徐靜 徐萌艷

近年來隨著我國計劃生育政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)后妊娠人群比例逐漸攀升。研究表明，剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮對剖宮產(chǎn)率的上升影響最大，該指征導致剖宮產(chǎn)率從67.6%增加到113.9%[1]。剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮妊娠分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)兩種。目前，我國及美國、英國等國家均制定了相應的剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)管理共識及方案[2-3]，在規(guī)范化管理下，剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)整體風險率低于1%，可規(guī)避選擇性再次剖宮產(chǎn)帶來的風險，但一旦出現(xiàn)子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率及圍產(chǎn)兒發(fā)病率等明顯增加。在不同分娩方案均需要承擔風險及概率不確定性的情境下，分娩決策會受到風險感知、分娩態(tài)度、主觀規(guī)范、決策模式等諸多因素的影響[4]。美國婦產(chǎn)科協(xié)會指出，作為第一風險承擔人，孕婦在分娩決策中擁有自主權和決策參與權[5]。有數(shù)據(jù)表明，34.86%的女性傾向于自主決策，44.45%的女性傾向于與專業(yè)人員共同決策[6]。然而，在我國現(xiàn)行醫(yī)療決策中，多為醫(yī)-患-家屬三元決策主體并存，且由于分娩決策的風險特性，主體間往往因立場及決策傾向不同而產(chǎn)生決策差異[7]。在現(xiàn)實決策情境下，當面對決策復雜與風險的客觀現(xiàn)實及決策角色的限制，會使孕婦陷入決策沖突，導致決策延遲，降低對分娩結局的滿意度，影響孕產(chǎn)婦心理健康[8-9]?，F(xiàn)有研究多關注孕婦選擇剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)的原因及影響因素，對于決策參與過程出現(xiàn)的行為沖突分析不足，存在重現(xiàn)象、輕實質(zhì)的傾向。因此，本研究通過質(zhì)性研究的方法深入討論該群體在決策參與中出現(xiàn)的分娩決策沖突體驗，分析行為沖突原因，旨在為制定適宜的決策支持策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年8 月至12 月，采取目的抽樣法，根據(jù)孕婦年齡、職業(yè)、文化程度、上次剖宮產(chǎn)指征、孕周、孕產(chǎn)史等信息采用最大差異化抽樣策略，選擇某三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)檢的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦作為研究對象。納入標準：①有且僅有1 次剖宮產(chǎn)史，孕周≤37 周；②具備剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)條件[3]；③未確定是行剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)還是選擇性再次剖宮產(chǎn)；④自愿參加本研究。排除標準：①有剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)禁忌證者[5]，如既往子宮破裂史、不宜陰道分娩的產(chǎn)科合并癥等；②多胎妊娠。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2021-K9-04）。樣本量以信息飽和為標準，最終納入13 名孕婦，一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

根據(jù)研究目的查閱相關文獻，初步擬訂訪談提綱。選擇4 例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦進行預訪談，根據(jù)預訪談結果及專家意見再次修訂，確定正式訪談提綱：①您是從哪些途徑知道陰道試產(chǎn)的，對陰道試產(chǎn)了解多少？②分娩方式選擇中，您感受最深的是什么？③在選擇分娩方式過程中，遇到了哪些讓您覺得困惑的問題？這些問題對您產(chǎn)生了怎樣的影響？④您希望得到哪些支持與幫助？訪談前簽署知情同意書。訪談中聆聽孕婦訴說，綜合采用訪談技巧鼓勵孕婦表達自己的真實觀點和感受。訪談持續(xù)時間為30～60 min。

1.2.2 資料收集及分析

本研究采用質(zhì)性研究中的描述性質(zhì)性研究方法，資料收集采用半結構式訪談法進行訪談。每次訪談結束24 h 內(nèi)，由研究者將訪談內(nèi)容進行轉(zhuǎn)錄，采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法[10]，資料收集與分析由2 人同步進行。研究者反復閱讀訪談資料，沉浸資料中，以對資料產(chǎn)生整體感；之后標注資料中的概念和重要思想，并進行開放性編碼；然后將相似和相關的編碼歸類，形成類別和亞類別。

1.2.3 質(zhì)量控制方法

負責訪談的研究者經(jīng)過良好的溝通交流培訓，在訪談中獲取孕婦的配合，確保所得資料的可信度，2 名研究者均具有碩士學歷，前期已接受質(zhì)性研究的培訓，掌握訪談所需要的技巧，在訪談中認真傾聽孕婦敘述并適時追問澄清疑問或敘述。

2 結果

2.1 主題1：決策認知受限是行為沖突前因

2.1.1 分娩決策復雜

由于瘢痕子宮妊娠的特殊，可選分娩方案的風險及不確定性，使得分娩決策尤為復雜，且對孕婦的決策能力有著一定考驗。N13：“醫(yī)生說試產(chǎn)失敗的話，最后還是要剖，那不是要受兩次罪，是不是一開始決定直接剖更好？”同時由于孕期狀況的動態(tài)變化及不可預測，增加了分娩決策內(nèi)容的復雜性，進一步加重了孕婦分娩決策的矛盾。N12：“第一胎就是因為血糖沒管好，最后寶寶太大就剖了，這次我比較想順產(chǎn)，所以很聽醫(yī)生話，但上周我測血糖不過關，醫(yī)生讓我下周再來測一下，要是再血糖不好，那更麻煩了，就不太好自己生了。”

2.1.2 信息限制

2.1.2.1 信息有效限制

孕婦不具備醫(yī)學知識儲備，對剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)及選擇性再次剖宮產(chǎn)相關知識存在盲區(qū)[11]，同時信息獲取的權威途徑有限。N4：“我之前沒聽過陰道試產(chǎn)，以為剖了只能再剖，現(xiàn)在也只是聽說，具體我也不了解，想再問問?！盢1：“我不太了解剖宮產(chǎn)之后陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)有什么大的區(qū)別，就一個是自己生，一個是劃一刀，具體哪個好我還真是不清楚。” N9：“我問了醫(yī)生，就簡單給我科普了一下，我看醫(yī)生很忙也不好意思多問?！庇行畔⒉蛔阆拗屏嗽袐D對分娩方案的認知，導致孕婦陷入決策搖擺。N13：“我就簡單知道一點，讓我選我怎么選得出來呢？”

2.1.2.2 信息過載限制

孕婦獲取信息過多，或超出其理解和處理能力負荷時，對決策造成不同程度的影響[12]。N7：“就跟高中學語文一樣，醫(yī)生講了一大堆，說句實話，聽倒是聽完了，就是稀里糊涂的。”N2：“醫(yī)生講得很詳細的，兩個選擇給我都羅列了一大堆，這個有什么風險，那個怎么不確定，但我感覺我知道得越多越難選?！倍鴶?shù)字化時代下，信息獲取途徑較為復雜，當存在誤導性信息在內(nèi)的過量信息傳播時，會進一步加重孕婦的決策困擾。N6：“網(wǎng)上信息太雜了，我看那百度里說什么的都有，我也不知道對不對?！?/p>

2.1.2.3 信息普適性與個體化管理需求限制

剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮妊娠孕婦所獲取的孕期管理信息較為普適，與其個體化管理需求之間存在較大差距。N7：“醫(yī)生跟我講先控制，但我孕期體重已經(jīng)控制很好了?！蓖瑫r孕婦需求隨著所處妊娠階段不同而發(fā)生改變。N12：“孕中期的時候，我咨詢醫(yī)生怎么控制體重才能保證寶寶長得好，到了孕晚期我又想知道我什么時候可以生，一直不發(fā)動怎么辦，可不可以用無痛？我什么都不清楚，怎么能做出好的選擇?！碑斝畔⑽礉M足個性化管理需求時，致使孕婦產(chǎn)生決策沖突。N4：“醫(yī)生講的話都很籠統(tǒng)，說要控制體重和BMI，那我控制多少好？具體怎么做？有沒有其他需要注意的？每個人情況不一定一樣的，希望醫(yī)生可以幫我細致分析下?！?/p>

2.2 主題2：知情決策不足是行為過程沖突誘因

知情決策與知情同意非同一層面問題，知情決策是指在知情同意這一倫理原則的前提下，對備選方案進行比較并擇優(yōu)的過程，適用于復雜決策[13]。行為決策過程中知情決策扮演著重要角色，其基本要素主要包括價值觀探討、決策角色探討、決策選擇傾向探討等。

2.2.1 價值觀沖突

2.2.1.1 價值觀不明確

面對分娩決策，價值觀不明確是導致決策沖突的一個關鍵因素[14]，主要表現(xiàn)為孕婦不明確效益或者風險、負擔的優(yōu)先次序，或不清楚哪種風險或潛在獲益對自身影響最大。N3：“我是自己生過的，我一方面覺得順產(chǎn)恢復很快，一方面也擔心順產(chǎn)的風險，我也不知道哪個對我來說算是最好的選擇?！盢10：“我怕自己生，但再剖之后，我要恢復好久，家里還有一個小學的孩子，老公產(chǎn)假短，也沒有多余的錢去請月嫂，我一個人顧不過來的。”

2.2.1.2 價值觀與經(jīng)驗沖突

分娩決策不僅受到孕婦價值觀的支配，過往分娩體驗也會對其決策行為產(chǎn)生影響，當兩者出現(xiàn)沖突時，可導致孕婦陷入決策抉擇的兩難境地。N11：“我知道順產(chǎn)對寶寶來說更好一點，我也想自己生，但上次本來是順產(chǎn)，結果因為寶寶缺氧，又轉(zhuǎn)去剖，受了兩回罪，我害怕又跟上次一樣。”

2.2.2 多元決策主體沖突

2.2.2.1 家庭決策趨向與偏好沖突

在我國的社會秩序及倫理背景下，家庭在分娩決策中有著重要權力。當面對剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)成功的不確定性及不良結局的危害性時，會出現(xiàn)家庭成員對分娩方式持不同意見的現(xiàn)象。N3：“一開始我還是想自己生的，后來家里人覺得萬一自己生不行，再對寶寶不好，得不償失，所以我們現(xiàn)在也猶豫。”N8：“我是堅持陰道分娩的，覺得產(chǎn)后恢復快，而且我還要帶一個大寶，但是婆婆不愿意，怕會傷害到寶寶，說得現(xiàn)在我老公也有點猶豫了。”

2.2.2.2 專業(yè)決策趨向與偏好沖突

就診過程中，部分醫(yī)務人員出于對醫(yī)療風險及糾紛的規(guī)避往往直接給出建議，或過多強調(diào)剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)的風險[15]。N9：“上個醫(yī)院，醫(yī)生聽我是剖過的，直接否定我的想法，說這胎也剖吧?！倍S著患者醫(yī)療自主意識的提升，孕婦希望醫(yī)護人員在提供建議時考慮其意愿及偏好。N8：“我自己是有想法的，所以懷孕前就咨詢了很多，整個懷孕周期都很注意，但是每次產(chǎn)檢，醫(yī)生看到我都會搖頭，反復強調(diào)讓我重新考慮。”此外，不同診療者會基于自身偏好及經(jīng)驗給出決策建議，可能出現(xiàn)分娩建議沖突的現(xiàn)象。N1：“我自己也不太懂的，之前老家醫(yī)院的醫(yī)生不建議我自己生，可這里的醫(yī)生說我各方面條件還可以，想試試也可以，我也不知道怎么選?！?/p>

2.3 主題3：決策沖突行為及體驗

2.3.1 決策行為表現(xiàn)

決策延遲是決策行為的主要表現(xiàn)，孕婦在分娩選擇之間搖擺不定，出現(xiàn)不斷更改選擇的現(xiàn)象，導致決策延遲。N5：“一開始我想好自己生的，但是到了孕晚期我又怕自己不行，又去跟醫(yī)生商量剖吧，商量完回家我就又后悔了，就這樣來來回回的。”N10：“懷上二胎，我就開始想了，每次產(chǎn)檢我也問，但是拖到現(xiàn)在馬上都要生了，我還是沒決定好?！?/p>

2.3.2 決策情感體驗

2.3.2.1 風險感知所致的負性情緒困擾

決策沖突是一種復雜的認知情緒行為，涉及認知與情緒的相互作用[16]。因分娩決策的復雜及不確定性，可導致負面情緒伴隨整個決策行為進程。多數(shù)孕婦在決策時，會放大分娩方式的風險。N2：“醫(yī)生跟我講過順產(chǎn)的，可能會子宮破掉，我當時就覺得很害怕?！贝送鈱Ψ置溥^程的未知也會致使孕婦出現(xiàn)恐懼感。N5：“我年紀蠻大了，擔心剖宮產(chǎn)恢復不好，但我又沒自己生過，怕自己順不了，是有點怕的。”具有恐懼情緒的孕婦對于分娩方式的選擇充滿了矛盾。N7：“我剖過所以知道它的痛苦，所以很想自己生，但是自己生的風險醫(yī)生也給我說明了，我又想要不然還是剖？”

2.3.2.2 壓力感知所致的孤獨無助

決策過程中，決策壓力的自我感知會使孕婦出現(xiàn)無助不安。N3：“我剖過，覺得太痛苦了，但是我更害怕順產(chǎn)對寶寶不好，如果因為我出了問題，我想都不敢想?！碑斣袐D不被他人理解、支持，缺乏有效溝通時，會產(chǎn)生孤獨感。N1：“身邊人都說有什么可糾結的呢，想自己生就自己生，想剖就剖好了?！碑敿彝ゼ皩I(yè)支持缺乏甚至持反向意見時，外界壓力感知會增強孕婦的孤獨感。N8：“家里人不理解我的想法，我的顧慮對他們來說仿佛都是多余的?！盢11：“我跟醫(yī)生說過我的想法，醫(yī)生講得很規(guī)范，但是真的感覺是冰冷冷的知情告知一樣，我還是自己一個人在決定?！?/p>

3 討論

3.1 增強決策認知是緩解分娩決策沖突的前提

本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠分娩決策的復雜及信息限制與該人群決策沖突的發(fā)生密不可分。瘢痕子宮妊娠分娩決策并非簡單的選擇剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)或選擇性再次剖宮產(chǎn)，其受到剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)風險、決策認知等多重因素影響[17]。而決策認知中，除了受決策本身的復雜影響之外，本研究中，受訪者表示當獲取有效信息不足及信息過載時也會陷入決策困惑。信息特征是影響特殊決策情境中行為反應的關鍵因素，充當著認知行為與決策沖突間的中介[4]?；颊咴诿鎸Φ唾|(zhì)量、難以理解或有歧義等模糊信息時，信息模糊程度會正向增加其認知負荷，影響決策判斷[18]。因此，精準識別剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)影響因素，醫(yī)護人員可借助預測模型開展個體剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)風險預測[19]，使瘢痕子宮妊娠孕婦對分娩選擇風險有著更為直觀的參考；拓寬權威信息獲取途徑，可利用數(shù)字化決策輔助工具簡化信息要素[20]，根據(jù)孕婦偏好、理解能力及特定健康問題選擇不同呈現(xiàn)形式（如視頻、音頻或圖片等）的定制信息，優(yōu)化信息支持。此外，本研究中，受訪者表示個體管理需求與獲取的信息之間存在差異，限制了決策。究其原因，當需求與疾病管理信息相匹配時會正向增加患者決策認知及能力，促進決策參與，賦權于患者從而減少決策沖突[21]。因此，滿足孕婦個體管理需求，疤痕子宮妊娠期管理需要高危妊娠、助產(chǎn)等多學科協(xié)助，共同制定孕周階梯式管理手冊，建立問題評估清單，利用高危妊娠管理平臺形成專案管理，根據(jù)具體孕期評估情況給予指導，增強孕婦決策認知及管理能力，理智參與決策過程。

3.2 踐行知情決策是減少分娩決策沖突的關鍵

瘢痕子宮妊娠分娩決策因其妊娠的特殊屬性，屬于價值觀敏感決策，傳統(tǒng)決策模式已不能滿足[22]。分娩決策中，價值觀既包括對妊娠健康及分娩方式選擇的觀點、信念、期望和目標，也包括權衡不同分娩方案伴隨的潛在獲益、風險及負擔。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦的價值觀明確程度與決策沖突呈負相關。研究表明，價值觀是指引個體選擇的決策基礎，在決策過程中受到風險感知能力、情境、人際關系等多維度的影響[14]。護士作為孕婦最為密切的接觸者，應了解孕婦對不同分娩方案的想法，將各方案的風險及獲益進行排列，選擇適宜的風險溝通形式，幫助孕婦澄清決策價值觀。同時，部分受訪者表達出對剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)的積極態(tài)度，但受不良分娩經(jīng)歷影響，使其陷入決策困境，這與以往研究相似[23]。針對此人群，護士應幫助其梳理分娩事件發(fā)生本質(zhì)，克服分娩創(chuàng)傷帶來的困擾。此外，醫(yī)療決策中，專業(yè)人員、患者、家庭都可成為決策主體，訪談發(fā)現(xiàn)，當決策主體間的選擇趨向不一致時也會導致受訪者陷入決策困境。究其根本，決策主體間的趨向差異是由認知、價值取向與義務不同所造成，加之決策主體間的權益位階在臨床實踐中并不明確。研究中，大多數(shù)受訪者均表達了對充分知情與選擇權的期望，希望參與決策。因此，應踐行知情決策，厘清醫(yī)-患-家屬三方在分娩決策中的權利邊界，互相尊重與合作[24]。護士作為醫(yī)患間的溝通紐帶、決策的參與者和踐行者，理應在分娩決策中擔任決策輔導的角色，澄清家庭成員間的決策趨向差異原因，正視家庭實體在決策中的重要性[25]。同時，發(fā)掘孕婦需求及偏好傳遞給醫(yī)生，幫助醫(yī)生全面評估，在制定診療建議時尊重孕婦意愿及決策參與權，促進決策合作。

3.3 構建多元支持系統(tǒng)，提高決策信念

分娩決策因第三方——胎兒的存在，使得決策情境較為特殊。訪談中，由于對決策風險的認知、分娩過程未知的擔憂及決策壓力感知，導致受訪者產(chǎn)生一系列的負性心理，決策信念不足，從而出現(xiàn)決策延遲的現(xiàn)象。決策過程中，風險客觀感知是信念形成的前提，護士應通過有針對性的教育干預，如利用圖、表將方案風險分析及對比可視化，便于孕婦理解剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)風險。還可通過分娩模擬體驗及助產(chǎn)門診幫助孕婦了解分娩過程及注意事項，改善孕婦負性情緒。同時，多數(shù)受訪者表示決策壓力較大。可能原因如下，首先，相較正常妊娠孕婦，高危妊娠群體往往更重視生育健康，對胎兒健康過分擔憂，易產(chǎn)生較高的心理壓力；其次，在決策中，孕婦的角色顧慮及價值取向更多元化，當分娩事件導致自身取向與外界環(huán)境出現(xiàn)矛盾時，孕婦對外部壓力感知更為敏感[4，15]。因此，醫(yī)護人員應重視孕婦心理健康，提供情感支持，切實解決孕婦的實際訴求。有效利用家庭、同伴等外部資源，強調(diào)理解孕婦顧慮及需求的重要性，避免家庭成員的過度干預對孕婦造成壓力。此外，本研究中，多數(shù)受訪者出現(xiàn)決策延遲。究其原因，首先，壓力和不良情緒是影響個體決策行為的負性因素[16]，可降低孕婦的決策能力，使其難以保持客觀、正確的態(tài)度權衡分娩方案。其次，決策信念不足，加之支持系統(tǒng)薄弱，導致孕婦易出現(xiàn)自我認知偏差，消極應對的情況[26]。因此，醫(yī)護人員應早期開展心理篩查與管理，采取預防性干預措施，幫助孕婦緩解決策壓力，充分發(fā)揮支持系統(tǒng)心理保健作用，促進其形成積極決策信念，以增強決策效能積極應對分娩決策。

4 小結

本研究深入了解瘢痕子宮妊娠群體在面對分娩方案決策時的行為沖突體驗，識別造成決策沖突的行為因素及其作用路徑。提示醫(yī)護人員應完善分娩方案相關教育信息及途徑，推動本土化醫(yī)療決策工具的開發(fā)，優(yōu)化決策支持，結合決策情境，鼓勵并引導符合剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)孕婦參與決策，尊重其決策參與權。在未來研究中可結合量性研究，進一步分析該人群決策阻滯因素及需求，以制訂針對性的決策支持方案，指導瘢痕子宮妊娠群體選擇合適的分娩方式。