岳鵬 許麗杰 高麗 徐海紅 王凌云 郭巧紅 顧思愉 唐倩倩 李朝煜 肖瑤 闞吟詩(shī)

死亡是每個(gè)人都回避不了的終身課題。生死教育旨在喚醒人們對(duì)死亡的自我認(rèn)識(shí)，開(kāi)始理解何為死亡以及應(yīng)當(dāng)怎樣面對(duì)他人和自己的死亡[1]。只有在接受生死教育的過(guò)程中獲得對(duì)死亡正確的認(rèn)識(shí)，消解對(duì)死亡的困惑，才不會(huì)諱言死亡。生死教育始于美國(guó)，目前美國(guó)已有超過(guò)6 000 余所中小學(xué)校開(kāi)設(shè)了生死教育課程[2]。此外，德國(guó)、英國(guó)等歐洲國(guó)家和日本、韓國(guó)等亞洲國(guó)家也對(duì)生死教育十分重視。然而，中國(guó)傳統(tǒng)文化“重生諱死”的觀念使國(guó)內(nèi)生死教育長(zhǎng)期處于教育領(lǐng)域的盲區(qū)[3-4]。近年來(lái)，受到我國(guó)日益加劇的老齡化進(jìn)程、癌癥的高發(fā)病率和病死率的影響，全社會(huì)越來(lái)越意識(shí)到廣泛普及生死教育的重要意義[5-6]。國(guó)內(nèi)多所高校陸續(xù)開(kāi)展了生死教育課程的初步探索[7]。醫(yī)學(xué)生作為特殊群體，會(huì)比其他專(zhuān)業(yè)學(xué)生更早地接觸死亡問(wèn)題，但醫(yī)學(xué)院校的生死教育課程開(kāi)展現(xiàn)況卻不容樂(lè)觀[8]。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[9]和“新醫(yī)科”建設(shè)要求[10]的政策基礎(chǔ)上，首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院岳鵬教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研討、制定并實(shí)施了“生命關(guān)懷與死亡教育”課程，受到了廣泛好評(píng)及反饋。因此，本文從該課程開(kāi)展的必要性、準(zhǔn)備與設(shè)計(jì)、具體實(shí)施內(nèi)容、實(shí)踐初步效果等方面進(jìn)行詳細(xì)描述，以期為國(guó)內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展生死教育課程提供參考。

1 課程的準(zhǔn)備與設(shè)計(jì)

體驗(yàn)是學(xué)習(xí)和發(fā)展的最直接動(dòng)力。體驗(yàn)式學(xué)習(xí)是指學(xué)生從日常生活或他人構(gòu)建的情境中獲得親身體驗(yàn)，之后進(jìn)行反思、概括、討論、評(píng)價(jià)等活動(dòng)，最終產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)、情感以及行動(dòng)，并在實(shí)踐中加以檢驗(yàn)、運(yùn)用以指導(dǎo)后繼行為的學(xué)習(xí)方式[11]。體驗(yàn)式學(xué)習(xí)能夠使醫(yī)學(xué)生沉浸在情景中，有效地減少醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡的恐懼[12]。因此，“生命關(guān)懷與死亡教育”課程基于體驗(yàn)式實(shí)踐學(xué)習(xí)方式開(kāi)展。課程的前期準(zhǔn)備包括明確教學(xué)理念、了解醫(yī)學(xué)生生死教育需求、遴選并組建教師團(tuán)隊(duì)和編寫(xiě)課程教學(xué)資料4 個(gè)部分。①課程組在順應(yīng)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的基礎(chǔ)上，遵循建構(gòu)主義的教育觀，尊重教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的主體地位，確定了基于成果導(dǎo)向的教育理念，旨在培養(yǎng)具有專(zhuān)業(yè)生死知識(shí)和技能的未來(lái)醫(yī)者。②課程組前期調(diào)查了全國(guó)1 089 名醫(yī)學(xué)生對(duì)生死教育學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)方式的需求，將調(diào)查結(jié)果作為本課程教學(xué)內(nèi)容和形式的前期基礎(chǔ)，其中學(xué)習(xí)自我關(guān)懷的方法、走進(jìn)臨終病房、參觀殯儀館和參與對(duì)喪親者的哀傷輔導(dǎo)等體驗(yàn)式教學(xué)內(nèi)容為高度需求。③課題組與首都醫(yī)科大學(xué)校內(nèi)外的老年病房、安寧療護(hù)中心、遺體捐獻(xiàn)中心、殯儀館及紀(jì)念園等8 個(gè)社會(huì)實(shí)踐基地建立了長(zhǎng)期、穩(wěn)定的合作關(guān)系；遴選和培養(yǎng)了包括醫(yī)生、護(hù)士、心理師、社工師、志愿者、殯葬禮儀師在內(nèi)的21 名專(zhuān)兼職教師。④由于該課程沒(méi)有相應(yīng)的教材，課程組在開(kāi)課前收集并整理出“生命教育素材庫(kù)”和“生命關(guān)懷與死亡教育教師指導(dǎo)手冊(cè)”等，便于指導(dǎo)授課教師開(kāi)展實(shí)踐課堂的具體活動(dòng)安排。課程的設(shè)計(jì)包括課程形式、主題和評(píng)價(jià)方法3 個(gè)部分。本課程為全校選修課，以“行走的課堂”作為授課形式。課程設(shè)計(jì)思路見(jiàn)圖1。為增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的體驗(yàn)感，本課程采取小班授課，每次課4 學(xué)時(shí)，總學(xué)時(shí)為32 學(xué)時(shí)，設(shè)置包含8 學(xué)時(shí)的理論授課及24 學(xué)時(shí)的實(shí)踐授課，充分讓學(xué)生沉浸在情境中，感知死亡的臨近。具體內(nèi)容根據(jù)每家醫(yī)院和科室的不同特色來(lái)制定，但均保持每個(gè)教學(xué)基地的授課主題和知識(shí)點(diǎn)統(tǒng)一，通過(guò)循序漸進(jìn)的方式引導(dǎo)學(xué)生了解衰老、認(rèn)識(shí)死亡、面對(duì)死亡和哀傷輔導(dǎo)；本課程沒(méi)有理論試卷考核，考核方式以過(guò)程性評(píng)價(jià)及課程成果展示為主，包括實(shí)踐后的反思日記、小組作業(yè)、文創(chuàng)產(chǎn)品等。

2 課程的具體實(shí)施

2.1 理論授課

2.1.1 生命與關(guān)懷

通過(guò)生命與關(guān)懷相關(guān)理論知識(shí)的講授為實(shí)踐課程的開(kāi)展進(jìn)行鋪墊。具體內(nèi)容包括：分小組進(jìn)行破冰活動(dòng)；授課老師分享生活和工作中難忘的生命故事；講解冰山理論，鼓勵(lì)學(xué)生們?cè)贏3 紙上畫(huà)出自我的冰山并在小組內(nèi)進(jìn)行分享和討論；了解安寧療護(hù)的概念、發(fā)展、核心理念；了解“五全”照護(hù)（全人、全家、全程、全隊(duì)和全社會(huì)）的具體內(nèi)容；講述安寧療護(hù)病房中的照護(hù)與關(guān)懷故事。

2.1.2 死亡與告別

通過(guò)死亡與告別相關(guān)的理論知識(shí)和回顧過(guò)往課程的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)。具體內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)如何進(jìn)行“四道人生：道愛(ài)、道謝、道歉、道別”；了解并學(xué)習(xí)尊嚴(yán)療法；進(jìn)行生前預(yù)囑（我的五個(gè)愿望）的填寫(xiě)；講授遺體捐獻(xiàn)相關(guān)的倫理和法律問(wèn)題，以真實(shí)的遺體捐獻(xiàn)案例來(lái)講述捐獻(xiàn)者的大愛(ài)與大義；學(xué)習(xí)哀傷的定義和分期，講授哀傷輔導(dǎo)的方法；分組鼓勵(lì)學(xué)生們展示自己的學(xué)習(xí)成果，如文創(chuàng)產(chǎn)品等。

2.2 實(shí)踐授課

2.2.1 行動(dòng)主題：生命之旅——走進(jìn)您，啟發(fā)我

在“生命之旅”主題中，實(shí)踐場(chǎng)所為3 家三級(jí)甲等醫(yī)院的安寧療護(hù)病房。在前往各基地的路上，帶教老師向?qū)W生們簡(jiǎn)要介紹實(shí)踐基地的基本情況、實(shí)踐要求及注意事項(xiàng)，發(fā)放課程文創(chuàng)卡片，布置實(shí)踐作業(yè)等。來(lái)到實(shí)踐基地，學(xué)生們了解各醫(yī)院安寧療護(hù)病房的工作模式和發(fā)展現(xiàn)狀；在臨床老師的介紹下了解病房中特有的設(shè)施，如談心室、溫馨生活角等；參加生命工作坊，進(jìn)行紐扣游戲，創(chuàng)建課堂的氛圍，讓同學(xué)們思考死亡問(wèn)題；掌握患者的真實(shí)情況和故事，隨后進(jìn)入安寧療護(hù)病房與案例中的患者及家屬交談、互動(dòng)，聽(tīng)患者講述他們的人生經(jīng)歷和生命故事。實(shí)踐結(jié)束后學(xué)生們分享及討論內(nèi)心感受和收獲。

2.2.2 行動(dòng)主題：照護(hù)力量——照顧您，成長(zhǎng)我

在“照護(hù)力量”主題中，實(shí)踐場(chǎng)所為2 家三級(jí)甲等醫(yī)院和1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護(hù)病房。帶教老師分享案例故事（生命相冊(cè)：從 “一顆爛掉的蘋(píng)果”轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸饬x地活著），詳細(xì)介紹該案例中的工作人員、志愿者、社工共同為患者開(kāi)展全隊(duì)、全家、全程的照護(hù)過(guò)程；邀請(qǐng)患者家屬座談，回憶照護(hù)患者的最后一段時(shí)光；走訪養(yǎng)老驛站，了解社區(qū)老年人的日常生活狀態(tài)及社區(qū)給予的全程、全家照護(hù)；進(jìn)行歐卡牌（OH 卡牌）的心理游戲，通過(guò)想象去慢慢靠近死亡；參觀安寧療護(hù)病房，帶領(lǐng)學(xué)生們參與病房志愿者服務(wù)，幫助患者進(jìn)行床邊洗頭，感受照護(hù)的力量。實(shí)踐結(jié)束后小組內(nèi)學(xué)生們進(jìn)行討論分享和感受留言。

2.2.3 行動(dòng)主題：自我關(guān)懷——關(guān)懷您，陪伴我

在“自我關(guān)懷”主題中，實(shí)踐場(chǎng)所為3 家三級(jí)甲等醫(yī)院的安寧療護(hù)病房。帶教老師介紹醫(yī)院安寧療護(hù)的發(fā)展及概況，帶領(lǐng)學(xué)生們感受芳香療法、舒適護(hù)理等操作，并且與患者面對(duì)面訪談；通過(guò)正念冥想讓學(xué)生們進(jìn)行自我賦能；通過(guò)沙盤(pán)游戲讓學(xué)生們掌握釋放壓力的方式；開(kāi)展“自我關(guān)懷”的座談會(huì)，邀請(qǐng)學(xué)生分享自己曾經(jīng)遇到的挫折及應(yīng)對(duì)方式，教授學(xué)生們自我調(diào)適的方法；邀請(qǐng)患者家屬分享就醫(yī)歷程及自我情緒的調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)學(xué)生們?yōu)榧覍儋?zèng)送寄語(yǔ)和祝福的明信片；邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員分享自己的工作經(jīng)歷，成長(zhǎng)收獲和在工作中自我關(guān)愛(ài)的方法和成長(zhǎng)之路；探訪病房的資深黨員爺爺，為其舉辦病房音樂(lè)會(huì)，感受關(guān)愛(ài)的力量；舉辦死亡咖啡館活動(dòng)，通過(guò)互動(dòng)來(lái)察覺(jué)自身情緒并進(jìn)行賦能。

2.2.4 行動(dòng)主題：死亡之思

在“死亡之思”主題中，實(shí)踐場(chǎng)所為殯儀館。殯儀館的工作人員詳細(xì)介紹殯儀館環(huán)境及功能，帶領(lǐng)學(xué)生們了解遺體美容大師團(tuán)隊(duì)的日常工作；嘗試可降解的水溶澗紙；參觀遺體的火化車(chē)間；邀請(qǐng)殯儀館工作人員訴說(shuō)他們的工作故事及對(duì)死亡的理解；以工作坊的形式，讓學(xué)生們通過(guò)“這是誰(shuí)的葬禮”生命桌游來(lái)設(shè)計(jì)自己的葬禮，包括離世地點(diǎn)、何人陪伴、穿什么衣服、放什么音樂(lè)等。通過(guò)最真實(shí)的身后事場(chǎng)景和想象中的葬禮讓學(xué)生們更加直面死亡。

2.2.5 行動(dòng)主題：告別之日

告別之日主題為8 個(gè)學(xué)時(shí)。在“告別之日”主題中，實(shí)踐場(chǎng)所為陵園和遺體捐獻(xiàn)登記處。帶教老師在墓碑上尋找出熟悉的大體老師，為學(xué)生們講述他們的故事；同學(xué)們?yōu)榇篌w老師獻(xiàn)花；了解各種下葬方式，如海葬、壁葬、草葬、樹(shù)葬等；參觀遺體捐獻(xiàn)中心，了解遺體捐獻(xiàn)流程，參觀標(biāo)本陳列室；學(xué)生們通過(guò)書(shū)寫(xiě)明信片的方式致敬大體老師，也加深了學(xué)生們對(duì)生命價(jià)值的思考。

3 課程的初步實(shí)踐效果

本課程為全校公選課，最近一學(xué)期的課程共48 名學(xué)生選課，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)（33%）、護(hù)理學(xué)（23%）、中醫(yī)學(xué)（11%）等多門(mén)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生。該課程依據(jù)“潤(rùn)物無(wú)聲，內(nèi)化于心”和“照護(hù)有道，外顯于行”的理念，分為形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)，通過(guò)個(gè)人成長(zhǎng)檔案（10%）、小組交流分享（40%）和生命關(guān)懷行動(dòng)（50%）3 個(gè)角度和觀察、訪談、小組活動(dòng)匯報(bào)、產(chǎn)品展示等方法完成課程評(píng)價(jià)。該課程最近一學(xué)期的學(xué)生均分為90.69 分，學(xué)生評(píng)教均分為99.14 分，督導(dǎo)和同行評(píng)教分別為97 分和99 分。學(xué)校和實(shí)踐基地的教師、工作人員、患者及家屬都給予了課程非常積極的評(píng)價(jià)。

課程初期的體驗(yàn)反饋顯示，同學(xué)們對(duì)于生死并沒(méi)有過(guò)多的感觸和想法，但隨著8 次課程的完結(jié)，同學(xué)們?cè)谝淮未蔚膶?shí)踐學(xué)習(xí)中感受到了生命與死亡的厚度和質(zhì)量，開(kāi)啟了思想上的自知。有同學(xué)寫(xiě)下課程感悟：“時(shí)光荏苒，就像生命一樣課程也終有結(jié)束的一天，但這門(mén)課所帶給我的思考與感悟也如同生命一樣常青。每一節(jié)課都是一趟新的旅程。認(rèn)識(shí)死亡和直面故事的結(jié)尾是為了更好地把握當(dāng)下，寫(xiě)好生命中的每一刻”；158 頁(yè)的課程反饋也足以證明該課程帶給同學(xué)們的感動(dòng)。對(duì)同學(xué)們的反饋進(jìn)行整理，凝練出“靠近生死”“遇見(jiàn)自己”“助力安寧”等主題；從同學(xué)們留下的文字和圖片的反饋中，能夠感受到他們的成長(zhǎng)和對(duì)死亡更深層次的理解。此外，同學(xué)們分小組設(shè)計(jì)了文創(chuàng)產(chǎn)品：生命長(zhǎng)青傘（以綠色為底色，希望家屬來(lái)簽署遺體捐獻(xiàn)時(shí)能夠有一把為你遮風(fēng)擋雨的傘）、熱敏杯（黑色的杯體隨著緩慢地添加熱水后，水杯上的圖案從平直的心電圖，開(kāi)始出現(xiàn)小朋友放風(fēng)箏，全家手牽手的景象）。不僅如此，同學(xué)們也深刻體會(huì)到了行動(dòng)的力量，在課程結(jié)束后也申請(qǐng)成為安寧療護(hù)病房的志愿者，重返病房，用行動(dòng)去靠近死亡；將中醫(yī)藥文化融入安寧療護(hù)中，并以此為主題參加全國(guó)青少年模擬政協(xié)提案活動(dòng)，用行動(dòng)去宣傳安寧療護(hù)的理念。

在課程成果方面，該課程獲得了校級(jí)教育教學(xué)成果一等獎(jiǎng)，校級(jí)“一流課程”的稱(chēng)號(hào)；并由此延伸出了死亡咖啡館和生命奶茶店兩項(xiàng)課程活動(dòng)；創(chuàng)建了課程公眾號(hào)，并推薦刊登至學(xué)校新聞網(wǎng)進(jìn)行宣傳，隨后被中國(guó)青年報(bào)、社會(huì)科學(xué)網(wǎng)、北京市海淀區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)官媒等媒體相繼轉(zhuǎn)載報(bào)道，登上北京衛(wèi)視節(jié)目進(jìn)行宣傳。進(jìn)一步進(jìn)行學(xué)歷層次的擴(kuò)展，開(kāi)設(shè)了研究生死亡教育精品小班課程，通過(guò)項(xiàng)目制的方式去提升學(xué)生們應(yīng)對(duì)死亡的能力。學(xué)生們通過(guò)該課程完成了生死觀念的轉(zhuǎn)變、照護(hù)理念的夯實(shí)和照護(hù)行動(dòng)的產(chǎn)生等方面的成長(zhǎng)?？傮w來(lái)說(shuō)，“自我關(guān)懷和死亡教育”這門(mén)課程促進(jìn)了同學(xué)們對(duì)死亡話題在思想上的自知和行動(dòng)上的自覺(jué)。

4 討論

4.1 課程的特色與創(chuàng)新之處

本課程突破邊界，創(chuàng)新性地開(kāi)設(shè)生死教育社會(huì)實(shí)踐課，培養(yǎng)全生命周期照護(hù)人才。本課程把被遮蔽的臨終和死亡話題帶回到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，開(kāi)拓創(chuàng)新，以長(zhǎng)期穩(wěn)定的實(shí)踐基地為教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，以體驗(yàn)式行動(dòng)學(xué)習(xí)為主要方法，培養(yǎng)具有生死意識(shí)、人文素養(yǎng)和照護(hù)能力的大醫(yī)者，除疾苦病痛，護(hù)生命尊嚴(yán)。本課程著重于構(gòu)建行走的課堂，扎根實(shí)踐的田野，充分利用實(shí)踐場(chǎng)域中真實(shí)的醫(yī)患對(duì)話和真切的照護(hù)行動(dòng)，將專(zhuān)業(yè)教育、思想教育、生命教育和勞動(dòng)教育在社會(huì)實(shí)踐的大課堂中并軌，把專(zhuān)業(yè)服務(wù)和立德樹(shù)人相融合。

4.2 課程實(shí)施過(guò)程中的挑戰(zhàn)及改進(jìn)方向

本課程在實(shí)際選課階段與學(xué)生的專(zhuān)業(yè)必修課程的授課時(shí)間產(chǎn)生沖突，導(dǎo)致有意愿參加課程的學(xué)生無(wú)法選課，課程團(tuán)隊(duì)擬通過(guò)補(bǔ)充開(kāi)展線上教學(xué)和虛擬仿真課程等方式去滿(mǎn)足更多學(xué)生對(duì)于生死教育的學(xué)習(xí)需求；此外，由于本課程是全校公選課，選課學(xué)生在專(zhuān)業(yè)背景和人生經(jīng)歷等方面存在差異，授課老師在內(nèi)容和話題討論的設(shè)置方面有一定難度，后期會(huì)增加課前選課學(xué)生的背景調(diào)研，通過(guò)有針對(duì)性地分組為學(xué)生進(jìn)行授課，以期達(dá)到更好的授課效果。

5 小結(jié)

綜上所述，“生命關(guān)懷與死亡教育”課程回應(yīng)了國(guó)家積極應(yīng)對(duì)老齡化及提高臨終與死亡質(zhì)量的需求，將被遮蔽的臨終和死亡話題帶回到了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，回答了時(shí)代的命題；創(chuàng)新了理論和實(shí)踐一體的教學(xué)體系，以體驗(yàn)式的行動(dòng)學(xué)習(xí)法，打破課堂的邊界，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生們?cè)谂R終和死亡實(shí)踐基地的田野中，利用實(shí)踐場(chǎng)域中最接近臨終和死亡的真相來(lái)培育具有正確生死觀和照護(hù)能力的未來(lái)醫(yī)者，致力于知行合一；收獲了顯著的教學(xué)效果和社會(huì)效益，學(xué)生們的死亡觀念和照護(hù)行動(dòng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，各界媒體的廣泛宣傳也提高了社會(huì)公眾的生死素養(yǎng)，彰顯了校社協(xié)同。該課程目前仍在進(jìn)一步探索和實(shí)踐，未來(lái)將積極引入中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、知識(shí)圖譜、智慧信息等，開(kāi)發(fā)更具中國(guó)特色和信息化的生死教育課程。