陳向真 張平 滕雙杰 陳江敏 張瞄

中山市人民醫(yī)院骨一科（廣東省中山市， 528400）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是臨床治療中晚期膝關(guān)節(jié)疾病的主要手段，手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)93.75%[1]，其通過人工假體替代損傷關(guān)節(jié)，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛及其功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，以此提升患者生活質(zhì)量[2]。伴隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快和TKA價(jià)格的降低，近年來TKA 在臨床中獲得廣泛應(yīng)用，隨之而來的術(shù)后康復(fù)問題逐漸成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。TKA 術(shù)能夠獲得良好的效果，術(shù)后做好功能康復(fù)鍛煉尤為重要[3]。鑒于術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此功能康復(fù)鍛煉主要依賴患者居家完成，據(jù)調(diào)查顯示[4-5]，患者出院后對(duì)隨訪護(hù)理，尤其是功能鍛煉方面的延續(xù)護(hù)理具有較強(qiáng)烈的需求。為此，做好TKA 患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理，對(duì)保障其功能康復(fù)鍛煉效果具有積極意義。目前，針對(duì)TKA 術(shù)患者出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)，多以電話隨訪為主，導(dǎo)致隨訪信息、功能鍛煉信息等獲取不全，繼而影響患者康復(fù)自我效能，造成功能鍛煉依從性較低，最終導(dǎo)致康復(fù)效果不佳[6-7]。信息—?jiǎng)訖C(jī)—行為技巧模型（IMB）是一種行為改變理論模型，其強(qiáng)調(diào)個(gè)體要完成行為改變需要信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧三個(gè)方面的共同作用，該模型近年來在臨床護(hù)理中獲得較好的干預(yù)效果[8-9]。鑒于IMB 模型的優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步優(yōu)化TKA患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，本研究探討IMB 模型下的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月—2023 年6 月醫(yī)院骨一科擇期實(shí)施TKA 的患者80 例為研究對(duì)象，納入條件：① 滿足TKA 手術(shù)指征，即55 歲以上骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨缺血壞死等導(dǎo)致的嚴(yán)重疼痛、功能障礙，并擇期實(shí)施手術(shù)治療；②單側(cè)病變及首次實(shí)施TKA；③成功實(shí)施TKA 且術(shù)后病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；④患者或其陪護(hù)家屬有智能手機(jī)和微信號(hào)；⑤家庭支持系統(tǒng)良好，出院后返家。排除條件：①存在活動(dòng)性感染、屈肌功能障礙、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎等；②合并血液系統(tǒng)疾病、骨腫瘤或肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④精神、認(rèn)知或視聽障礙。研究期間死亡或不能配合完成干預(yù)與數(shù)據(jù)收集為退出標(biāo)準(zhǔn)。按照組間基線資料具有可比性原則將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組中男14 例，女26 例；年齡48～73 歲，平均61.50±6.75 歲；病程2～8 年，平均4.62±1.19 年；文化程度：小學(xué)14 例，初中/中專17 例，高中及以上9 例。觀察組中男16 例，女24 例；年齡47～71 歲，平均61.33±6.74 歲；病程2～7 年，平均4.58±1.14 年；文化程度：小學(xué)13 例，初中/中專16 例，高中及以上11 例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：20210515）?；颊呒埃ɑ颍┢浼覍賹?duì)治療及干預(yù)方案知情同意，簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)延續(xù)護(hù)理，即出院前康復(fù)指導(dǎo)配合出院后定期電話隨訪和定期復(fù)診，具體內(nèi)容如下：①出院前康復(fù)指導(dǎo)。在患者出院前1 d，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解居家康復(fù)訓(xùn)練的方法、重要性及意義，同時(shí)向患者發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手冊(cè)，指導(dǎo)患者出院后按照循序漸進(jìn)原則開展踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)、站立位屈膝運(yùn)動(dòng)以及負(fù)重訓(xùn)練等。②電話隨訪指導(dǎo)。在患者出院后前3 個(gè)月內(nèi)，對(duì)患者第1 周、第1 個(gè)月、第3 個(gè)月分別進(jìn)行1 次電話隨訪，了解患者康復(fù)訓(xùn)練情況，肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)患者實(shí)際情況，調(diào)整鍛煉計(jì)劃并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、疼痛以及并發(fā)癥等方面的指導(dǎo)。同時(shí)針對(duì)患者提出的問題，進(jìn)行耐心解答。③定期復(fù)診。出院后叮囑患者定期復(fù)診，每次復(fù)診前1 天，通過短信通知的方式，做好對(duì)患者的復(fù)診監(jiān)督，于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)每次復(fù)診情況，調(diào)整居家康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃。

1.2.2觀察組 采取IMB 模型下的延續(xù)護(hù)理，在護(hù)理前首先招募1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名康復(fù)醫(yī)師和3 名護(hù)士建立IMB 延續(xù)護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理工作的統(tǒng)籌、管理與監(jiān)督；康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持；護(hù)士則負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理工作的落地。具體護(hù)理內(nèi)容如下：①信息（information）干預(yù)。首先在患者出院前，建立TKA 術(shù)后康復(fù)群，并將患者拉進(jìn)群內(nèi)。術(shù)后編制TKA 信息需求調(diào)查表，并在群內(nèi)發(fā)放，內(nèi)容包括術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)、疼痛處理、心理調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者填寫后提交，根據(jù)調(diào)查情況評(píng)估患者需求，提供一對(duì)一信息支持。與此同時(shí)，在患者出院1 周后，由護(hù)士在群內(nèi)收集患者出院后遇到的問題，并對(duì)問題進(jìn)行整理、匯總，精選6～10 個(gè)關(guān)鍵問題，小組成員在群里耐心解答解答患者提出的問題。②動(dòng)機(jī)（motivation）干預(yù)。在不同階段，通過開展一對(duì)一動(dòng)機(jī)訪談的方式對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)干預(yù)。第一階段，即患者出院前1 d，訪談主要圍繞居家康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)展開。通過與患者及其家屬面對(duì)面訪談，首先向患者說明出院后會(huì)通過電話的方式對(duì)其進(jìn)行定期隨訪；其次了解患者出院后的健康需求、顧慮等，在耐心解答患者疑問的同時(shí)，給予患者精神支持與鼓勵(lì)；最后，加強(qiáng)患者的健康宣教，向其說明術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)功能鍛煉對(duì)預(yù)后的重要性，了解患者自我功能鍛煉的意愿及其影響因素。第二階段，即出院后2 周，訪談圍繞自我管理展開。通過電話一對(duì)一訪談，了解患者在出院后居家自我康復(fù)期間遇到的問題，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的想法、顧慮和情緒變化等。根據(jù)訪談情況，告知患者自我康復(fù)時(shí)遇到困難的解決方法，并引導(dǎo)患者主動(dòng)了解和認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉與手術(shù)預(yù)后的利弊關(guān)系，強(qiáng)化患者追求健康的意識(shí)，糾正其不良心態(tài)。根據(jù)出院前制訂的康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃，引導(dǎo)患者對(duì)此前康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況及其取得效果進(jìn)行回顧，根據(jù)患者執(zhí)行情況，適當(dāng)進(jìn)行修正或調(diào)整，確?；颊吣軌虬从?jì)劃執(zhí)行并保障計(jì)劃的可行性和有效性。第三階段，即出院1 個(gè)月后，訪談圍繞回歸日常生活開展。通過電話訪談聯(lián)合門診隨訪，了解患者居家功能鍛煉情況以及康復(fù)現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)自我功能康復(fù)鍛煉對(duì)回歸正常生活的積極作用，并幫助患者充分利用家庭資源，即通過加強(qiáng)與患者家屬的溝通與交流，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況，為患者營(yíng)造一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的環(huán)境。除此之外，配合社會(huì)力量增強(qiáng)患者回歸日常生活的決心和信念，即通過微信群每月發(fā)布1 例TKA 成功康復(fù)病例，分享成功康復(fù)患者居家自我管理心得體會(huì)。③行為技巧（behavioral skills model）干預(yù)。由全組成員根據(jù)TKA 術(shù)后不同康復(fù)階段，共同討論并制作不同康復(fù)階段的康復(fù)訓(xùn)練文字教程（包括訓(xùn)練時(shí)間、內(nèi)容、方法、頻次與量）和實(shí)踐操作視頻，在患者出院之后，將各階段的康復(fù)教程發(fā)送在微信群內(nèi)，供患者查閱，每月循環(huán)發(fā)送。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估并比較兩組患者護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月和3個(gè)月后的康復(fù)自我效能、功能鍛煉依從性以及膝關(guān)節(jié)功能變化情況。

（1）康復(fù)自我效能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用中文版康復(fù)自我效能感量表（SER）評(píng)估[10]，量表包含應(yīng)對(duì)自我效能與任務(wù)自我效能2 個(gè)維度，共計(jì)12 個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～10 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0 分表示根本不能，10 分則表示沒有任何困難，總分為0～120 分，總分值越高表示患者自我效能越高。量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.942。

（2）功能鍛煉依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，評(píng)估患者心理堅(jiān)持鍛煉、主動(dòng)學(xué)習(xí)堅(jiān)持鍛煉和身體堅(jiān)持鍛煉3 個(gè)方面的依從性，共計(jì)15 個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法，即1～5分進(jìn)行評(píng)估，總分為75 分，總分值越高表示患者功能鍛煉依從性越高。量表 Cronbach’sα系數(shù)為0.930。

（3）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用特種外科醫(yī)院（HSS）制訂的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)估量表主要從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等方面評(píng)估，此外包含一項(xiàng)減分項(xiàng)，量表總分為100 分，總分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[12]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)自我效能評(píng)分比較

結(jié)果顯示，兩組患者三個(gè)時(shí)點(diǎn)（護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后、護(hù)理3 個(gè)月后），康復(fù)自我效能評(píng)分呈增加的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；護(hù)理后各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復(fù)自我效能比較（分）Tabl 1 Comparison of rehabilitation self-efficacy between the two groups（points）

2.2 兩組患者功能鍛煉依從性評(píng)分比較

兩組患者三個(gè)時(shí)點(diǎn)（護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后、護(hù)理3個(gè)月后），功能鍛煉依從性評(píng)分呈增加的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；護(hù)理后各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者功能鍛煉依從性比較（分）Table 2 Comparison of functional exercise compliance between the two groups （points）

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者三個(gè)時(shí)點(diǎn)（護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后、護(hù)理3 個(gè)月后），膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈增加的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；護(hù)理后各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分）Table 3 Comparison of knee joint function scores between the two groups （points）

3 討論

3.1 康復(fù)鍛煉的重要性及現(xiàn)有問題

TKA 術(shù)后康復(fù)鍛煉是被認(rèn)為是保障手術(shù)治療效果的重要環(huán)節(jié)，尤其是術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)早期康復(fù)階段，能否開展科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉可直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能。因TKA 術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故而康復(fù)鍛煉更多是居家開展[13-14]。這就要求護(hù)理人員需要做好TKA 患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理以保障患者獲得康復(fù)指導(dǎo)并確保其能按醫(yī)囑執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練。但目前針對(duì)TKA 患者出院后的干預(yù)主要是通過出院前的康復(fù)指導(dǎo)配合出院后電話隨訪與復(fù)診以達(dá)到延續(xù)護(hù)理的目的，雖然可在一定程度上起到康復(fù)指導(dǎo)與監(jiān)督的效果但鑒于康復(fù)訓(xùn)練復(fù)雜性，對(duì)于老年患者而言因理解與記憶能力降低，依靠出院前的康復(fù)指導(dǎo)難以在短時(shí)間內(nèi)理解和接受，從而影響后續(xù)的康復(fù)鍛煉行為；而因康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性，不少患者因缺乏意志而難以堅(jiān)持健康行為[15-16]。為此，在TKA 術(shù)后延續(xù)護(hù)理中，持續(xù)為患者提供信息支持、增強(qiáng)其居家開展康復(fù)鍛煉的動(dòng)機(jī)是保障其遵醫(yī)行為和康復(fù)效果的關(guān)鍵。

3.2 IMB 模型提高TKA 術(shù)后患者康復(fù)自我效能、功能鍛煉依從性評(píng)分

將IMB 模型用于TKA 術(shù)后延續(xù)護(hù)理中，強(qiáng)調(diào)信息為先決條件，動(dòng)機(jī)為必要元素，配合行為技巧，以改變患者行為[17-18]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理1 個(gè)月、3 個(gè)月后觀察組康復(fù)自我效能、功能鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組，而且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間隨時(shí)間變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該護(hù)理模式能夠更好地激發(fā)患者效能，促進(jìn)其維持健康行為。這是因?yàn)?，在TKA 術(shù)后居家康復(fù)過程中，患者能夠產(chǎn)生康復(fù)鍛煉想法和執(zhí)行康復(fù)鍛煉行為，第一要素是能夠獲得與之相關(guān)的知識(shí)和信息支持[19-20]。IMB模型中，通過調(diào)查患者出院后基本的信息需求，為其提供一對(duì)一的信息支持，并收集患者居家康復(fù)過程中常見的問題或疑難問題，為其提供針對(duì)性的信息指導(dǎo)，一方面能夠?yàn)榛颊邩淞⑿判模硪环矫鎰t能夠?yàn)榭祻?fù)鍛煉行為的開展提供依據(jù)?；颊叩膭?dòng)機(jī)即對(duì)康復(fù)鍛煉的態(tài)度，為患者相信康復(fù)鍛煉能夠促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的第二要素[21-22]。IMB 模型中，通過居家康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)、自我管理、回歸日常生活3 個(gè)維度的動(dòng)機(jī)訪談，在第一階段的動(dòng)機(jī)訪談中，能夠讓患者充分認(rèn)識(shí)康復(fù)鍛煉的益處；第二階段的動(dòng)機(jī)訪談這能夠讓患者相信自己有能力制訂可行的功能鍛煉計(jì)劃，并且能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉；第三階段的動(dòng)機(jī)訪談，讓患者在家庭與社會(huì)支持下，增強(qiáng)行為動(dòng)機(jī)，樹立積極的態(tài)度。最后，行為技巧即患者能夠正確無誤地執(zhí)行康復(fù)鍛煉行為是第三要素[23-25]。IMB 模型中，利用微信群，將TKA 術(shù)后不同康復(fù)階段患者康復(fù)鍛煉方法、技巧等通過文字和視頻結(jié)合的方式發(fā)送給患者，能夠讓患者出院后，在任何時(shí)間、地點(diǎn)均能獲得康復(fù)指導(dǎo)，使之能夠準(zhǔn)確地開展康復(fù)鍛煉。因此，基于IMB 模型下對(duì)TKA 術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可調(diào)動(dòng)患者自我康復(fù)的積極性，提高其康復(fù)鍛煉依從性。

3.3 IMB 模型TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

Kim 等[26]等研究中，通過開展基于IMB 模型的體育活動(dòng)體育活動(dòng)促進(jìn)計(jì)劃，能夠有效提高老年肥胖膝骨關(guān)節(jié)炎患者自我效能，并能夠進(jìn)一步改善患者健康結(jié)局。本研究結(jié)果與之相似，即護(hù)理后通過觀察患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況發(fā)現(xiàn)，護(hù)理1 個(gè)月、護(hù)理3 個(gè)月后觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，而且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間隨時(shí)間變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明本研究的護(hù)理模式在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面的效果更為理想。這主要與IMB 模型下的延續(xù)護(hù)理，能夠圍繞TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉的特點(diǎn)，從患者需求出發(fā)，重點(diǎn)激發(fā)患者動(dòng)機(jī)，并配合持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，從而能夠讓患者出院后仍能夠保持良好的康復(fù)鍛煉意識(shí)與行為，繼而保障康復(fù)鍛煉效能的充分發(fā)揮[25-26]。通過IMB 理論的應(yīng)用，延續(xù)護(hù)理可以更加有針對(duì)性和個(gè)性化，幫助患者更好地理解和參與康復(fù)過程，提高其對(duì)康復(fù)措施的遵循度和積極性[27-29]。這有助于促進(jìn)患者的早期康復(fù)和功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)效果和患者滿意度[30-31]。

綜上所述，基于IMB 模型的延續(xù)護(hù)理在TKA術(shù)后患者中的應(yīng)用，有助于提升患者居家自我康復(fù)效能，使之按醫(yī)囑開展功能鍛煉，從而更好地促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。然而，本研究還存在一些不足之處需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善，即本研究的樣本量相對(duì)較小，僅觀察短期的干預(yù)效果，對(duì)于長(zhǎng)期的康復(fù)效果和患者滿意度等方面的評(píng)估還有待進(jìn)一步研究。未來的研究可以考慮進(jìn)行擴(kuò)大樣本進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以評(píng)估延續(xù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的持久效果。