駱 嫚，王 楠，林 瑩，戴 敏

湖北省婦幼保健院，湖北 430070

隨著生育政策調(diào)整，育齡婦女分娩數(shù)量逐年上升，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦占比增加[1]?！秶裔t(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》[2]顯示，陰道分娩并發(fā)癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”是國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一[4-5]。因此，探索科學(xué)、高效、易推廣的陰道分娩管理模式，對(duì)提升陰道分娩醫(yī)療質(zhì)量、保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重要的意義。循環(huán)式PDCA（plan-do-check-action）是通過發(fā)現(xiàn)問題來制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、檢查實(shí)施的質(zhì)量改進(jìn)工具[6-7]。該模式得到業(yè)界廣泛認(rèn)可，但循環(huán)式PDCA 模式應(yīng)用在陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)管理的研究較少。因此，本研究采用循環(huán)式PDCA質(zhì)量改進(jìn)工具，構(gòu)建基于循環(huán)式PDCA 的陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)管理模式，在陰道分娩產(chǎn)婦管理中應(yīng)用，并評(píng)價(jià)該模式改善經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年6 月—2022 年6 月在我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中2021 年6 月—12 月經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組，2022 年1 月—6 月在經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在陰道分娩指征，無陰道分娩禁忌證，且擬行經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦；分娩方式包含陰道自然分娩和產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)分娩；入院期間頭位待產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療性引產(chǎn)/自然流產(chǎn)；恥骨聯(lián)合過低，有會(huì)陰水腫或妊娠合并癥；產(chǎn)程中產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)異常情況和胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)不成功而緊急情況下轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦；擇期選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)；在外院分娩的產(chǎn)婦。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)組

研究團(tuán)隊(duì)通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢、專題小組討論等方法，構(gòu)建產(chǎn)婦陰道分娩護(hù)理管理的循環(huán)式PDCA風(fēng)險(xiǎn)管理模式，并完成護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)和培訓(xùn)：對(duì)干預(yù)組產(chǎn)婦在入院常規(guī)圍生期護(hù)理基礎(chǔ)上，開展循環(huán)式PDCA質(zhì)量改進(jìn)管理。

1.2.1.1 計(jì)劃階段

根據(jù)我院日常診療工作安排和計(jì)劃，組織并成立PDCA 質(zhì)量改進(jìn)小組，小組成員包括產(chǎn)科護(hù)士長、產(chǎn)房護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、高年資助產(chǎn)責(zé)任組長、助產(chǎn)士等。組織小組成員收集有關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)分析我院分娩現(xiàn)狀。2021年6月—12月，我院陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰切開率為15.2%，隨后開展頭腦風(fēng)暴，找出現(xiàn)存的不足之處及其解決的方法[8-13]，回顧性分析統(tǒng)計(jì)陰道分娩中會(huì)陰切開的例數(shù)、病例資料及會(huì)陰切開的原因，綜合分析會(huì)陰切開率高的發(fā)生原因，以繪制魚骨圖的形式進(jìn)行原因呈現(xiàn)。見圖1。

圖1 陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰切開率高的原因分析魚骨圖

1.2.1.2 執(zhí)行階段

通過前期小組討論頭腦風(fēng)暴的結(jié)果，總結(jié)低年資助產(chǎn)士會(huì)陰保護(hù)技術(shù)不熟練、低年資助產(chǎn)士會(huì)陰不規(guī)則裂傷的縫合技術(shù)不熟練、科室會(huì)陰切開評(píng)估體系不統(tǒng)一為導(dǎo)致會(huì)陰切開率高的主要原因。PDCA 質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)上述原因進(jìn)行真因檢驗(yàn)，調(diào)查顯示低年資助產(chǎn)士因會(huì)陰保護(hù)手法不熟練而導(dǎo)致會(huì)陰切開的發(fā)生率為31.19%，低年資助產(chǎn)士因會(huì)陰不規(guī)則裂傷的縫合技術(shù)不熟練而導(dǎo)致會(huì)陰切開的發(fā)生率為61.54%。以“降低會(huì)陰切開率，預(yù)防會(huì)陰撕裂”為科室質(zhì)量控制改善重點(diǎn)，成立由高年資助產(chǎn)責(zé)任組長為主要負(fù)責(zé)人的預(yù)防會(huì)陰損傷監(jiān)管小組，采取相對(duì)應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施：1）將產(chǎn)科產(chǎn)房28 名低年資助產(chǎn)士納入預(yù)防會(huì)陰損傷監(jiān)管小組，低年資助產(chǎn)士入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35 歲；工齡≤5年，其中產(chǎn)科產(chǎn)房工作經(jīng)歷≤3 年。排除尚處于試用期或未取得執(zhí)業(yè)資格證以及母嬰保健技術(shù)考核合格證書的新入職助產(chǎn)士。2）組織低年資助產(chǎn)士進(jìn)行會(huì)陰適度保護(hù)策略培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括提供臨床自然分娩接產(chǎn)及會(huì)陰保護(hù)的指導(dǎo)意見，將會(huì)陰常規(guī)保護(hù)技術(shù)和適度保護(hù)技術(shù)分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，豐富低年資助產(chǎn)士相關(guān)知識(shí)理論體系，使其熟悉產(chǎn)婦陰道分娩相關(guān)危險(xiǎn)因素，個(gè)體化應(yīng)用適度會(huì)陰保護(hù)策略。3）組織低年資助產(chǎn)士進(jìn)行規(guī)范化會(huì)陰裂傷縫合技術(shù)理論培訓(xùn)和操作技能培訓(xùn)：制定具體培訓(xùn)計(jì)劃，每周由2 名高年資助產(chǎn)責(zé)任組長進(jìn)行講課，課程結(jié)束后根據(jù)培訓(xùn)大綱組織理論考核，同時(shí)在牛舌上進(jìn)行縫合技術(shù)模擬培訓(xùn)，舉辦會(huì)陰裂傷縫合比賽，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估考核。4）制定循證接產(chǎn)實(shí)踐方案及相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立并試行同質(zhì)化會(huì)陰切開評(píng)估體系，建立組長督導(dǎo)機(jī)制，并組織進(jìn)行會(huì)陰切開評(píng)估體系理論考核。

1.2.1.3 檢查階段

產(chǎn)房由護(hù)士長及高年資助產(chǎn)責(zé)任組長負(fù)責(zé)檢查上述計(jì)劃措施的落實(shí)情況。每日安排助產(chǎn)責(zé)任組長一對(duì)一帶教低年資助產(chǎn)士，每日完成頭位順產(chǎn)接生3～5例，在3 個(gè)月內(nèi)完成100 例適度會(huì)陰保護(hù)的經(jīng)陰道分娩接生。助產(chǎn)組長一對(duì)一技術(shù)跟蹤進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)手法考核、會(huì)陰不規(guī)則裂傷縫合技術(shù)考核和強(qiáng)化會(huì)陰限制性切開理念并組織會(huì)陰裂傷縫合技術(shù)等操作考核。低年資助產(chǎn)士須記錄各班遇到的案例并在結(jié)束時(shí)與帶教老師一起進(jìn)行反思，責(zé)任組長及時(shí)反饋會(huì)陰保護(hù)中存在的問題。產(chǎn)房護(hù)士長定期組織多對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)會(huì)陰保護(hù)操作考核和理論閉卷考核，不定期隨機(jī)抽查助產(chǎn)士接產(chǎn)操作和會(huì)陰保護(hù)效果。

1.2.1.4 行動(dòng)階段

通過定期普查、不定期隨機(jī)抽查方式檢查質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施效果，獲取雙向反饋信息。每天、每周、每月均組織反饋與評(píng)價(jià)總結(jié)。將成功的改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化鞏固。對(duì)于已解決的問題，則繼續(xù)執(zhí)行加以鞏固。對(duì)于未解決遺留的問題或新出現(xiàn)的問題，則作為新的質(zhì)量改進(jìn)主題轉(zhuǎn)移至下一個(gè)PDCA循環(huán)周期去解決，以達(dá)到質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)路徑見圖2。

圖2 PDCA 質(zhì)量改進(jìn)管理路徑

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組入院后進(jìn)行常規(guī)圍生期護(hù)理。1）?？圃u(píng)估：五色分級(jí)標(biāo)識(shí)管理、“一對(duì)一”導(dǎo)樂陪產(chǎn)等。2）?？撇僮鳎禾バ谋O(jiān)護(hù)、陰道內(nèi)診檢查等。3）健康指導(dǎo)：密切監(jiān)測(cè)宮縮情況并提供分娩支持、母乳喂養(yǎng)早吸吮指導(dǎo)、新生兒護(hù)理等。4）分娩核查：國家衛(wèi)生健康委在2020年發(fā)布并推進(jìn)產(chǎn)房分娩安全核查表的實(shí)施應(yīng)用[14]。安全分娩核查表是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定的分娩關(guān)鍵操作的清單式風(fēng)險(xiǎn)管理工具（有序清單列表）[15-16]。應(yīng)用產(chǎn)房分娩安全核查清單進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估[14]，在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后、進(jìn)入產(chǎn)房準(zhǔn)備分娩接產(chǎn)前以及分娩后由臨床醫(yī)生進(jìn)行病史核查與記錄，以及助產(chǎn)士對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行再次安全核查。5）個(gè)體化產(chǎn)程入量管理：待產(chǎn)期間指導(dǎo)和鼓勵(lì)產(chǎn)婦在規(guī)律宮縮前可根據(jù)自己的意愿進(jìn)食，入量以微飽腹感為宜。持續(xù)循環(huán)評(píng)估宮口大小情況、宮縮強(qiáng)度及產(chǎn)程進(jìn)展，結(jié)合血壓、心率、尿量、血清鈉離子、N 末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平等指標(biāo)，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)食策略、輸液時(shí)機(jī)和控制靜脈補(bǔ)液量及速度，以維持正常的能量補(bǔ)充需求及組織新陳代謝，避免因水分和熱量攝入過多引發(fā)產(chǎn)后出血等的發(fā)生。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1）統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、是否人工剝離胎盤、會(huì)陰完整情況和新生兒窒息情況；2）助產(chǎn)士考核：PDCA 質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)參加干預(yù)組和對(duì)照組分娩的低年資助產(chǎn)士進(jìn)行理論考試和操作考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，服從正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，根據(jù)理論頻數(shù)和總樣本量情況選擇相對(duì)應(yīng)的χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦基本資料比較

干預(yù)組入組產(chǎn)婦3 681 例，年齡（29.95±3.51）歲；對(duì)照組入組產(chǎn)婦5 247 例，年齡（29.86±3.49）歲，兩組產(chǎn)婦年齡、是否為初產(chǎn)婦比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

干預(yù)組經(jīng)過循環(huán)式PDCA 模式管理，第一產(chǎn)程時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）；而分娩過程中會(huì)陰情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組在分娩方式和是否人工剝離胎盤方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較(見表3)

表3 兩組新生兒結(jié)局比較 單位：例（%）

2.4 兩組助產(chǎn)士培訓(xùn)成績比較（見表4）

表4 兩組助產(chǎn)士培訓(xùn)成績比較 單位：人（%）

2.5 兩組助產(chǎn)士會(huì)陰裂傷縫合技術(shù)比較（見表5）

表5 兩組助產(chǎn)士會(huì)陰裂傷縫合技術(shù)比較 單位：人（%）

3 討論

陰道分娩是一種最常見的分娩方式，在陰道分娩過程中，高效的護(hù)理和高水平的助產(chǎn)起著關(guān)鍵的作用。近年來，國內(nèi)外在陰道分娩中開展多種護(hù)理管理模式，如多重護(hù)理模式、同感心護(hù)理模式、系統(tǒng)性護(hù)理模式、家庭協(xié)同護(hù)理模式和循環(huán)式PDCA 管理模式等。其中，PDCA 管理模式得到廣泛應(yīng)用，但在陰道分娩護(hù)理管理的使用報(bào)道不多。循環(huán)式PDCA 管理是基于信息反饋原理提出的質(zhì)量管理循環(huán)模式，是按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)量管理的方法體系[6]。研究顯示，產(chǎn)科作為風(fēng)險(xiǎn)性高、專業(yè)性強(qiáng)的科室，通過應(yīng)用循環(huán)式PDCA 管理模式，有針對(duì)性地護(hù)理、分析并整改質(zhì)量問題，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)處理意識(shí)，對(duì)提高助產(chǎn)質(zhì)量和促進(jìn)安全分娩具有積極的意義[17]。

本研究構(gòu)建基于循環(huán)式PDCA 的陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)管理模式，并在陰道分娩產(chǎn)婦管理中應(yīng)用，結(jié)果顯示，干預(yù)組的會(huì)陰切開率和Ⅱ°裂傷率低于對(duì)照組。提示通過循環(huán)式PDCA 風(fēng)險(xiǎn)管理模式能有效降低產(chǎn)婦會(huì)陰切開率，與Luo 等[18-19]開展PDCA 循環(huán)以實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到經(jīng)陰道分娩時(shí)降低會(huì)陰切開率，與夏小利等[20]應(yīng)用FOCUS-PDCA 程序在初產(chǎn)婦自然分娩會(huì)陰保護(hù)研究結(jié)果一致。這可能是循環(huán)式PDCA風(fēng)險(xiǎn)管理模式對(duì)制定并規(guī)范會(huì)陰切開評(píng)估體系，使低年資助產(chǎn)士更好把握會(huì)陰切開的時(shí)機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行考核會(huì)陰裂傷縫合技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，也提高了助產(chǎn)士的操作技能。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間均略長于對(duì)照組。分析原因可能與通過規(guī)范化培訓(xùn)，助產(chǎn)士的理論知識(shí)和操作技能加強(qiáng)，低年資助產(chǎn)士采取預(yù)防性會(huì)陰撕裂的保護(hù)措施，從而減少因會(huì)陰撕裂傷縫合困難而選擇主動(dòng)會(huì)陰切開事件發(fā)生，降低了會(huì)陰切開率，進(jìn)而在一定程度上適當(dāng)延長產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間有關(guān)。通過開展適度會(huì)陰保護(hù)技術(shù)培訓(xùn)，指導(dǎo)低年資助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中控制胎頭娩出的速度，使會(huì)陰得到充分?jǐn)U張，從而減少會(huì)陰撕裂及會(huì)陰切開的發(fā)生，這也與李娟等[22]的研究結(jié)論一致。循證實(shí)踐指南也指出，對(duì)于狀態(tài)良好的產(chǎn)婦在沒有強(qiáng)迫用力意愿時(shí)，助產(chǎn)士可鼓勵(lì)產(chǎn)婦延遲用力[21]。本研究中，開展循環(huán)式PDCA 風(fēng)險(xiǎn)管理模式，會(huì)陰切開率明顯下降且在一定程度上適當(dāng)延長第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間，且產(chǎn)程時(shí)間延長均在正常值范圍內(nèi)[23]，也并未增加新生兒窒息的發(fā)生率。

同時(shí)，本研究評(píng)價(jià)了參與項(xiàng)目的助產(chǎn)士的助產(chǎn)理論和操作水平。結(jié)果顯示，干預(yù)組低年資助產(chǎn)士理論和操作成績合格率均高于對(duì)照組，在會(huì)陰裂傷縫合技術(shù)和會(huì)陰切開評(píng)估時(shí)機(jī)和判斷選擇上也優(yōu)于對(duì)照組。這與Jin 等[6]運(yùn)用PDCA 模式開展助產(chǎn)士教育培訓(xùn)效果相一致。提示循環(huán)式PDCA 風(fēng)險(xiǎn)管理模式對(duì)于助產(chǎn)士教學(xué)管理起到了顯著的改善效果，能提高助產(chǎn)士的理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作技能，并提高了助產(chǎn)質(zhì)量[24]，進(jìn)而有效保障了母嬰安全。因此，循環(huán)式PDCA風(fēng)險(xiǎn)管理模式不僅在產(chǎn)婦分娩結(jié)局上可以降低產(chǎn)婦會(huì)陰切開率，對(duì)于低年資助產(chǎn)士的規(guī)范化培訓(xùn)與管理也起到良好的作用[25-26]。