簡冬梅 吳海麗 胡青娣 周麗敏 楊雄花

新余銀河醫(yī)院（江西省新余市， 338000）

骨折是臨床常見骨外傷疾病，由于骨折斷端會對周圍血管和軟組織造成損傷，引起局部炎癥反應，進而導致局部皮膚黏膜出現(xiàn)充血水腫的情況，使得骨折部位出現(xiàn)腫脹[1-2]。冷敷是目前骨折腫脹常用的消腫方式，常規(guī)冷敷法是將冰水混合物或冰袋用毛巾包裹后直接冷敷，雖然具有一定的消腫作用，但是由于冰水混合物和冰袋的冷感強烈，若包裹的毛巾過薄會容易凍傷皮膚，部分患者還容易出現(xiàn)冷過敏的情況，使得其冷敷耐受力降低，無法承受較長時間的冷敷，導致冷敷不充分而消腫效果下降，而若包裹的毛巾過厚，則會導致冷敷溫度不夠，冷敷作用得不到充分發(fā)揮[3-5]。此外，常規(guī)冷敷使用的冰袋是固定規(guī)格的，而冰水混合物往往是用瓶子裝的，覆蓋效果較差，導致部分腫脹得不到冷敷，或是無腫脹部位過度冷敷導致出現(xiàn)不良反應[6]。因此，對冷敷方案進行優(yōu)化改良十分必要。本研究根據(jù)患者的腫脹部位不同情況裁剪制作合適規(guī)格的冷敷袋，使得冷敷覆蓋充分，并且避免對健康組織造成凍傷[7-8]，臨床應用效果滿意，具體內容如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年6 月—2021 年6 月醫(yī)院收治的60例四肢及多部位骨折患者作為研究對象。納入條件：經X 線、CT 等影像學檢查確診為四肢及多部位骨折，閉合性骨折。排除條件：粉碎性骨折；開放性骨折；陳舊性骨折；術后出現(xiàn)嚴重感染性并發(fā)癥。按照組間基本特征具有可比性的原則將60 例患者分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組中男17例，女13 例；年齡18～76 歲，平均39.81±12.53 歲；骨折部位：上肢骨折6 例，下肢骨折15 例，上下肢合并骨折9 例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡18～78 歲，平均40.35±13.17 歲；骨折部位：上肢骨折5 例，下肢骨折17 例，上下肢合并骨折8 例。兩組性別、年齡和骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過了醫(yī)學倫理審批（編號：20203090924），并且患者對本研究知情同意。

1.2 冷敷方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)冷敷干預，具體干預方式為應用冷敷冰袋（天津市山佳醫(yī)藥科技有限公司，津濱食藥監(jiān)械（準）字2014 第1580001 號，規(guī)格：27.5 cm×16.5 cm）進行冷敷，冷敷前將冰袋放在冰箱內冷藏3 h，冰箱溫度控制在-18℃±1℃，并注意不要凍結冰袋，冷藏充分后取出用毛巾包裹住敷在腫脹部位，用繃帶適當固定，每次冷敷20～30 min，每間隔3～6 h 冷敷1 次，每日3～5 次。

1.2.2觀察組 給予自制冷敷袋進行冷敷干預，制作前需要準備消毒后的輸液軟包裝袋、濃度為0.9%的氯化鈉注射液和濃度為75%的酒精，然后按照3:7 的比例往包裝袋內注入生理鹽水和酒精，制作成乙醇鹽水冰袋后，在包裝袋外做好標注后封袋，注意注入液體不要太滿，注入量控制在包裝袋的80%～90%，冰袋放入冰箱冷凍前需要對患者腫脹部位進行測量和模具制備，按照腫脹部位制作冷敷冰袋的模型后，將乙醇鹽水冰袋放到模具內進行定型，定型后置入冰箱進行冰凍處理。冰凍結束后取出進行冷敷，冷敷前取海綿片墊在冷敷部位的皮膚表面上，海綿片可根據(jù)患者耐受情況通過增減片數(shù)控制厚度，然后再放上自制冷敷袋，并進行固定，每次冷敷20～30 min，每3～6 h 冷敷1 次，每日3～5 次。

1.3 觀察指標

（1）疼痛嚴重程度：采用視覺模擬評分法[9]（VAS），于冷敷前和冷敷12 h、24 h、48 h 和72 h后進行疼痛嚴重程度評估，評估前需要準備一把刻度為0～10 cm 的游標卡尺，指導患者根據(jù)自己的主觀感受選擇合適的刻度表示自己的疼痛程度，0 表示無痛，≥1 表示存在疼痛感覺，評分范圍為0～10分，評分越高則表示患者疼痛感越強烈。

（2）血清多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）和皮質醇（Cor）：冷敷前和冷敷48 h 后經肘靜脈抽取兩組患者外周靜脈血進行DA、NE 和Cor 指標水平測定，應用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，檢測前以每分鐘3000 r 的轉速和15 cm 的離心半徑對血樣進行10 min 的離心操作，離心結束后應用全自動酶聯(lián)免疫分析儀（山東萊博生物科技有限公司，魯械注準20222220186，E-1080），試劑盒廠家為北京北方生物技術研究所有限公司。

（3）腫脹分級：冷敷前和冷敷12 h、24 h、48 h 和72 h 后觀察兩組患者患肢腫脹嚴重程度，分0～3 級4 個等級進行評估，等級越高表示腫脹情況越嚴重[9]。觀察肢體無任何腫脹情況，與健側肢體相比無異常，則評為0 級；觀察肢體存在腫脹情況但皮紋清晰，則評為1 級；觀察肢體存在腫脹情況且皮紋消失，但疼痛較輕，無張力性水皰，則評為2 級；觀察肢體腫脹明顯且皮紋消失，局部疼痛強烈且出現(xiàn)張力性水皰，則評為3 級。

（4）癥狀消失時間：包括疼痛癥狀和腫脹癥狀消失時間[10-11]。

（5）炎性相關并發(fā)癥：包括傷口紅腫、傷口滲液、傷口感染等[12]。

（6）冷敷不良反應：包括冷過敏、凍傷、皮膚破裂等[13]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

選擇SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；不同時刻VAS 評分、腫脹分級采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冷敷前后VAS 評分比較

雙因素方差分析顯示，兩組患者冷敷前至冷敷后72 h，VAS 評分逐漸降低，時點間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05），并且冷敷后各時點VAS 評分均以觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），冷敷后兩組VAS 評分差異逐漸增大，48 h達最大，以后且隨著觀察時間延長，組間差異逐漸降低（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者冷敷前后VAS 評分比較（分）Table 1 VAS scores before and after cold compresses in two groups（points）

2.2 兩組患者冷敷前后血清DA、NE 和Cor 比較

冷敷前，兩組患者血清DA、NE 和Cor 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。冷敷48 h 后，觀察組患者血清DA、NE 和Cor 均低于對照組，差異比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者冷敷前后血清DA、NE 和Cor 比較Table 2 Comparison of serum DA， NE and Cor before and after cold application in two groups of patients

2.3 兩組患者冷敷前后腫脹分級比較

雙因素方差分析顯示，兩組患者冷敷前至冷敷72 h 后的腫脹分級呈逐漸降低趨勢，時點間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05），并且冷敷后各時點腫脹分級均以觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），冷敷后兩組腫脹分級差異逐漸增大，48 h 差異達最大，以后逐漸縮小且隨著觀察時間延長，組間差異逐漸降低（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者冷敷前后腫脹分級（級）Table 3 Swelling grading before and after cold application in both groups （grade）

2.4 兩組患者癥狀消失時間比較

結果顯示，觀察組患者疼痛癥狀和腫脹癥狀消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者癥狀消失時間比較（d）Table 4 Time to disappearance of symptoms in two groups （d）

2.5 兩組患者炎性相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

結果顯示，觀察組患者炎性相關并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者炎性相關并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the incidence of inflammation-related complications between the two groups of patients

2.6 兩組患者冷敷不良反應發(fā)生率比較

結果顯示，觀察組患者冷敷不良反應總發(fā)生率低于對照組，經比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者冷敷不良反應發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions to cold compresses between the two groups of patients

3 討論

3.1 骨折患者腫脹干預的必要性

在骨骼的外部包裹著大量的軟組織、肌肉組織和神經血管等，因而一旦骨骼因外力的沖擊導致斷裂而發(fā)生骨折時，會對包裹骨骼的各種組織造成不同程度的破壞，使得局部血液循環(huán)變差，引起局部炎性反應，進而導致出現(xiàn)局部腫脹情況，并伴有明顯的痛感[14-16]。局部腫脹和疼痛會嚴重影響骨折患者的功能活動，對其骨折愈合進程和局部組織的修復造成不良影響，并且還會引起患者心理上的不適，導致其身心健康水平嚴重降低，生活質量下降[17-19]。因此，早期采取有效措施對骨折患者腫脹情況進行改善十分必要。

3.2 自制冷敷袋緩解疼痛程度及腫脹程度，加快癥狀消失

冷敷是骨折患者常用的消腫方式，通過冷敷的方式可有效降低患者局部神經末梢的敏感性，對局部毛細血管的收縮功能進行改善，使得毛細血管的通透性降低，改善局部血液循環(huán)，減輕炎性反應，進而有效地消除腫脹情況，減輕疼痛癥狀[20-21]。常規(guī)冷敷干預使用的是從外部機構采購的醫(yī)用冷敷冰袋，雖然冷敷效果良好，但是由于規(guī)格固定，導致貼合力差，導致冰敷效果欠佳[22-24]。對此，本研究觀察組使用自制冷敷袋進行冷敷干預，與實施常規(guī)冷敷干預的對照組相比，觀察組干預后的疼痛評分和腫脹分級低于對照組，該研究結論與涂俊玲等[25]研究結果相似，涂俊玲等應用自制乙醇冰袋對膝關節(jié)鏡術后患者進行冷敷發(fā)現(xiàn)，與普通冰袋相比，冰敷后的VAS 評分和關節(jié)周圍腫脹程度較低，可見自制冷敷袋可進一步提升冰敷效果，更好地緩解患者疼痛癥狀和腫脹情況。究其原因，自制冷敷袋是根據(jù)患者腫脹部位的解剖結構進行制作的，具有形態(tài)可調節(jié)性，可根據(jù)患者的實際情況制作合適規(guī)格和形狀的冰袋，使得冰袋與腫脹部位的貼合面積增大，讓其得到充分冷敷，改善其腫脹和疼痛癥狀[26-28]。同時，本研究制作冰袋的液體為生理鹽水和酒精的混合液，冷藏后并不會凍結成冰塊，而是呈冰霜狀，具有良好的塑形型，可利于冰敷過程中根據(jù)實際進一步調整冰敷袋的形態(tài)，使冷敷袋與皮膚充分的貼合，使冷敷效果充分發(fā)揮，加速其腫脹和疼痛癥狀的消散[29-30]。本研究比較兩組癥狀消失時間發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛和腫脹癥狀消失時間短于對照組，可見自制冷敷袋的效果更優(yōu)。

3.3 自制冷敷袋緩解患者生理應激指標

骨折患者術后患肢除了會出現(xiàn)疼痛和腫脹情況外，還會因為疼痛導致生理應激反應的發(fā)生。相關研究指出[31-33]，疼痛與血清DA、NE 和Cor 等生理應激指標具有相關性，兩者間存在相互影響的關系，若疼痛不能得到及時緩解則會引起生理應激指標水平異常，導致機體激素分泌失衡，身心健康均可受到影響，而生理應激相關激素分泌失衡會導致機體處于高敏狀態(tài)，疼痛閾值降低，對疼痛的耐受程度減弱，加重疼痛癥狀，進而觸發(fā)疼痛—生理應激—炎癥反應，加大其炎性相關并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，控制術后疼痛對于四肢及多部位骨折患者意義重大。本研究通過對兩組患者冷敷前后的血清DA、NE 和Cor 指標水平進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組冷敷后的各指標水平低于對照組。分析原因，冷敷可以通過對人體感覺神經末梢進行刺激，對神經信號的傳遞進行調節(jié)，對感覺神經元的興奮性進行削弱，進而使得血清DA、NE 和Cor 得到有效改善，而自制冷敷袋可以提高冷敷的效果，因此可更好地改善患者的血清DA、NE 和Cor 指標水平，對其生理應激反應進行減輕。

3.4 自制冷敷袋減少炎性相關并發(fā)癥和冷敷相關不良反應

本研究還對兩組炎性相關并發(fā)癥和冷敷相關不良反應進行對比分析，結果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。這是因為自制冷敷袋可使得冷敷的作用充分發(fā)揮出來，增強了局部消腫、鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，有效抑制局部炎性進一步的發(fā)展，減少炎性并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在四肢和多部位骨折中應用自制冷敷袋的臨床效果良好，可增強消腫鎮(zhèn)痛的作用，使得腫脹和疼痛癥狀較快消失，促進局部血液循環(huán)的恢復，減輕局部炎性反應，有效預防炎性不良反應的發(fā)生。但是由于本研究納入樣本量較少，研究結果可能存在過擬合情況，因此在今后的研究中，還需進一步擴大樣本量，減少研究誤差，提高研究準確性。