(lè)或照片等，并在次日進(jìn)行反饋，詢問(wèn)患者是否看過(guò)推送消息，給予其面對(duì)面講解與宣教。

（9）出院計(jì)劃與隨訪：由主管護(hù)師主導(dǎo)，在評(píng)估患者、家屬出院需求后，護(hù)士與醫(yī)生、康復(fù)師、心理專家充分考慮患者與家屬意愿后共同擬定出院計(jì)劃，評(píng)價(jià)患者的家庭與自護(hù)能力，為患者提供個(gè)性化的出院后健康教育及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。出院后隨訪主要借助微信平臺(tái)，提供即時(shí)在線指導(dǎo)，督促患者每天堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。每周電話隨訪1 次，了解患者康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：干預(yù)前后采用德國(guó)MasterScreen肺功能儀測(cè)定患者第1 秒用力呼氣量（FEV1）及FEV1占預(yù)計(jì)值比例（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼氣高峰流量（PEFR）。

（2）營(yíng)養(yǎng)與免疫狀況：干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血，使用多功能生化分析儀檢測(cè)血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；采用流式細(xì)胞儀通過(guò)磷酸酶酶標(biāo)法檢測(cè)CD4+、CD4+/CD8+水平。

（3）情緒狀況：干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]進(jìn)行匿名評(píng)估，每個(gè)量表20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法。得分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（4）預(yù)后情況：記錄兩組患者呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間。出院后隨訪3 個(gè)月，記錄患者急性加重次數(shù)與再入院情況。

（5）生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用St George’S 呼吸問(wèn)卷（St George’S Respiratory Questionnaire，SGRQ）[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量。SGRQ 共50 個(gè)條目，分為呼吸癥狀、疾病影響、活動(dòng)受限3 個(gè)維度，各維度得分范圍均為0～100 分。得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn) 。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前 ，兩組患者肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of lung function indexes between the two groups

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)與免疫指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者血清總蛋白、白蛋白、CD4+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）：干預(yù)后，觀察組血清總蛋白、白蛋白、CD4+、CD4+/CD8+均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)與免疫指標(biāo)比較Table 2 Comparison of nutritional and immune indicators of the two groups of patients

2.3 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）：干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較（分）Table 3 Comparison of negative mood scores between the two groups (points)

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組出院3 個(gè)月急性加重次數(shù)低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者再入院情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較Table 4 Comparison of prognosis between the two groups

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）：干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups（points）

3 討論

COPD 患病率、病死率均較高，隨著病情進(jìn)展，會(huì)造成患者肺功能降低，通氣與換氣功能下降，氣道阻力增加，呼吸肌收縮力變差，易造成二氧化碳潴留，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭[8-9]。循證醫(yī)學(xué)研究指出，COPD 患者在長(zhǎng)期患病過(guò)程中，除了呼吸功能障礙的主要癥狀之外，還可出現(xiàn)食欲減退、外周肌肉萎縮、免疫功能降低、負(fù)性心理等多種問(wèn)題[10-13]，另有研究表明，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)措施，可改善患者身心狀況，優(yōu)化其生活質(zhì)量[14]。多學(xué)科合作模式是指以患者為中心，由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多個(gè)不同學(xué)科的專業(yè)人員組成工作團(tuán)隊(duì)，共同促進(jìn)COPD 患者社會(huì)、心理及生理健康的一種模式[15-17]。

3.1 多學(xué)科協(xié)作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者肺功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組肺功能優(yōu)于對(duì)照組。COPD 呼吸衰竭患者臨床主要表現(xiàn)為多器官功能紊亂及衰退，可出現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，容易出現(xiàn)心律失常。機(jī)械通氣是此類患者的常用治療手段，對(duì)于緩解呼吸衰竭具有重要意義，但可能出現(xiàn)撤機(jī)失敗、呼吸機(jī)依賴等問(wèn)題，影響患者康復(fù)。本研究針對(duì)患者病情，給予針對(duì)性、專業(yè)化、系統(tǒng)化的呼吸道護(hù)理干預(yù)策略，確保機(jī)械通氣質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)改善呼吸衰竭及患者預(yù)后至關(guān)重要。COPD 合并呼吸衰竭患者由于呼吸困難，主觀上不愿意從事運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，形成惡性循環(huán)，造成COPD 患者運(yùn)動(dòng)能力的下降[18-19]。在傳統(tǒng)的護(hù)理模式下，護(hù)士側(cè)重于自己的專科護(hù)理，很難規(guī)范地為患者提供全方位、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。多學(xué)科協(xié)作模式以患者為核心，通過(guò)專業(yè)的康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)有氧訓(xùn)練，能夠有效增強(qiáng)骨骼肌力量，使呼吸肌群功能獲得改善，使呼吸困難癥狀獲得緩解，使患者能夠進(jìn)行更多的日?；顒?dòng)，促進(jìn)身體素質(zhì)的改善[20-21]。通過(guò)上述康復(fù)訓(xùn)練，能夠?qū)θ梭w的循環(huán)系統(tǒng)加以改善，使血液循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的功能得到改善，進(jìn)而改善患者的肺通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。多學(xué)科協(xié)作模式為患者提供全面專業(yè)化康復(fù)健康指導(dǎo)，使患者正確了解和認(rèn)知自身疾病及其治療情況、呼吸鍛煉等干預(yù)的意義，認(rèn)識(shí)到肺功能康復(fù)的重要性，更積極主動(dòng)參與和配合康復(fù)鍛煉，從而改善肺功能。

3.2 多學(xué)科協(xié)作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況

有研究指出，在COPD 患者中，有24%～71%的人存在營(yíng)養(yǎng)不良，是影響呼吸功能以及免疫功能的關(guān)鍵因素[22]。比如邊明艷等[23]學(xué)者研究中COPD 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為42.11%。 陳芳等[24]學(xué)者研究表明，30.59%的COPD 患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。而良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，以改善運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸肌力，從而減輕呼吸困難，提高生活質(zhì)量。因此，由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，使?fàn)I養(yǎng)不良狀況得到改善，對(duì)于增強(qiáng)體質(zhì)，防止肺功能繼續(xù)惡化至關(guān)重要[25]，同時(shí)可促進(jìn)自身免疫功能的提高。常規(guī)的COPD 患者出院后健康教育主要由責(zé)任護(hù)士完成，存在能力參差不齊、缺少系統(tǒng)專業(yè)化培訓(xùn)、隨訪時(shí)間不連續(xù)、對(duì)患者病情了解不連貫、未體現(xiàn)個(gè)性化指導(dǎo)等問(wèn)題。多學(xué)科協(xié)作模式下，由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況制訂個(gè)體化食譜，給予良好的營(yíng)養(yǎng)支持，確?；颊咴谥委熎陂g能夠攝入均衡的營(yíng)養(yǎng)，這有助于改善患者體質(zhì)，提高氣道黏膜防御功能，利于通氣恢復(fù)，降低患者炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[26-27]。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足時(shí)，可改善患者免疫系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體合成免疫物質(zhì)，提高患者免疫功能[28]。

3.3 多學(xué)科協(xié)作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者情緒狀況

由于長(zhǎng)期疾病影響與對(duì)肺康復(fù)重要性認(rèn)知不足，COPD 患者普遍存在負(fù)性情緒，自我效能感低下。張海珊[29]認(rèn)為，肺康復(fù)護(hù)理方案必須生理與心理兼顧，在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，不僅關(guān)注患者的病情控制效果，還應(yīng)重視心理護(hù)理，有效改善患者的不良情緒問(wèn)題。在多學(xué)科協(xié)作模式下，由專業(yè)的心理醫(yī)生為患者提供針對(duì)性心理干預(yù)，糾正患者對(duì)于疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知與觀念，形成良好的康復(fù)護(hù)理氛圍，改正不良的康復(fù)行為方式，能幫助患者全面掌握疾病及治療知識(shí)，規(guī)避恐懼、煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

3.4 多學(xué)科協(xié)作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者的預(yù)后及生活質(zhì)量

COPD 患者由于長(zhǎng)期患病，個(gè)人生活、工作與社交受到較大影響，同時(shí)治療產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，各種壓力使患者極易產(chǎn)生悲觀、抑郁等心理問(wèn)題，成為影響患者生活質(zhì)量的另一大重要因素。袁媛[30]研究認(rèn)為，對(duì)于肺疾病患者，加強(qiáng)心理支持非常必要，可減輕其心理壓力，幫助其改善生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的單一的診療模式難以有效發(fā)揮綜合的治療效果，在COPD 患者的治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)行為策略的應(yīng)用與干預(yù)模式的創(chuàng)新。針對(duì)患者身心綜合狀況提供包括營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、心理干預(yù)與健康教育等各項(xiàng)措施，使患者的康復(fù)方案更加全面、合理、人性化，從而有效促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，改善患者生理功能狀態(tài)，隨著病情好轉(zhuǎn)，患者日常生活受疾病影響的程度明顯降低，生活質(zhì)量獲得提升[31]。

綜上所述，在COPD 合并呼吸衰竭患者中實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式，可促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)、改善營(yíng)養(yǎng)與免疫狀況，緩解不良情緒，縮短治療時(shí)間，提高生活質(zhì)量。本研究納入樣本量較小，可能影響研究結(jié)論的可推廣性；此外，研究的隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)多學(xué)科協(xié)作的長(zhǎng)期效應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。未來(lái)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。