孔瑋娜 劉亞雯 王秀玲 李珍 于海洋

阜陽市人民醫(yī)院手術(shù)室（安徽省阜陽市， 236000）

腰椎間盤突出癥作為一種常見的退變性疾病，絕大部分患者可選擇通過系統(tǒng)的保守治療措施，改善患者臨床癥狀[1-2]，手術(shù)治療的指征包括經(jīng)長期保守治療無效或者合并神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)（PELD）在治療上應(yīng)用越來越廣泛，既往研究顯示PELD 術(shù)后疼痛癥狀緩解迅速，術(shù)后恢復(fù)也快速[1]。但由于腰椎間盤突出癥本身所導(dǎo)致的腰背疼痛、神經(jīng)癥狀和功能障礙等不適癥狀，患者對手術(shù)的具體步驟、麻醉方式和術(shù)后護(hù)理措施等知識有疑慮和不確定感以及源于對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的恐懼心理[3-4]，圍手術(shù)期易出現(xiàn)焦慮，術(shù)中配合程度差導(dǎo)致易出現(xiàn)并發(fā)癥，且難以制訂功能鍛煉計(jì)劃。由于患者需經(jīng)歷從普通病房到手術(shù)室的環(huán)境轉(zhuǎn)換，焦慮、沮喪和恐懼等情緒狀態(tài)可能在手術(shù)前后加劇，影響患者對手術(shù)和康復(fù)的態(tài)度和情緒狀態(tài)，同時患者群體面對出院后居家康復(fù)和延續(xù)性護(hù)理的需求。在圍術(shù)期內(nèi)過渡期護(hù)理和心理干預(yù)尤為關(guān)鍵，在脊柱手術(shù)患者中，目前還缺乏明確的研究和證據(jù)來評估過渡期護(hù)理的效果和作用[5-6]。因此，本研究探討圍手術(shù)期中由多學(xué)科人員協(xié)同，采用過渡期護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)對腰椎間盤突出癥患者行PLED 手術(shù)術(shù)后疼痛程度、生活質(zhì)量及早期療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年1 月在醫(yī)院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者63 例為研究對象，納入條件：結(jié)合病史、表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為腰椎間盤突出癥；責(zé)任間隙單一，為單節(jié)段椎間盤突出；保守治療后癥狀無法得到滿意緩解或合并神經(jīng)癥狀，手術(shù)指征明確；無認(rèn)知障礙，隨訪中可以配合指導(dǎo)和完成調(diào)查評估。排除條件：合并其他腰椎疾病如腰椎不穩(wěn)等；合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾患，難以配合完成治療護(hù)理；既往有腰椎手術(shù)史；抑郁等精神疾病史。按組間基本資料匹配原則分為對照組31例和觀察組32 例，觀察組中男21 例，女11 例；平均年齡44.8±16.2 歲；手術(shù)節(jié)段位于L3～L41 例，L4～L511 例，L5～S120 例。對照組中男17 例，女14例；平均年齡42.7±13.5 歲；手術(shù)節(jié)段位于L3～L41例，L4～L514 例，L5～S116 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究嚴(yán)格遵守世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言（2013），所有患者均告知同意且簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，編號為醫(yī)倫理審查[2020]32 號。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理，入院后對患者的資料進(jìn)行收集，建立舒適的病房護(hù)理環(huán)境，依據(jù)患者的癥狀進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理措施；提供用藥、飲食指導(dǎo)；術(shù)前進(jìn)行口頭宣教，予以術(shù)區(qū)消毒，術(shù)后予以生命體征監(jiān)測及相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受過渡期護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)，由臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師及科室非醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)理人員建立心理護(hù)理干預(yù)小組，在制訂護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)上，從多角度出發(fā)，明確分工相互補(bǔ)充。具體措施如下。

（1）術(shù)前護(hù)理：臨床醫(yī)生開具檢查項(xiàng)目，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)完成檢查。與患者及其家屬積極溝通，了解患者心理狀態(tài)和對疾病相關(guān)知識的掌握程度，引導(dǎo)患者透露對入院過程中及對預(yù)后、疾病影響工作的擔(dān)憂，評估患者功能狀態(tài)及疾病導(dǎo)致的疼痛程度，介紹疾病流行病學(xué)、病因及預(yù)后相關(guān)知識，改善患者的認(rèn)知能力，提供術(shù)前焦慮緊張心理咨詢。術(shù)前介紹術(shù)前飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者完成各種評估量表。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前提前接觸患者，簡要介紹手術(shù)流程，講解手術(shù)方式，耐心解答患者的問題和疑慮，增強(qiáng)患者信心。對術(shù)中擬行局麻患者告知患者術(shù)中需配合完成手術(shù)，預(yù)防疼痛刺激，對術(shù)中擬行腰麻手術(shù)患者告知其留置尿管注意事項(xiàng)，提高其自我管理效果。通過術(shù)前入室前提問患者術(shù)中注意事項(xiàng)，通過轉(zhuǎn)移注意力達(dá)到減輕焦慮的目的。在交流中對患者的情感傾向進(jìn)行總結(jié)，與患者家屬加強(qiáng)交流，引導(dǎo)患者家屬更多地關(guān)注患者。

（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中與患者有效溝通，安撫患者情緒，給予口頭鼓勵，增強(qiáng)患者信心。指導(dǎo)患者調(diào)整體位，術(shù)前與麻醉師配合麻醉，取俯臥位。在手術(shù)過程中，積極配合外科醫(yī)生完成手術(shù)，操作前告知患者減少對患者本身的刺激，手術(shù)中加強(qiáng)對患者的生命體征監(jiān)測及體溫管理。術(shù)中注意對患者自身感受的溝通，如存在體位不適，與術(shù)者溝通停止操作調(diào)整體位。手術(shù)結(jié)束后及時溝通手術(shù)感受，輔助患者翻身改變體位，對患者的配合給予肯定，將患者轉(zhuǎn)移到恢復(fù)室或病房。

（3）術(shù)后護(hù)理：所有患者均采取仰臥位，注意觀察患者體表壓力性損傷發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，密切觀察患者的生命體征、疼痛程度和神經(jīng)狀況。確保患者適當(dāng)?shù)匦菹?。必要時實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛；向患者提供康復(fù)指導(dǎo)，包括正確的體位轉(zhuǎn)換、活動限制范圍和日常生活技巧。教育患者關(guān)于康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)和行為，以促進(jìn)恢復(fù)。

（4）出院后護(hù)理：在患者出院后的過渡期，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。建立由臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士及隨訪人員組成的微信群組，以便評估患者的疼痛狀態(tài)和功能評分，并分享相關(guān)信息和資源，包括康復(fù)指導(dǎo)、飲食建議、運(yùn)動建議等，從而促進(jìn)患者對康復(fù)計(jì)劃的理解和遵循。同時，設(shè)置提醒功能，以確?；颊甙磿r進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并定期更新群組內(nèi)容，包括康復(fù)進(jìn)展、病情評估和醫(yī)療建議。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員積極回答患者在群組中的問題，并提供專業(yè)建議和支持。此外，建議采用開放性溝通的方式，每周定期進(jìn)行為期1 個月的電話隨訪，以了解患者的康復(fù)進(jìn)展和病情變化。根據(jù)需要，可以安排面對面的復(fù)診或遠(yuǎn)程會診。最后，定期評估群組的效果和患者的滿意度，并根據(jù)反饋進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和改進(jìn)，以提高護(hù)理質(zhì)量和效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者的手術(shù)時間、 住院時間、術(shù)后至出院時間并比較。

（2）焦慮狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）[7]評估患者護(hù)理前后焦慮狀態(tài)，分別評估記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個月時焦慮狀態(tài)。

（3）疼痛程度評估：采用疼痛VAS 評分評估，指導(dǎo)患者對自身主觀疼痛程度進(jìn)行評價，采用ODI評分評估患者術(shù)前及術(shù)后疼痛對活動能力的影響，0～10 分表示不同程度的疼痛，0 分為無痛，10 分為劇痛。記錄患者術(shù)前及術(shù)后24 h、1 個月時疼痛情況及功能恢復(fù)情況。

（4）生活質(zhì)量：使用歐洲五維三水平健康量表（EQ-5D-3L）通過問卷調(diào)查的方式調(diào)查患者生活質(zhì)量，問卷包括行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁椿虿皇娣?、焦慮或抑郁。追蹤隨訪記錄患者術(shù)后1 個月時的結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t或t’檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測量方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，隨訪中無患者丟失隨訪。兩組患者手術(shù)時間、總住院時間、術(shù)后至出院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較Table 1 Compansion of operation time and hospitalized time between the two groups

2.2 兩組患者ODI 及VAS 評分比較

結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前相較術(shù)后ODI 及VAS 評分均呈降低趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05），組別及交互效應(yīng)差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者ODI 及VAS 評分比較（分）Table 2 Comparison of ODI and VAS score between the two groups (points)

2.3 兩組患者隨訪時SAS 評分比較

結(jié)果顯示，兩組患者三個時點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月）間，隨訪時SAS 評分呈降低趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05）；術(shù)后各時點(diǎn)均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪時SAS 評分比較（分）Table 3 Comparison of SAS score during follow-up of the two group (points)

2.4 兩組患者EQ-5D-3L 健康描述系統(tǒng)的調(diào)查結(jié)果比較

結(jié)果顯示，兩組患者的EQ-5D-3L 健康描述系統(tǒng)的調(diào)查結(jié)果中，觀察組5 個維度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者EQ-5D-3L 健康描述系統(tǒng)的調(diào)查結(jié)果比較Table 4 Comparison of EQ-5D-3L health express system research result between the two groups

3 討論

腰椎間盤髓核突出壓迫神經(jīng)根會產(chǎn)生下肢放射性疼痛癥狀和腰背部疼痛，多數(shù)患者可表現(xiàn)出典型的癥狀，導(dǎo)致明顯的活動受限，對生活質(zhì)量影響大。手術(shù)治療一般被推薦經(jīng)保守治療未緩解，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者，且在隨訪中證實(shí)有良好地解除神經(jīng)壓迫癥狀和改善疼痛癥狀的作用[8]。PELD 是現(xiàn)有條件下，創(chuàng)傷較小的直視下腰椎間盤摘除術(shù)，由Anthony Yeung于1998 年首創(chuàng)YESS 技術(shù)[9]，Hoogland 在2002 年提出更加成熟的THESSYS 技術(shù)，目前在臨床中應(yīng)用廣泛，適用于絕大多數(shù)沒有失穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者。

3.1 過渡期護(hù)理及心理干預(yù)的重要意義

在腰椎間盤突出癥患者的病程中，減輕疼痛、早期恢復(fù)至正常生活是提高患者治療滿意度的主要影響指標(biāo)，在護(hù)理診斷的問題上，我們通常會考慮疼痛、軀體活動障礙、個人應(yīng)對無效、知識缺乏、潛在并發(fā)癥、焦慮/恐懼等問題，由于腰椎間盤突出癥的患者存在關(guān)鍵且長期的康復(fù)需要，而且因?yàn)榧怪菁{神經(jīng)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者對脊柱手術(shù)產(chǎn)生較強(qiáng)的焦慮情緒，Cushnie 等[10]認(rèn)為在某些病例中，抑郁狀態(tài)可以看作是脊柱退變性疾病的一種臨床癥狀，在脊柱手術(shù)的干預(yù)成功后可隨之改善。因此在腰椎間盤突出癥患者的術(shù)前后和出院后的過渡期亟待通過專業(yè)護(hù)理干預(yù)來解決此類問題，以最大程度地促進(jìn)脊柱手術(shù)患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高[11-13]。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的演變及進(jìn)步，在臨床實(shí)踐中提出了高質(zhì)量護(hù)理及人文護(hù)理的新模式，過渡期護(hù)理是一種專注于患者在病情過渡期所需的護(hù)理，旨在提供連貫性、個體化和綜合性的護(hù)理服務(wù)，目前在心力衰竭及器官移植患者的護(hù)理中起到了重要的作用[14-18]。心理干預(yù)包括認(rèn)知行為療法、心理教育和支撐性治療，這些方法旨在幫助患者應(yīng)對疾病時調(diào)整面臨疾病的情緒和心理困難，在晚期癌癥患者中，可以既降低患者的負(fù)面情緒，提升晚期癌癥患者的生活質(zhì)量和生活滿意度，在高齡初產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期也起到了改善心理彈性，提高護(hù)理滿意度的效果[19-21]。但在既往的研究中[22-26]，關(guān)于脊柱手術(shù)的過渡期護(hù)理以及心理護(hù)理干預(yù)有效的證據(jù)是局限的，因此，需要更多的研究來確定脊柱手術(shù)患者過渡期護(hù)理的有效性。

3.2 過渡期護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)有利于疼痛改善和功能恢復(fù)

本研究中，通過采用對患者在不同環(huán)境及治療階段中過渡期的有效護(hù)理和心理干預(yù)，在末次隨訪時，觀察組患者在疼痛改善和功能恢復(fù)方面表現(xiàn)出更明顯改善，且統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對于傳統(tǒng)護(hù)理方式，過渡期護(hù)理通常涉及多個學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)助，這種跨學(xué)科的合作可以提供全方位的護(hù)理，確?；颊咴趪中g(shù)期獲得綜合性的關(guān)懷[27-28]。同時，過渡期護(hù)理注重康復(fù)指導(dǎo)和教育，從出院到康復(fù)場所的轉(zhuǎn)變過程中提供指導(dǎo)。在隨訪交流群提供的平臺中，所溝通的內(nèi)容有助于患者更好地理解和遵守康復(fù)計(jì)劃，同時在求有所答的溝通中可以幫助患者滿足需求和期望，提供針對性的康復(fù)意見，相對于傳統(tǒng)護(hù)理具有明顯的優(yōu)勢。

心理干預(yù)主要通過轉(zhuǎn)變認(rèn)知和理性情緒引導(dǎo)，監(jiān)視患者的焦慮水平，領(lǐng)悟及再教育患者的非理性情緒，指導(dǎo)患者識別自動思維，糾正認(rèn)知錯誤，減輕患者的敏感。腰椎間盤突出癥的早期疼痛癥狀和手術(shù)治療計(jì)劃對患者初入院的情緒影響較大，且患者對待手術(shù)并發(fā)癥的態(tài)度和對疾病認(rèn)識程度不一。在問卷調(diào)查過程中，可以感受不同患者的焦慮程度，通過患者認(rèn)知程度的改善及臨床相關(guān)指標(biāo)的改善，患者的焦慮程度可以得到改善[29]。在護(hù)理過程中多學(xué)科護(hù)理人員對患者關(guān)注，可以通過人際交往能力、語言及非語言溝通及溝通態(tài)度表達(dá)出來，使患者增加對整體護(hù)理的感知，從而提高患者在護(hù)理過程中的滿意度[30-31]。

4 小結(jié)

過渡期護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)結(jié)合了新題和心理層面的關(guān)懷，提供了全面的綜合性照護(hù)，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)心理韌性，同時，幫助患者了解手術(shù)過程、康復(fù)階段和自我管理技巧，有助于患者主動參與康復(fù)過程，提高患者自我效能感和自我照顧能力。綜上所述，本研究中，通過過渡期護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)的護(hù)理方式，強(qiáng)調(diào)了心理支持、康復(fù)指導(dǎo)和患者教育，改善患者對疾病認(rèn)知，提升患者功能及主觀疼痛程度的改善速度，減輕腰椎手術(shù)對患者的焦慮情緒的影響，具有積極的意義。本研究的不足之處在于選擇樣本量較少，以后需加大樣本量的納入，進(jìn)行更深入研究。