劉芩慈 吁芬 周江玲 吳佳麗 王冬琴

南昌大學第一附屬醫(yī)院（江西省南昌市， 330006）

腰椎間盤突出癥（LDH）是內(nèi)外因素導致的腰椎退行性病變，老年人由于骨質(zhì)疏松、椎間盤改變等因素，更易發(fā)生LDH[1]。而LDH 最突出的表現(xiàn)為腰背慢性疼痛，對于老年患者，慢性疼痛會嚴重影響日?；顒幽芰εc功能狀態(tài)，并發(fā)心理情緒，降低生活質(zhì)量，增加醫(yī)療與家庭負擔[2]。疼痛作為其中關(guān)鍵的應(yīng)激源，在不同的應(yīng)對策略下會出現(xiàn)應(yīng)激水平差異，正向應(yīng)對策略被定義為患者主動、積極應(yīng)對疼痛，可減輕疼痛度及其造成的不良影響，緩解功能障礙[3]。因此，改善應(yīng)對策略是LDH 康復過程的重點。應(yīng)對策略是個體為解決事件、解除不平衡狀態(tài)所實施的靈活調(diào)節(jié)行為方式，也是壓力環(huán)境下調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)的重要行為措施。目前關(guān)于LDH的應(yīng)對策略水平及其影響變量還有待明確。心理一致感是有益健康模型所闡述的核心理論，主要指個體心理傾向的內(nèi)部穩(wěn)定性，反映個體的感知、認識，心理一致感水平高的患者在面對疾病時認為是可理解、可控制的，更傾向于積極管理[4]。故推測心理一致感可能影響應(yīng)對策略。疼痛接受是指疾病疼痛期間參與活動，不逃避、退縮，追求生活質(zhì)量。有關(guān)研究表明，疼痛接受能夠直接影響功能狀態(tài)，還可作為中介效應(yīng)影響思想對功能的作用[5]。疼痛接受也受到個體認知、心理的影響，接受度高的患者情緒功能更好[6]。提示疼痛接受與心理的相關(guān)性。目前我國關(guān)于疼痛接受的研究尚處初期階段，本研討則探討疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略間的中介效應(yīng)，以期為醫(yī)護人員加強干預、改善老年LDH 患者應(yīng)對策略提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究屬于橫斷面研究，選取2022 年1 月—2023 年4 月醫(yī)院門診及住院的老年LDH 患者為調(diào)查對象。根據(jù)Kendall 計算法，樣本數(shù)為自變量的10～15 倍，本研究預估有15 個自變量，則需納入樣本數(shù)150～225 例，考慮樣本不合格率15%，則需納入173～259 例，本研究最終納入259 例患者。納入條件：①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[7]中的診斷標準；②年齡≥60 歲；③疼痛持續(xù)時間＞3 個月；④意識清楚，理解、認知、表達能力正常。排除條件：①合并腰椎腫瘤、腰背肌筋膜炎、腰椎管狹窄等其他腰部疾??；②伴其他病因（腎結(jié)石等）所致的腰痛；③有腰椎手術(shù)史；④合并嚴重慢性疾?。ㄐ牧λソ摺⒏哐獕?、糖尿病等）以及肝、腎等臟器功能障礙；⑤言語障礙、精神疾病、心理疾病、家族精神疾病史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，倫理編號：2022 醫(yī)研倫快審第（4-013）號?；颊吲浜险{(diào)查，知情同意本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、居住地、居住狀態(tài)、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、LDH 突出部位、病程、疼痛部位、疼痛時間、疼痛程度。

1.2.2應(yīng)對策略問卷-修正版（CSQ-R） 該問卷由Riley 等[8]修訂而成，2011 年國內(nèi)賀婷等[9]翻譯問卷并應(yīng)用發(fā)現(xiàn)問卷Cronbach’sα系數(shù)0.788～0.941，適用于疼痛患者的應(yīng)對方式評估。CSQ-R問卷包括6 個維度：分散注意力（6 個條目）、厄運感（6 個條目）、忽視疼痛（5 個條目）、逃避疼痛（3 個條目）、勇敢面對（4 個條目）及祈禱（3 個條目），共27 個條目，各個條目采用Likert 7 級形式進行評分，0～6 分代表“從不”到“總是”，總分0～162分，評分高低代表調(diào)查對象采用此應(yīng)對策略水平的高低。問卷Cronbach’sα系數(shù)0.874，信效度較好。

1.2.3簡易慢性疼痛接受問卷（CPAQ-8） 在接受與認可理論基礎(chǔ)上，Mccracken 等[10]將CPAQ 修訂為20 個條目的問卷，而Fish 等[11]簡化為8 個條目的問卷，即CPAQ-8；且2014 年國內(nèi)辛程等[12]翻譯形成了中文版CPAQ-8，結(jié)果證實問卷信效度良好（Cronbach’sα系數(shù)0.853），適合應(yīng)用于老年慢性疼痛患者疼痛接受程度的評估。CPAQ-8 評估活動參與（條目1、3、5、6）、疼痛意愿（條目2、4、7、8）共2 個維度，各個條目采用Likert 7 級形式予以評分，0～6 分代表“從不”到“總是”，總分0～48 分，評分越高說明調(diào)查對象的疼痛接受度越高，即越能承受疼痛的影響。

1.2.4心理一致感量表（SOC-13） 量表由國外Antonovsky[13]編制，2005 年國內(nèi)包蕾萍等[14]學者對SOC-13 完成了漢化與修訂，通過1828 名被試者調(diào)查證實漢化修訂的SOC-13 具有較高的內(nèi)部一致性信度及項目區(qū)分度。SOC-13 包括3 個維度：可控制感、可理解感、意義感，分別4 個條目、5 個條目、4 個條目，共13 個條目，每個條目采用1～7 分（“從來沒有”到“經(jīng)?！保┑腖ikert 7 級計分法，其中5 個條目為反向計分，SOC-13 總分13～91 分，評分越高提示調(diào)查對象的心理一致感水平越高。量表Cronbach’sα系數(shù)0.837，信效度較好。

1.3 資料收集方法

本研究采用問卷調(diào)查法，調(diào)查研究前進行了相關(guān)文獻調(diào)研、專家咨詢，且在經(jīng)過醫(yī)院部門批準及專門的調(diào)查統(tǒng)計培訓后，由責任調(diào)查員進行問卷調(diào)查與資料收集。采用統(tǒng)一指導語闡明調(diào)查事項、問卷填寫方法等，強調(diào)無記名方式，確保調(diào)查內(nèi)容保密性；對于不便自主填寫的患者由調(diào)查員復述問卷內(nèi)容，以問答方式完成調(diào)查，并確認答案。問卷當場發(fā)放與回收，本研究共發(fā)放259 份問卷，收回252 份有效問卷，有效率97.30%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗；CPAQ-8、SOC-13 評分與CSQ-R評分的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；采用線性回歸分析疼痛接受的中介作用，并采用AMOS 21.0 軟件建立以心理一致感為自變量、以疼痛接受為中介變量、以應(yīng)對策略為因變量的結(jié)構(gòu)方程模型，對中介效應(yīng)進行驗證分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年LDH 患者基本情況

252 例老年LDH 患者基本情況見表1。

表1 252 例老年LDH 患者基本情況Table 1 Basic information of 252 elderly patients with LDH

2.2 老年LDH 患者調(diào)查評分情況

252 例老年LDH 患者CSQ-R評分69.30±6.77 分，SOC-13 評分61.85±9.66 分，CPAQ-8 評分25.03±5.26分，見表2。

表2 252 例老年LDH 患者調(diào)查評分情況Table 2 Survey scores of 252 elderly patients with LDH

2.3 老年LDH 患者心理一致感、疼痛接受與應(yīng)對策略的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，老年LDH 患者心理一致感、疼痛接受與應(yīng)對策略均呈正相關(guān)（r=0.563、0.553，P＜0.05），見表3 及圖1。

圖1 老年LDH 患者心理一致感、疼痛接受與應(yīng)對策略的相關(guān)性Figure 1 Correlation between psychological coherence, pain acceptance and coping strategies in elderly patients with LDH

表3 老年LDH 患者心理一致感、疼痛接受與應(yīng)對策略的相關(guān)性Table 3 Correlation between psychological coherence, pain acceptance and coping strategies in elderly patients with LDH

2.4 疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略中的回歸分析

以線性回歸分析法評估疼痛接受在老年LDH患者心理一致感與應(yīng)對策略中的中介作用。第1 步：以應(yīng)對策略（Y）作為因變量，心理一致感（X）作為自變量，回歸分析顯示心理一致感可正向預測應(yīng)對策略（b’=0.563，P＜0.05），并能解釋31.4%的變異。第2 步：以疼痛接受（M）作為因變量，心理一致感（X）作為自變量，回歸分析顯示心理一致感可正向預測疼痛接受（b’=0.559，P＜0.05），并能解釋31.0%的變異。第3 步：以應(yīng)對策略（Y）作為因變量，心理一致感（X）、疼痛接受（M）作為自變量，回歸分析顯示心理一致感、疼痛接受對應(yīng)對策略有正向預測作用，可解釋39.5%的變異。但心理一致感的預測效應(yīng)從0.563 下降至0.370，說明疼痛接受在心理一致感與應(yīng)對策略間存在部分中介作用，見表4。

表4 疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略中的回歸分析Table 4 Regression analysis of pain acceptance on psychological coherence and coping strategies in elderly LDH patient

2.5 疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略中的中介效應(yīng)

研究顯示中介模型的95%CI均不包含0，說明疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略間存在部分中介作用。心理一致感對應(yīng)對策略的效應(yīng)值為0.259，疼痛接受在心理一致感與應(yīng)對策略間的中介效應(yīng)值為0.136（95%CI=0.072～0.220），見表5。另根據(jù)中介效應(yīng)理論構(gòu)建中介效應(yīng)路徑圖，見圖2。

圖2 疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略中的中介效應(yīng)路徑圖Figure 2 Path diagram of the mediating effect of pain acceptance on psychological coherence and coping strategies in elderly LDH patients

表5 疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略中的中介效應(yīng)Table 5 Mediating effect of pain acceptance on psychological coherence and coping strategies in elderly LDH patient

3 討論

3.1 老年LDH 患者應(yīng)對策略的現(xiàn)狀

應(yīng)對策略是個體為解決事件、解除不平衡狀態(tài)所實施的靈活調(diào)節(jié)行為方式，也是壓力環(huán)境下調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)的重要行為措施。己有相關(guān)研究認為，不同的應(yīng)對策略可降低或增加應(yīng)激反應(yīng)的水平，而同一應(yīng)對策略在某個應(yīng)激源中可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，在另一應(yīng)激源中也可能增加應(yīng)激水平。在老年LDH 患者中，慢性疼痛被定義為一種應(yīng)激源，而應(yīng)對策略則被認為是LDH 患者有目的地處理慢性疼痛所做的努力。本研究結(jié)果顯示，252 例老年LDH 患者CSQ-R評分69.30±6.77 分，略高于國內(nèi)羅海萍等[15]報道的56 分，可能與發(fā)病人群特點、地區(qū)差異、病例數(shù)等有關(guān)，且可能與近年來臨床加強了多方面干預有關(guān)。通過維度評分發(fā)現(xiàn)分散注意力、勇敢面對得分居高，逃避疼痛評分相對較低，說明老年LDH患者采取勇敢面對舉措的頻率較高，疼痛應(yīng)對策略相對積極。但在上述賀婷等[9]報道中顯示疼痛患者存在消極應(yīng)對，勇敢面對評分的中位數(shù)為2.75 分，主要與癌性疼痛度高有關(guān)。而本研究LDH 患者的疼痛程度以中度為主，故應(yīng)對策略相對積極，但仍提示應(yīng)對水平有較大改善空間。

3.2 老年LDH 患者心理一致感、疼痛接受與應(yīng)對策略的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，老年LDH 患者心理一致感SOC-13 評分61.85±9.66 分，處于中等水平，與譚琳等[16]報道相似，但略高于國內(nèi)王志羽等[17]報道的57.13±14.02 分、陳麗等[18]報道的55.67±9.23分。分析在于上述報道病例為老年共病患者、癌癥患者，因此可理解、可接受及可控制水平可能相對低。且相關(guān)性分析顯示心理一致感與應(yīng)對策略呈正相關(guān)（r=0.563）。即心理一致感水平越高，應(yīng)對策略越積極。這與徐帆等[19]研究相似，其報道心理一致感與積極應(yīng)對正相關(guān)（r=0.320）。究其原因，心理一致感是反映心理健康的重要因子，其水平高能夠幫助老年患者更好認識、理解、對待應(yīng)激事件。相關(guān)研究也表明，心理一致感強能夠促使患者在面對疼痛、壓力事件時更傾向于選擇適宜的、積極主動的應(yīng)對方式[20-22]。這側(cè)面印證了心理一致感對應(yīng)對策略的預測性。本研究結(jié)果顯示，老年LDH 患者CPAQ-8 評分25.03±5.26 分，與潘麗等[23]報道的慢性退行性腰痛患者CPAQ-8 評分21（16，29）分相接近。且相關(guān)性顯示老年LDH 患者疼痛接受與應(yīng)對策略呈正相關(guān)（r=0.553）。即疼痛接受度越高，應(yīng)對策略越好。Marcelino 等[24]研究表明，疼痛接受度和疼痛意愿所反映的疼痛靈活性會導致日常決定和行為的改變。提示疼痛接受與應(yīng)對存在聯(lián)系。究其原因，疼痛接受水平越高，活動參與、疼痛意愿所帶來的自我效能感越高，疼痛信念越強，更利于老年患者保持積極的態(tài)度，進而產(chǎn)生積極的應(yīng)對策略[25-27]。

3.3 疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略間的中介作用

本研究回歸分析提示心理一致感可正向預測應(yīng)對策略及疼痛接受，分別解釋31.4%、31.0%的變異；心理一致感、疼痛接受對應(yīng)對策略有正向預測作用，可解釋39.5%的變異。且結(jié)構(gòu)方程模型顯示心理一致感對應(yīng)對策略的效應(yīng)值為0.259，疼痛接受在心理一致感與應(yīng)對策略間的中介效應(yīng)值為0.136（95%CI=0.072～0.220）。說明疼痛接受在老年LDH 患者心理一致感與應(yīng)對策略間存在部分中介作用。究其原因：①老年LDH 患者由于其認知、理解力有限，對疾病、疼痛的理解和可控制性感知相對缺乏，可能導致其缺乏對挑戰(zhàn)LDH 及疼痛所帶來的意義感，故心理一致感水平有待提高[28]。健康模型理論指出，心理一致感能夠強化個體面對應(yīng)激事件時的可利用資源程度，促使其通過適宜的應(yīng)對方式適應(yīng)狀態(tài)及情緒的轉(zhuǎn)變，呈現(xiàn)出積極心理趨勢，而健康積極的心理能夠幫助患者積極應(yīng)對疾病與疼痛，在一定時間維度下通過積極應(yīng)對方式勇敢面對應(yīng)激事件[29-31]。②Mahmoud 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛接受與應(yīng)對策略、情緒調(diào)節(jié)之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，疼痛接受對應(yīng)對策略有正向預測性。而心理一致感高會促使患者主動獲取健康信息與活動資源，在面對疾病時接受能力更強，更能夠挖掘潛力、正視事實。國內(nèi)李冰楠等[33]即研究表明心理一致感作為中介效應(yīng)會影響疾病接受度（效應(yīng)值0.381，效應(yīng)比48.47%），其與接受度呈正相關(guān)（r=0.730）。且心理一致感水平更高者在自我掌控與管理中通常表現(xiàn)更強的決心與自信，能夠主動參與活動進行健康管理，接納疾病與疼痛，進而傾向于選擇積極的應(yīng)對策略[34-36]。因此，臨床可加強心理一致感評估，鼓勵老年LDH患者提高疼痛接受度，采取積極的應(yīng)對策略，從而緩解疼痛及改善功能狀態(tài)。

綜上所述，老年LDH 患者的心理一致感能直接影響應(yīng)對策略，也能通過疼痛接受間接影響應(yīng)對策略，疼痛接受具有部分中介作用。本研究由于客觀條件限制，僅針對醫(yī)院老年LDH 患者進行研究，未進行社區(qū)情況分析，后續(xù)有待改進；此外，心理過程可能受到時間影響，本研究考慮到調(diào)查的重復性及患者的依從性、可行性，未選擇不同時點的調(diào)查跟蹤。因此，后續(xù)有待開展多中心的縱向研究進一步深入。