陳文秀 魏蓉 邱峰燕 張玲麗 錢娟 曹飛 王正

南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科（江蘇省南通市， 226300）

預(yù)計(jì)到2035 年我國60 歲以上的老年人口將高達(dá)4 億[1]。研究顯示[2-3]，大多數(shù)的老年人都會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而其最容易引發(fā)骨折，其中又以髖部骨折最為常見。髖部骨折主要包括股骨頸骨折和粗隆間骨折 ，股骨粗隆骨折保守治療后期容易導(dǎo)致患肢縮短、髖內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以手術(shù)已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的一種最常用方式。然而，因老年人合并基礎(chǔ)疾病多，體質(zhì)比較差，骨骼愈合速度慢，術(shù)后往往需要長期臥床，使得術(shù)后肺部并發(fā)癥成為最棘手的難題[4]。術(shù)后肺部并發(fā)癥主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞、急性肺損傷、吸入性肺炎和非計(jì)劃拔管等，其發(fā)生率為1%～23%[5-7]，其中僅有約30%的患者可恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài)，對疾病恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至給生命健康安全產(chǎn)生巨大威脅[8]。所以，通過向老年股骨粗隆骨折術(shù)后患者提供有效的護(hù)理措施來預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生成為近年來的研究熱點(diǎn)問題之一。系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練主要包括控制性呼吸技術(shù)和清理呼吸道技術(shù)[9]，以來系統(tǒng)化地訓(xùn)練肺功能、廓清呼吸道痰液，減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生，從而保護(hù)肺功能[10]，近年來被廣泛地運(yùn)用于慢性阻塞性肺病（COPD）[11]、胸部術(shù)后[12]等患者，取得了較為顯著的臨床效果。但是迄今為止，國內(nèi)外仍未有學(xué)者嘗試將系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練運(yùn)用于預(yù)防老年股骨粗隆骨折患者術(shù)后肺部并發(fā)癥中?；谝陨媳尘?，本研究嘗試對老年股骨粗隆骨折患者圍手術(shù)期間給予系統(tǒng)化的呼吸功能訓(xùn)練，以觀察其對預(yù)防術(shù)后肺病并發(fā)癥的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年7 月—2023 年5 月入住通州區(qū)人民醫(yī)院骨科為股骨粗隆間骨折行擇期手術(shù)內(nèi)固定的80 例老年患者為研究對象。納入條件：年齡≥60 歲；X 線或CT 檢查確診為股骨粗隆骨折擬行內(nèi)固定手術(shù)患者；無病理性或者腫瘤性骨折、低能量性損傷；受傷前1 周沒有罹患急性感染性疾病。排除條件：治療依從性差、存在認(rèn)知功能障礙的患者；氣胸、肺氣腫、嚴(yán)重肺大泡者。剔除條件：訓(xùn)練過程中出現(xiàn)發(fā)熱、肺部感染急性加重時停止訓(xùn)練；學(xué)習(xí)困難或訓(xùn)練過程中斷；在訓(xùn)練期間，病情呈進(jìn)行性加重或發(fā)生不良事件；患者自己提出退出、中止的要求。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后開展，倫理審批號為2021061801。按照組間基本特征具有可比性的原則將上述80 例老年股骨粗隆骨折術(shù)后患者分為對照組和觀察組，每組40 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the two groups patients

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 常規(guī)采取圍手術(shù)期肺部管理措施，臥床期間協(xié)助患者抬高床頭，指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、正確的咳嗽和排痰訓(xùn)練。正確咳嗽是縮唇呼吸訓(xùn)練后做深呼吸，再用力咳嗽，同時雙手抵住腹部；排痰訓(xùn)練是深吸氣后屏氣，再用力做兩次短而有力的咳嗽，將痰液從肺的深部排出，每天3次，每次15～20 min，由護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)。督促協(xié)助陪護(hù)人員每間隔 2 h 進(jìn)行1 次翻身拍背。

1.2.2觀察組 采取系統(tǒng)化的呼吸功能訓(xùn)練。

1.2.2.1制訂系統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃 成立呼吸功能訓(xùn)練小組：執(zhí)行組長1 名，由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任；督查護(hù)士1 名，為省級?？谱o(hù)士；其余護(hù)理人員為小組成員；骨科醫(yī)生2 名；骨科康復(fù)師1 名。執(zhí)行組長負(fù)責(zé)小組人員培訓(xùn)考核，召集小組成員和骨科康復(fù)師參與系統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃的制訂及實(shí)施；督查護(hù)士負(fù)責(zé)系統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施過程的巡查，在巡查過程中發(fā)現(xiàn)問題并及時提出，共同商討；病房護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃在病房的具體實(shí)施和回訪，記錄患者呼吸訓(xùn)練的情況；骨科醫(yī)生協(xié)助對患者納入和排除進(jìn)行篩選，對實(shí)驗(yàn)過程中患者病情的把控和指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練實(shí)施后效果的判斷。

1.2.2.2系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練的內(nèi)容

（1）清理呼吸道技術(shù)

1）主動呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）[13-14]：①呼吸控制。將一只手置于臍部，從而感知到腹部的起伏，另一只手則置于胸骨柄，對胸部運(yùn)動產(chǎn)生限制；通過鼻子吸氣，且必須確保吸氣過程中腹部鼓起、胸部不發(fā)生變化，吸氣后屏息1～2 s，再縮唇慢慢呼氣，腹部內(nèi)陷，盡可能地呼出腹部所有的氣體。方法要點(diǎn)為一只手放于胸前，確認(rèn)真的有吸氣，而不是為了鼓腹而閉氣，另一只手放于上腹部；在吸氣過程中，上腹部隆起，感知?dú)饬鞯淖兓?，用手推起屏?～2 s；呼氣的過程中縮唇，慢慢呼出氣流，盡可能地回收腹部，用手往內(nèi)、往上輕按，做深長呼氣；吸呼比1:2，呼吸時長有助于排出殘氣及分泌物。②用力呼氣技術(shù)。開放聲門，收縮胸肌、腹肌，迅速發(fā)出無聲的“哈”，以手可感知上腹部、胸部振動為宜，接著進(jìn)行有效咳嗽，隨后再次重復(fù)呼吸循環(huán)技術(shù)。方法要點(diǎn)包括1～2 個呵氣，指令為要求患者做擦窗戶或擦眼鏡狀快速、長時間的呵氣，此技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是呼氣相，做盡量長呵氣，并要求患者全程打開氣道，口腔亦需盡量張開，達(dá)到最佳低肺容積，壓縮肺泡氣體排出；根據(jù)痰液位置，高肺門位發(fā)HA 音，中低位發(fā)HO 音。③胸廓擴(kuò)張呼吸。把雙手置于胸部兩側(cè)肋骨位置，吸氣的過程中，雙手能感受到胸部擴(kuò)張，經(jīng)鼻吸氣之后屏住呼吸2 s，再用嘴慢慢呼氣。方法要點(diǎn)為在要擴(kuò)張的肺實(shí)質(zhì)體表投影位置放手，患者主動吸氣的過程中可考慮施加低于20.00%的阻力，呼氣終末端賦予其與導(dǎo)致胸廓形變一樣的瞬時阻力，引導(dǎo)患者做呼吸，吸氣至患者主動最大氣量時，閉氣3 s。主動呼吸循環(huán)技術(shù)順序是靈活多變的，最主要的是根據(jù)患者的實(shí)際情況來調(diào)整技術(shù)順序。每組訓(xùn)練 10 次為1 組，每天訓(xùn)練2 組。

2）胸部叩擊震顫：在進(jìn)行胸部叩擊時，五指并攏，微微朝著掌心彎曲，形似空心掌，約120°，利用腕關(guān)節(jié)的力量，使指腹與大小魚際著落于患者背部，自從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)，沿支氣管分布方向進(jìn)行有節(jié)律地叩擊，以掌根部離開胸壁2～5 cm，手指尖離開胸壁5～10 cm，持續(xù)2～5 min，頻率達(dá)到100～480 次/min，最佳頻率為120～200 次/min，促進(jìn)小支氣管的分泌物受震動后流人中、大支氣管而排出。

3）有效咳嗽：輔助排痰動作完成后，讓患者進(jìn)行有效咳嗽，深吸一口氣后短暫閉氣3 s，盡可能地讓氣體最大分布到肺部，提高腹內(nèi)壓、關(guān)閉聲門，使胸膜腔內(nèi)壓升高，聲門瞬間打開，產(chǎn)生高速氣流，自肺部沖出，推動分泌物的位置發(fā)生變化，在咳嗽的刺激下從體內(nèi)排出，在胸腔內(nèi)進(jìn)行3 次短促有效咳嗽后進(jìn)行1 次深咳，張口咳出痰液；對于咳嗽沒力氣的患者，應(yīng)提供手法輔助，在患者上腹部或者下胸部放雙手掌，咳嗽時朝內(nèi)、朝上向上腹部施壓。

（2）控制性呼吸技術(shù)

1）腹式呼吸：先調(diào)整體位，讓患者取仰臥位，一手放在腹部，一手放在胸部，通過鼻子慢慢吸氣的過程中可以使膈肌下降，增大了胸腔容積，伴著腹壁膨隆，置于腹部的手會慢慢上抬，置于胸壁的手不動；呼氣過程中，置于胸部的手不動，而放在腹部的手對腹壁進(jìn)行擠壓，為膈肌舒張?zhí)峁┹o助，旨在使潮氣量擴(kuò)大。

2）縮唇呼吸[15]：患者全身肌肉放松，經(jīng)鼻腔盡力吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣，呼氣時口唇撅起似吹口哨狀，同時主動收縮腹部，深吸緩呼，吸氣、呼氣時間比為1：2 或1：3，每分鐘呼吸7～8 次，如此反復(fù)訓(xùn)練。

3）激勵式吸氣訓(xùn)練：這是一種讓患者通過預(yù)定容量或者流量吸氣，使肺保持在膨脹狀態(tài)的一種訓(xùn)練方式，又叫持續(xù)性最大吸氣法。具體操作時，要使患者直立，正常呼氣，以嘴唇將吹嘴牢固地包住，把容量型的活彩平板或者流量型的腔內(nèi)球調(diào)整到設(shè)定目標(biāo)。在最大吸氣的情況下，將吹嘴取下，緊接著屏氣、正常呼氣。以激勵式肺量計(jì)為評判依據(jù)，每次吸氣要達(dá)到目標(biāo)刻度才算達(dá)標(biāo)，伴著吸氣練習(xí)狀況的不斷改善，目標(biāo)刻度也會隨之上升，訓(xùn)練完畢后，要平靜呼吸幾次再練習(xí)。以上呼吸訓(xùn)練處方為 2 次/d，10～15min/次，持續(xù)至出院。

1.3 評價指標(biāo)

（1）肺部并發(fā)癥：比較兩組患者護(hù)理期間的肺部并發(fā)癥發(fā)生率，包括胸腔積液、肺部感染、吸入性肺炎、肺不張與呼吸衰竭。

（2）肺功能指標(biāo)：比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

（3）動脈血?dú)庵笜?biāo)：比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)，包括動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。

（4）呼吸生活質(zhì)量評分:采用中文版的圣喬治呼吸問卷（SGRQ）[16]對兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的呼吸生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，該量表的Cronbach’sα為0.82～0.86，該問卷共包括癥狀、活動和影響3 個功能區(qū)共50 個條目，每個條目0～2 分，總得分范圍0～100 分，評分越高，表明呼吸生活質(zhì)量越差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理期間的肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組患者護(hù)理期間發(fā)生4 例肺部感染、1 例呼吸衰竭、2 例肺不張、1 例胸腔積液；觀察組患者護(hù)理期間僅發(fā)生1 例肺部感染。觀察組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理期間的肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of pulmonary complications during care in two groups of patients

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的FEV1/FVC 以及FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的FVC 及FEV1/FVC 高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of pulmonary function indexes before and after nursing intervention in two groups of patients

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的PaO2與PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg）Table 4 Comparison of arterial blood gas indices before and after nursing interventions in the two groups of patients(mmHg)

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的呼吸生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的SGRQ 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的SGRQ 評分低于對照組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的SGRQ 評分比較（分）Table 5 Comparison of SGRQ scores before and after nursing interventions in two groups of patients（points）

3 討論

3.1 股骨粗隆骨折術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況分析

骨質(zhì)疏松是老年人常見疾病之一，也是老年人發(fā)生股骨粗隆骨折的誘因之一[17]。臨床上對于高齡患者的股骨粗隆骨折進(jìn)行保守治療往往效果不佳，因此一般對于具有手術(shù)適應(yīng)證的患者均建議采取手術(shù)治療。然而髖部骨折及手術(shù)打擊可引起損傷組織線粒體DNA 釋放，促發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常以及以肺損傷為主的遠(yuǎn)隔器官損傷[18]。此外，造成圍手術(shù)期呼吸肌力量減弱，特別是膈肌力量驟降，呼吸功能恢復(fù)速度慢，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的可能性增加的原因還包括鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后臥床、術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等[19-22]。國內(nèi)學(xué)者黃婷敏等[23]指出，股骨粗隆骨折老年患者術(shù)后一旦出現(xiàn)肺部感染，其病亡風(fēng)險(xiǎn)將會大幅升高。國內(nèi)魏濱等[24]研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部并發(fā)癥是老年人股骨粗隆骨折術(shù)后死亡的獨(dú)立影響因素之一。同時，老年患者生理機(jī)能逐漸下降，手術(shù)耐受性較差，肺功能逐漸變差，如果近期有急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作史或者合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，則圍手術(shù)期間出現(xiàn)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提升[25]。因此，如何有效保護(hù)老年患者脆弱的肺功能、預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥成為臨床護(hù)理的工作重點(diǎn)之一。

3.2 股骨粗隆骨折術(shù)后肺部并發(fā)癥的防控措施分析

過去傳統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練方式主要為縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球、吹蠟燭等方式，雖然能有效增加潮氣量和肺泡通氣量，提高血?dú)饨粨Q率，降低肺部感染發(fā)生[26]。但傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練往往局限于某一種技術(shù)手段，對患者吸氣肌的影響較小，有時也不能有效兼顧排痰功能，對患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防作用有限[27]。

系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練主要包括控制性呼吸技術(shù)和清理呼吸道技術(shù)，通過系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練有助于建立正確的呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少能量消耗，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動功能，被認(rèn)為是一種成本小的干預(yù)措施[28]。一方面控制性呼吸技術(shù)作為呼吸功能訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、激勵式吸氣訓(xùn)練；另一方面清理呼吸道技術(shù)通過主動呼吸循環(huán)技術(shù)、有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練能有效減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而保護(hù)肺功能[29]。隨著臨床上對于術(shù)后患者肺部功能的重視，系統(tǒng)化呼吸訓(xùn)練已得到了有效的推廣與使用，尤其對胸外科術(shù)后患者有加速康復(fù)作用[30]。然而，到目前為止，仍未專門為肺部并發(fā)癥的高危人群出臺可操作性強(qiáng)、操作簡易、結(jié)構(gòu)化的最佳實(shí)施辦法和系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練的護(hù)理方案，更沒有系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練在骨科老年術(shù)后患者運(yùn)用的臨床報(bào)道，因此本研究首次將上述系統(tǒng)化的呼吸功能訓(xùn)練措施融入老年股骨粗隆骨折患者的圍手術(shù)期，以探討其對預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床效果。

3.3 系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練運(yùn)用效果分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練確實(shí)能夠有效降低老年股骨粗隆骨折術(shù)后的肺病并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練主要包括的兩大技術(shù)中的清理呼吸道技術(shù)可以清除掉呼吸道痰液，防范出現(xiàn)肺不張與肺部感染[31]；控制性呼吸技術(shù)能增強(qiáng)膈肌運(yùn)動、提高胸腔順應(yīng)性及肺泡通氣換氣效能，提高呼吸功能和動脈血氧分壓[32]。兩組技術(shù)高效配合最終降低了患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)一步的肺通氣指標(biāo)和動脈血液指標(biāo)結(jié)果也顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的FVC、FEV1/FVC 及PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組患者，這也從側(cè)面驗(yàn)證了上述結(jié)果。最后，研究結(jié)果還顯示，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的SGRQ 評分低于對照組患者，這提示通過給予老年股骨粗隆骨折患者系統(tǒng)化的呼吸功能訓(xùn)練，也提升了患者的生活質(zhì)量，加速了術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)患者的預(yù)后。

綜上所述，在老年股骨粗隆患者圍手術(shù)期給予系統(tǒng)化呼吸功能訓(xùn)練能夠有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者呼吸功能，改善血氧指標(biāo)，同時也能改善患者的生活質(zhì)量，加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。但本研究系單中心小樣本，實(shí)驗(yàn)結(jié)果普遍性不高，仍需進(jìn)一步的多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證研究結(jié)果；其次，本研究中對于納入對象術(shù)后的用藥治療未能進(jìn)行有效質(zhì)量控制，結(jié)果數(shù)據(jù)存在一定的偏倚性，所以下一步應(yīng)該進(jìn)行多分組控制治療變量的深入研究來驗(yàn)證研究結(jié)論。